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L’accès aux soins des plus démunis en 2003

Dossier de presse

Contacts presse Laure Weisgerber Annabelle Quenet Tél : 01 44 92 14 31/32

La Mission France de Médecins du Monde 17 octobre 2003

Photo : Lionel Langlade

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Témoignage de notre centre d’accueil, de soins et d’orientation de Gennevilliers « Cette femme de 35 ans, qui vit en France depuis 1989 et parle très bien le français, n’a ni papiers, ni couverture maladie, ni logement. Enceinte de 7 mois, elle consulte à l’hôpital en mai. Elle y retourne deux fois pour des consultations prénatales. Elle y accouche le 6 juillet, amenée par les pompiers car elle a commencé à accoucher dans la rue. L’hôpital la fait sortir le 9 alors qu’elle dit avoir mal au ventre. On lui répond « Madame, vous n’avez pas de Sécurité sociale, on ne peut pas vous garder. » Quatre mois après, elle vient chez MDM car son enfant est malade. Le centre prend alors contact avec l’hôpital pour se renseigner. On retrouve effectivement des traces de son passage mais aucune concernant le suivi social ou l’accès aux droits. L’hôpital a pourtant une Permanence d’Accès aux Soins de Santé (PASS) et une assistante sociale, mais rien ne lui avait été proposé. On ne lui avait pas dit non plus qu’il existait des centres de PMI. »

SOMMAIRE
INTRODUCTION .................................................................................................................... 2 I. QUI SONT NOS PATIENTS ?............................................................................................. 4 A) QUELQUES DONNÉES SOCIO-DÉMOGRAPHIQUES ...........................................................................................4 B) UNE POPULATION MARQUEE PAR LA PRECARITE .............................................................................................5 C) DE QUOI SOUFFRENT NOS PATIENTS ? .............................................................................................................7 II. LES OBSTACLES A L’ACCÈS AUX SOINS .................................................................. 11 A) DROITS POTENTIELS ET EFFECTIFS ................................................................................................................... 11 B) QUELS SONT LES OBSTACLES À L’ACCÈS AUX SOINS ? ................................................................................. 12 C) L’ESPRIT DE LA LOI CMU – AME EN DANGER ............................................................................................. 13 III. CE QUE NOUS DEMANDONS ...................................................................................... 17 A) L’ACCÈS AUX SOINS POUR TOUS .................................................................................................................... 17 B) APPEL À LA VIGILANCE ET À LA DÉFENSE DU PRINCIPE DE SOLIDARITÉ ..................................................... 18 MEDECINS DU MONDE EN FRANCE................................................................................ 19 L’OBSERVATOIRE DE L'ACCÈS AUX SOINS DE MÉDECINS DU MONDE............................................................. 19 L’ACTION DE LA MISSION FRANCE ....................................................................................................................... 19 A - Les centres d’accueil, de soins et d’orientation.....................................................................................................19 B - Les missions mobiles vers des publics ciblés..........................................................................................................20 C - Les missions Réduction des Risques.........................................................................................................................20

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ON NE DOIT PAS FAIRE D’ECONOMIES AU DETRIMENT DE LA SANTE DES PLUS PAUVRES
La mise en place de la Couverture Maladie Universelle (CMU), en 2000, a été largement soutenue tant la légitimité d’un accès aux soins gratuit pour les plus pauvres semblait être un choix cohérent pour l’ensemble du corps social. De fait la CMU et les dispositifs hospitaliers comme les 1 Permanences d’Accès aux Soins de Santé (PASS) ont permis d’améliorer nettement l’accès aux soins. Néanmoins nous dressons aujourd’hui les constats suivants : ƒ Les gouvernements successifs n’ont plus, depuis fin 2000, fait preuve de détermination politique à faire appliquer les dispositifs, à les améliorer, les étendre, les rendre plus efficaces et à en informer les bénéficiaires ainsi que les professionnels de santé. Depuis un an et demi, seules deux timides mesures ont porté sur l’amélioration de l’accès aux soins : une simplification de l’Aide Médicale Etat (AME) garantissant en principe des soins aussi bien dans le secteur public que privé ; et pour les seuls DOM, un relèvement du seuil de la CMU qui permet d’inclure les bénéficiaires de l’allocation adulte handicapé et du minimum vieillesse. Parallèlement, dans le projet de loi de finances 2004 de la Sécurité sociale, diverses mesures économiques envisagées ont des conséquences très pénalisantes pour les plus pauvres : ticket modérateur pour les bénéficiaires de l’AME (donc fin de la gratuité des soins, restriction des soins pris en charge), hausse du forfait hospitalier, fin de la prise en charge à 100 % des prestations médicales suite à l’hospitalisation (rééducation, convalescence). L’objectif annoncé est de réduire les dépenses du volet maladie de la Sécurité sociale, sans protéger les plus précaires. Aujourd’hui près de 20% de la population, soit près de 12 millions de personnes, vivent en France sous le seuil de pauvreté (748 euros par mois). Parmi eux, 4,6 millions de personnes (près de 8% de 2 la population) ont accès à la CMU et plus de 153 000 personnes (0.3% de la population) bénéficient de l’AME. L’instauration d’un ticket modérateur pour les bénéficiaires de l’AME met fin à la gratuité des soins. Cela signifie pour ceux qui ont peu d’argent une restriction immédiate de l’accès aux soins. Quant à l’augmentation du forfait hospitalier, elle pénalise plus de 7 millions de pauvres : ceux dont les ressources dépassent de quelques euros seulement le seuil d’attribution de la CMU et qui ne
Mises en place dans le cadre de la Loi de Lutte contre les Exclusions (juillet 1998), les PASS sont des dispositifs hospitaliers visant à faciliter l’accès des personnes démunies à l’ensemble du plateau technique de l’hôpital (y compris les consultations de médecine générale) et aux médicaments délivrés par la pharmacie de l’hôpital. Elles ont également pour fonction d’accompagner les personnes en difficulté dans les démarches nécessaires au recouvrement de la couverture maladie. 2 Le rapport d’évolution de l’Aide Médicale d’Etat de l’Inspection Générale de l’Action Sociale (IGAS) estime le nombre de bénéficiaires de l’AME entre 153 000 et 176 000 (Rapport 2003-022 de l’IGAS, présenté par B. Guillemot et F. Mercereau, février 2003).
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peuvent pas payer une mutuelle, c’est-à-dire entre autres les bénéficiaires du minimum vieillesse et de l’allocation adulte handicapé. Ils devront donc pour des raisons financières retarder leur hospitalisation ou sortir trop tôt de l’hôpital. Nous les retrouverons plus tard, encore plus malades, hospitalisés plus longuement avec un coût humain et financier encore plus grand. Au moment où une réforme de notre système de protection sociale est en cours, nous serons vigilants afin d’éviter qu’un système fondé sur le principe de solidarité ne dérive vers un système injuste, où les notions de responsabilités individuelles face à sa santé prennent le pas sur les notions de santé publique. Nous n’accepterons aucune remise en cause du principe républicain fondamental : « chacun paye selon ses ressources et reçoit selon ses besoins de santé ».

La Mission France de Médecins du Monde en quelques chiffres repères 22 centres de soins, d’accueil et d’orientation en 2003 Près de 51 000 consultations médicales pour près de 25 000 patients dans les seuls centres en 2002 75 actions mobiles vers des publics spécifiques (par exemple les sans domicile, les prostitué(e)s, les Roms,…) 14 programmes de réduction des risques liés à l’usage de drogues

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I. Qui sont nos patients ?
A) QUELQUES DONNEES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES
ƒ Sexe Les patients des centres de Médecins du Monde sont majoritairement des hommes : 60% pour 40% de femmes. ƒ Age Ils sont jeunes : l’âge moyen est de 33 ans. La classe d’âge la plus représentée se situe entre 20 et 39 ans. Près de 20% des patients ont entre 16 et 24 ans. Un patient sur 10 est mineur dont un nombre important d’enfants très jeunes (0 à 1 an). ƒ Origine géographique 87 % des patients reçus sont étrangers. La zone géographique la plus représentée est le Maghreb, suivi de l’Afrique sub-saharienne et de l’Europe (hors Union Européenne). C’est d’Algérie que viennent le plus grand nombre de nos patients (un quart de la population reçue) ; puis de France et du Maroc. La Roumanie et le Cameroun viennent ensuite. 46 % des étrangers (âgés de 18 ans et plus venant d’un pays hors Union Européenne) déclarent ne pas avoir de titre de séjour. 30% sont demandeurs d’asile. Seuls 3% ont une carte de résident (10 ans) et 3% une carte de séjour temporaire (un an). Témoignage d’une infirmière du centre de soins de Paris : « L’instauration de la CMU a quelque peu bousculé l’activité de la salle de soins. Nous constatons une baisse de la population française et à l’inverse la population étrangère est en nette augmentation. Ce sont des personnes venant de divers pays où la guerre sévit, ou quelquefois pour des raisons personnelles, ou croyant qu’en France les conditions de vie sont meilleures que dans leur pays. Mais toutes ces personnes ont des problèmes de santé physique et souvent psychique, d’où notre rôle de les soigner et de les réconforter. » Nous observons depuis quelques années l’augmentation de la part des étrangers parmi nos patients (70,8% en 1999 vs 86,9% en 2002), et parmi eux les « sans papiers » qui représentent la population la plus vulnérable par rapport à l’accès aux soins. Evolution de la proportion étrangers / français dans nos centres (à la première consultation) 1999 Etrangers 70,8% Français 29,2% 2000 78.3% 21,7% 2001 85,6% 14,4% 2002 86,9% 13,1%

Témoignage de Nice : « Une dame algérienne de 75 ans. Elle est venue en France il y a deux ans pour rendre visite à sa fille, son gendre et ses petits enfants, tous de nationalité française. Au cours de son séjour, elle a un malaise, est hospitalisée trois semaines et un diagnostic de pathologie grave est posé.

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Sa fille lui propose alors de rester en France, craignant qu’elle ne puisse être prise en charge en Algérie. Ses craintes semblent fondées puisque cette dame obtient une autorisation provisoire de séjour pour soins ne pouvant être pris en charge dans son pays d’origine, après avis du médecin inspecteur de la DDASS. Durant plus d’un an, ses autorisations lui sont régulièrement renouvelées pour les mêmes raisons. Elle bénéficie ainsi d’une surveillance médicale et d’un traitement de fond. Après plus d’un an d’absence, elle souhaite revoir son mari, resté en Algérie et y retourne 15 jours, après en avoir informé la Préfecture. C’est au cours de son absence, et alors que son titre de séjour n’est pas encore expiré, qu’elle est convoquée pour le réexamen de son dossier. Le renouvellement de son titre lui est alors refusé en raison de son absence. La dame formule un recours avec à l’appui un certificat médical attestant de l’aggravation possible de sa pathologie et du pronostic fatal en jeu. Le recours est rejeté. Encore une personne qui risque de grossir le rang des sans papiers… »

B) UNE POPULATION MARQUEE PAR LA PRECARITE
ƒ Emploi, ressources 89 % des patients de Médecins du Monde n’ont aucune ressource financière. 3 Seuls 1,7% de nos patients se situent au-delà du seuil de pauvreté, estimé à 748 euros . Seuls 1,4% des patients déclarent avoir un emploi stable. 90% des jeunes ne déclarent aucune ressource. Malgré leur très grande précarité financière, ils n’ont pas accès au RMI, réservé aux plus de 25 ans. Notre équipe de Bordeaux témoigne : X venait de trouver un emploi d’intérimaire depuis moins d’une semaine quand il a été victime d’un accident sur son lieu de travail. Ayant moins de 25 ans, il ne peut percevoir le RMI. Il souhaite faire une formation d’animateur de quartier mais son handicap ne lui permet pas de réaliser cet objectif pour le moment. Cet accident provoque également une grande démotivation et une perte de confiance en lui. A travers un accompagnement social, nous essayons de l’aider à maintenir ses motivations, son autonomie et son suivi médico-social. ƒ Logement 36% des patients déclarent vivre dans un logement précaire (chez des proches, dans un squat, une caravane ou un foyer). 18,5% vivent dans la rue. Considérant que le passage d’un hébergement précaire à une absence de logement, et vice versa, est courant et peut évoluer rapidement, 55% de nos patients vivent dans des conditions très précaires vis à vis du logement. Evolution sur 3 ans de la situation vis à vis du logement 2000 46.9% 16.1% 2001 39.6% 17.6% 2002 36.3% 18.5%

Logement précaire SDF

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Source : Alternatives Economiques, janvier 2003

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On estime qu’il y a en France 86 500 personnes SDF et 3 millions de mal-logés .

Familles à la rue La saturation des dispositifs d’hébergement n’est pas un phénomène nouveau. Pour les demandeurs d’asile par exemple, il n’existe que 15 000 places pour un flot annuel de 60 000 personnes. Aujourd’hui vivent dans les rues des familles avec des enfants en bas âge, des femmes enceintes, des personnes âgées… Nombre de nos missions en France sont confrontées à ces familles : Marseille « Monsieur et Madame B., valise à la main, accompagnés de leur enfant, se sont présentés ce matin au centre Médecins du Monde. Mme B est enceinte de 7 mois et son enfant, âgé de 3 ans, est atteint d’une maladie sévère, l’hémophilie. Ils sont dans le dénuement le plus complet, l’enfant ne mange que des biscuits depuis 3 jours. Le travail engagé par notre équipe n’a abouti, à l’issue de deux heures de démarches, qu’à l’obtention de 3 nuits d’hôtel. Ce cas n’est pas isolé. » Nice « Depuis début 2003, seule une dizaine de familles demandeuses d'asile ont été accueillies sur le département. A toutes les autres, il a été demandé de quitter le département sans qu'aucune solution ne leur soit proposée. Ainsi très récemment un couple arrivant de Tchétchénie a dû continuer son exode de ville en ville avec ses 6 enfants dont l'aîné n'a que 9 ans. » Toulouse « Au cours du premier semestre 2003, des personnes isolées mais aussi des familles ont sollicité les dispositifs d'hébergement institutionnel. 66% d'entre eux ont eu une réponse positive pour 1, 2 ou 3 jours, un mois dans un centre d'hébergement d'urgence, une nuit d'hôtel,… Rien sur la durée. Les autres sont complètement à la rue. » « J-Paul et Maria ont 5 enfants de 4 mois à 6 ans. Originaires d'Europe de l'Est, ils vivaient en Italie dans un bidonville qu'ils ont quitté pour venir en France. Depuis 4 mois, ils vivent à 7 dans un break hors d'usage. Ils ont obtenu un subside du conseil général qui leur a permis de tenir 2 mois sur le plan alimentaire et surtout pour l'hygiène des petits (couches, etc, ...). Ils sont sur les listes d'attente du 115 pour un hébergement d'urgence mais rien ne bouge. » Lyon « Il y a une semaine, Monsieur G. est venu au centre de soins de Médecins du Monde pour demander que ses enfants soient placés, parce qu’il n’a plus les moyens de s’occuper d’eux. Arrivé en France, il y a deux ans, avec sa femme et ses trois enfants après avoir fui la RDC, il est toujours en attente d’une réponse à sa demande d’asile. Depuis 8 mois, la famille G. est ème hébergée dans un hôtel du 3 arrondissement de Lyon. L’allocation d’insertion, versée aux demandeurs d’asile pendant une année maximum s’est arrêtée, et M. et Mme G. sont donc sans ressource. C’est dans cette situation, parce qu’il ne supporte plus d’entendre ses enfants lui reprocher de les laisser sans manger un repas sur deux, que Monsieur G. demande leur placement. » ƒ « Lien social »

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Source : Enquête INSEE Hébergement et distribution de repas chauds, le cas des sans domicile – Janvier 2002 Source : Rapport 2002 sur l’état du mal logement en France – Fondation Abbé Pierre

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Plus de la moitié des patients déclarent vivre seuls. Plus les conditions de logement sont difficiles plus la proportion de gens isolés est élevée. Témoignage d’Alev, étudiante en psychologie, bénévole sur le bus de Lyon « Ce soir-là, comme tous les autres dimanches soir, Julien vient au bus dans une bonne volonté apparente et nous fait part de son manque relationnel et affectif. Il dit se sentir très seul et nous fait comprendre que nous sommes les seuls à l’écouter, à lui porter de l’attention. Il dit que cela le touche énormément. Nous décidons donc de discuter plus en profondeur avec ce jeune homme de sa situation. Il revient la semaine d’après à la même heure et au même endroit et nous expose davantage son problème. Nous lui faisons comprendre que les échanges qu’il vit à l’intérieur du bus, lui sont aussi accessibles à l’extérieur. Il repart, plus confiant en lui. La semaine d’après, il revient et nous dit, comme un enfant qui viendrait annoncer une bonne nouvelle à ses parents, qu’il a rencontré une fille et qu’elle paraît plutôt sympa. Il nous raconte ce début d’histoire et finit par nous demander des préservatifs. Il n’est pas revenu la semaine suivante…C’est ainsi que se tissent des liens dans le bus de MDM. Notre action de prévention inclut d’entendre la souffrance et le mal être et essayer de les soulager autant que possible… »

C) DE QUOI SOUFFRENT NOS PATIENTS ?
ƒ Les médecins relèvent une polypathologie dans près de 20% des consultations, ce qui reflète le mauvais état de santé général de ces personnes. Même s’il n’existe pas de « maladie de la pauvreté », nombre de pathologies diagnostiquées sont liées aux mauvaises conditions de vie. ƒ Les affections ORL et pulmonaires arrivent en tête, suivis des problèmes dermatologiques : surinfections cutanées dues au manque d’hygiène, affections hivernales aggravées par le retard aux soins,… Témoignage de Rémi, infirmier bénévole à Lyon « Il est 20h ce mardi quand Cédric se présente. Il a mal aux pieds, je lui demande de m’autoriser à jeter un œil, il hésite. Après une cigarette et un café il accepte. J’ai accès à ce qu’il considère comme son intimité, il permet de voir ce qui l’aide à tenir le coup : ses pieds l’accompagnent et le supportent dans son errance. Cédric est à la rue depuis 20 ans. Devant les crevasses je devine vite un germe. Je lui propose un soin simple, je regarde ses chaussettes, elles sont trempées, aucune chance que cela soit efficace, si ses pieds continuent à macérer cela va empirer. Je fouille dans mon sac, je crois y avoir laissé une paire de chaussettes qui feront l’affaire un temps, elles sont sèches et propres. Je lui explique qu’il y a des consultations médicales gratuites et lui donne l’adresse en lui faisant promettre qu’il pensera à y aller. Je ne suis sûr de rien, peut-être que la rue ne permet pas de pouvoir s’occuper de soi. A quoi peut-il bien penser cet homme-là, je n’en sais rien, je dors chez moi ce soir. » Ces patients sont particulièrement vulnérables face aux agressions climatiques. Constat de nos équipes toulousaines suite à la canicule de l’été : « Les conditions de vie des personnes sans domicile, déjà très précaires, ont été aggravées par la fermeture en août de la plupart des structures qui leur viennent en aide. Nous avons constaté une altération importante de l’état de santé de la plupart des personnes : amaigrissement important survenu en quelques semaines, épuisement, lésions cutanées surinfectées, conséquences des lésions de grattage dues aux parasitoses aggravées par la macération, notamment aux pieds ayant entraîné l’amputation d’orteils. Les personnes n’ont pas la force de se rendre au restaurant social et s’alimentent très peu ; elles ne vont plus dans

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les structures de soins et certaines, porteuses de pathologies non prises en compte ont vu leur état s’aggraver à tel point qu’elle ont dû être admises en urgence en réanimation. »

Pathologies les plus courantes dans nos centres de soins Diagnostics ORL / pulmonaire Dermatologie Souffrance psychique / Psychiatrie Dentaire ƒ % 20% 13.3 % 13% 10%

Les consultations dentaires représentent 10% des consultations.

Les données relatives à la santé bucco-dentaire ont été recueillies dans les 9 centres qui proposent des consultations dentaires ; 5 698 consultations dentaires ont été effectuées au cours de l'année 2002 pour 2 856 patients différents. L’indice CAO (dents Cariées, dents Absentes, dents Obturées) est un indicateur classique de santé bucco-dentaire. On estime que le niveau est : - Très bon quand l’indice CAO est <1,1 - Bon quand 1,2 < indice CAO < 2,6 - Moyen quand 2,7 < indice CAO < 4,4 - Mauvais quand 4,5 < indice CAO < 6,5 - Très mauvais quand l’indice CAO > 6,5 L’indice CAO de nos patients s’élève à 10,5 ; ce qui témoigne du très mauvais niveau de santé bucco-dentaire au sein de la population rencontrée par la Mission France. Témoignage de notre mission de Bordeaux Mme X est issue de la communauté tsigane. Agée de 31 ans, elle a 5 enfants donc 4 ont moins de 10 ans. Elle vit dans une caravane sur un terrain inondable : pas d’eau courante, branchement EDF sur le poteau, pas de sanitaire, pas de ramassage des ordures. Les enfants souffrent de bronchites à répétition et d’asthme. Le bébé est vu pour une diarrhée (biberons non stérilisés et gardés plusieurs heures). La mère a 15 dents branlantes (elle a eu 5 enfants en 6 ans). ƒ Souffrance psychique Même si la souffrance psychique reste une notion difficile à cerner, ce diagnostic est évoqué dans 8% des consultations. Une grande partie de nos patients ont vécu des événements traumatiques dans leur pays d’origine. Après un parcours migratoire rempli de dangers et d’inconnu, il faut vivre avec le déracinement et la perte de tous les repères familiaux et sociaux. Quant à l’exclusion, elle a pour conséquence une altération de l’image de soi, image renvoyée par le regard des « inclus »... La souffrance psychique des personnes en situation d’exclusion entraîne une vulnérabilité plus forte et peut-être, à moyen ou long terme, une cause de pathologies diverses. L’équipe du centre de soins de Paris raconte « 29 ans, monsieur N, marié, deux enfants en bas âge, est un commerçant populaire et influant dans sa région au Cameroun. Les élections approchant, des militaires tentent de faire pression sur lui pour qu’il adhère à leur parti, afin de profiter de son influence. Il refuse, des menaces se font claires par le biais d’appels téléphoniques anonymes. Après les menaces vient l’arrestation brutale, relatée avec une reviviscence importante des faits qui sont datés avec précision et mimés. M.N est arrêté à son commerce, frappé de coups de crosse à la tête. S’ensuit une

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perquisition à son domicile, et il est de nouveau frappé et emmené dans un lieu inconnu : un centre d’interrogatoire où il subira des tortures tant physiques que psychologiques, où il restera enfermé 7 mois. Un mouvement populaire en sa faveur provoque sa libération « forcée » mais quelques temps après les menaces recommencent. M.N est obligé de fuir son pays, laissant sa femme et ses enfants derrière lui. II arrive à Médecins du Monde en septembre 2001. Sa demande est d’abord d’ordre médical. Après examen, il apparaît que M.N présente un stress post-traumatique chronique, illustré par des troubles du sommeil (insomnies et cauchemars à répétition), des phénomènes de dissociation au réveil, des idées de suicide sans tentative, des flashs de scènes traumatiques dans la journée, des troubles de la concentration et de la mémoire, des sensations de persécution. En attendant une première consultation au centre Primo Levi (spécialisé dans les soins aux victimes de tortures et de violences politiques), M.N est suivi régulièrement à Médecins du Monde depuis huit mois. Il y bénéficie d’un suivi psychothérapeutique hebdomadaire et d’une aide juridique afin d’obtenir l’asile politique. » Témoignage de Sylvie, traductrice russophone de Nice au sujet de patients Tchétchènes « …Au bout d’un certain temps, je me suis mise à parler avec eux en attendant la consultation. En fait, ils ne demandaient que ça : parler de ce qu’ils ont quitté « là-bas » et de la douleur psychique qui ne les quitte pas ; les fuites sous les bombardements, les maisons en ruine, les cris et la peur des enfants. Le mot le plus souvent prononcé était « la cave » : le froid, l’humidité, le noir, la peur, le bruit des explosions. Les hommes ajoutaient leurs séjours en prison, les mauvais traitements subis. C’est une fois chez le médecin qu’ils montraient les cicatrices « visibles ». Et plus ces femmes et ces hommes montraient et parlaient de leurs douleurs, plus ils s’installaient dans un besoin d’écoute qui parfois se terminait par un rendez-vous (trop rare malheureusement) chez le psychiatre ou le psychologue. Je suivais cette évolution, regrettant souvent les rendez-vous manqués chez l’un ou l’autre psy. Parfois j’insistais personnellement auprès de certains qui ne se rendaient pas compte que parler ou dessiner en présence du psychologue pouvait soulager les enfants de leurs cauchemars, les femmes qui ont été maltraitées de leur angoisse. Mais il y avait la méfiance du mot « psy ». Parfois, la disparition des cauchemars d’un enfant, l’arrêt du pipi au lit dont toute la famille a honte, la diminution des angoisses des femmes violentées, après une visite chez le psychiatre ou plusieurs séances chez le psychologue, « faisait venir » d’autres personnes en souffrance, mais sans grande conviction. De même qu’une femme violée est venue chez le psychologue accompagnée d’une femme qui avait subi le même sort, mais qui est partie avant d’être reçue car elle avait honte de parler et surtout avait peur (ce qu’elle me confia plus tard) que la communauté ne l’apprenne... » ƒ Des problèmes de dépendance, au tabac, à l’alcool, mais aussi aux médicaments ou à d’autres produits sont fréquemment décelés. Les comportements alcooliques et tabagiques abusifs concernent davantage les patients français et parmi les étrangers, on observe que les comportements de dépendance augmentent avec le nombre d’années passées en France. Mickaël, stagiaire psychologue sur le « bus SDF » de Lyon : « Nous rencontrons Jean pour la première fois, avec un ami, tous les deux manifestement très alcoolisés et certainement sous l’emprise d’autres produits. Dominique nous parle de l’anniversaire de son fils, qui a lieu le lendemain et auquel il est obligé de se rendre. Il nous précise par ailleurs qu’il a besoin d’un duvet car il dort sous un pont avec trois amis. Il nous demande du matériel stérile d’injection. Une semaine après nous le revoyons, reparlons de l’anniversaire de son fils. Plus tard, autour d’un thé, il explique vouloir travailler et dormir ailleurs. Nous évoquons ses motivations et ses envies. Je lui propose de se revoir le lendemain, dans les locaux de l’association Rupture. Comme prévu, il est là et nous reprenons ensemble les

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moyens disponibles afin d’accéder à « autre chose ». Il se prépare à quitter la région. Une semaine plus tard, il explique travailler dans un ranch. Dit moins boire et moins fumer. Il comprend et explique l’opportunité d’avoir une « vie normale », semble passionné par son métier. Il nous redemande un duvet, puis part pour un lieu de squat inconnu. Je ne le reverrai plus. »

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II. Les obstacles a l’accès aux soins
A) DROITS POTENTIELS ET EFFECTIFS
83% de nos patients n’ont aucune couverture maladie lorsqu’ils viennent la première fois. Ces personnes sans aucune couverture maladie sont majoritairement des femmes : 56,4%, vs 43,6%.

Ces 83 % n’ont aucun droit ouvert dans un des dispositifs prévus par la loi. Pourtant ces dispositifs existent, et la majorité des patients de Médecins du Monde doit bénéficier de l’un d’entre eux. La situation est particulièrement frappante pour l’AME : 93,5% des personnes pouvant prétendre à cette couverture n’ont aucun droit ouvert. Répartition des patients selon le dispositif de couverture maladie dont ils relèvent en théorie : - Aide Médicale Etat (AME) : 53 % Rappel : l’AME (Aide Médicale Etat) est réservée aux seuls étrangers en situation irrégulière résidant sur le territoire et aux français ne pouvant faire état de 3 mois de résidence stable sur le territoire. Le seuil de ressources mensuelles est le même que pour la CMU. - Sécurité sociale/CMU : 37% Rappel : la CMU (Couverture Maladie Universelle) s’adresse à tous les Français ainsi qu’à tous les étrangers en situation régulière. Elle se décompose en une couverture de base qui devrait être délivrée immédiatement (qui correspond à la Sécurité sociale, soit une couverture à 70% pour la plupart des actes) et une couverture complémentaire délivrée à ceux dont les ressources mensuelles 6 sont inférieures à 566,5 euros pour une personne seule. - Pas de droit à une couverture maladie (étrangers de passage) : 10% Exemple du centre de soins de Paris : « Mme Z. arrive à la consultation pour la première fois. Tôt le matin, elle a pris le RER pour venir consulter en urgence. Asthmatique depuis de nombreuses années, elle présente de nouveau une crise qui sera vite stoppée par le traitement. Lors des consultations suivantes, elle parviendra à exprimer ses difficultés personnelles. A la consultation, elle apprend qu’elle peut bénéficier d’une Aide Médicale qui lui permettra de recourir à des services de santé plus proches de chez elle. » Les personnes qui viennent consulter sont en majorité des étrangers qui ont droit à l’AME. Viennent ensuite les personnes qui ont droit à la CMU mais ne l’obtiennent pas ; c’est le cas notamment des demandeurs d’asile à qui on oppose abusivement un délai de 3 mois de résidence en France et que l’on oriente vers l’AME. Viennent enfin les étrangers de passage. Notons qu’à droits équivalents, les étrangers ont moins souvent de droits ouverts que les Français.

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Seuil en vigueur depuis le 1er juillet 2003

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B) QUELS SONT LES OBSTACLES A L’ACCES AUX SOINS ?
Voici les obstacles à l’accès et à la continuité des soins tels que cités par nos patients : Principaux obstacles à l’accès et à la continuité des soins Droits non ouverts Difficultés financières Méconnaissance des droits Difficultés administratives Difficultés linguistiques Méconnaissance des structures % 52.3 32.9 26.2 11.7 10.4 4.9

ƒ Méconnaissance des droits Au-delà du problème financier qui est le principal facteur d’inégalité dans l’accès aux soins, un autre élément apparaît de façon redondante dans les discours : il s’agit du problème de la connaissance des droits et des structures de soins. Ainsi, 26% de nos patients ignorent tout de leurs droits à une couverture maladie. Démunies financièrement, ces personnes sont perdues face à la complexité administrative et de la sphère médicale dans son ensemble. Si elles ignorent souvent leurs droits, elles ignorent aussi les lieux où elles pourraient aller se faire soigner. Cette méconnaissance générale est source d’obstacle et de retard à l’accès aux soins. Un juriste de notre centre parisien raconte « Je travaille à Médecins du Monde depuis février 2001. Je reçois surtout des étrangers, la plupart du temps en situation irrégulière. Leur particularité est d’être sur le territoire depuis peu de temps (de quelques mois à 2 ans). Il s’agit souvent de personnes qui ont tout abandonné dans leur pays en raison de la misère qui y règne. Je remarque que beaucoup ne connaissent absolument pas leurs droits, les administrations où faire leurs démarches, ou les possibilités d’obtenir un titre de séjour en France. Un des aspects de mon travail consiste à me rendre avec les usagers à la préfecture, afin de les épauler dans leurs démarches. Cet accompagnement a pour but de les rassurer, ou parfois de tenir tête aux agents de la préfecture qui s’efforcent de bloquer le plus de dossiers possibles et d’empêcher les étrangers de faire valoir leurs droits. » ƒ Domiciliation Pour accéder aux droits à une couverture maladie, il y a obligation légale de fournir une domiciliation. Ce point à l’évidence représente une difficulté essentielle pour tous ceux qui n’ont qu’un hébergement précaire ou sont sans domicile. Ce sont en général les associations qui fournissent cette domiciliation ; et beaucoup plus rarement les CCAS (Centres Communaux d’Action Sociale), pourtant censés le faire selon la loi. 55% des individus ayant besoin d’une domiciliation pour la CMU/AME n'en ont pas. Les sans papiers sont particulièrement vulnérables sur ce point : 66,4 % d’entre eux n’ont pas de domiciliation pour pouvoir bénéficier de l’AME. Face à ce constat, Médecins du Monde n’a eu de cesse depuis plus de 3 ans de réclamer l’abandon de l’obligation de domiciliation au profit d’une simple adresse postale. ƒ Refus de soins des professionnels de santé : exemple de l’accès aux soins dentaires Si la loi CMU-AME donne droit aux soins avec dispense d’avance de frais aux bénéficiaires de ces couvertures, ce droit n'est pas toujours respecté. Les équipes de Médecins du Monde rencontrent régulièrement dans leurs centres des bénéficiaires de la CMU ou de l’AME qui se sont vus refuser l’accès aux soins dentaires chez des praticiens libéraux.

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Afin d'identifier les obstacles que les patients rencontrent, une enquête menée par deux stagiaires a porté sur les difficultés de l’accès aux soins dentaires pour les bénéficiaires des CMU et AME dans 11 7 villes de France . L’enquête téléphonique anonyme s’est effectuée auprès de 230 dentistes libéraux, choisis de manière aléatoire dans l’annuaire téléphonique. Les 11 villes retenues ont un Centre d'Accueil, de Soins et d'Orientation de Médecins du Monde. Après cette enquête téléphonique, les praticiens qui avaient accordé un rendez-vous ont été recontactés afin de préciser les améliorations qu’ils pensent nécessaires à apporter au système. Afin d’établir s’il existe réellement une discrimination dans l’accès aux soins dentaires selon le type de couverture maladie (régime général de la Sécurité sociale, bénéficiaire de la Couverture Maladie Universelle ou de l’Aide Médicale Etat), 3 personnes fictives de même âge, même sexe, mêmes symptômes (jeunes femmes de 30 ans, une dent douloureuse de temps en temps) mais avec une couverture maladie différente ont été représentées par les stagiaires. Les résultats de l’enquête sont éloquents : - Dans plus de la moitié des cas, les dentistes ont refusé de soigner les bénéficiaires de l’AME (52,6 %) et pour plus d’un tiers (35,3%), les patients bénéficiaires de la CMU. Dans le même temps, aucun n’a refusé de soigner la bénéficiaire du régime général de la Sécurité sociale. Parmi les refus, 60,4% ont été des refus méprisants accompagnés de commentaires tels que : «Je ne fais pas ça, moi », 27,2% ont été des refus avec un motif (comme des problèmes liés aux remboursements ou des problèmes de conventions) et 11,8% ont été des refus déguisés (comme des rendez-vous à plusieurs semaines). Sur 230 dentistes contactés, 101 ont donc refusé de soigner les bénéficiaires de la CMU ou de l’AME. - Le deuxième point concerne les propositions faites par les dentistes. Certains d’entre eux valorisent la prévention, mais la plupart se concentre sur les moyens de perdre le moins d’argent possible. En revanche, aucun n’a mentionné la facilitation de l’accès aux soins des plus démunis. Dans les mois à venir, nous verrons si ces résultats se confirment en étendant l’enquête à d’autres types de soins.

C) L’ESPRIT DE LA LOI CMU – AME EN DANGER
Depuis fin 2002 a eu lieu une série de remises en cause des dispositifs existants :
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AME

- Décembre 2002 : l’introduction d’un ticket modérateur à la charge des patients de l’AME Les parlementaires, en votant la loi de finances rectificative pour 2002, et sous réserve de la parution d’un décret, mettent fin à la dispense d'avance de frais pour les bénéficiaires de l’AME. Ils auront désormais à leur charge un “ticket modérateur”. Des décrets devaient préciser les actes et pathologies exonérés ainsi que les différents taux de ticket modérateur.
Rapport d’enquête : Les difficultés de l’accès aux soins dentaires pour les bénéficiaires des CMU et AME dans 11 villes de France, Coordination Mission France - Anne Fontaine, Sanela Softic, Janvier 2003
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Notons toutefois une avancée notable, réclamée par les associations de longue date : la suppression du délai de 3 ans de résidence en France pour avoir accès aux soins de ville dans le cadre de l’AME (auparavant, les bénéficiaires de l’AME résidant en France depuis moins de 3 ans ne pouvaient aller qu’à l’hôpital) (article L.111-2 du code de l’action sociale et des familles ). - La mobilisation des associations et professionnels de santé : dès le 24 décembre 2002, une pétition est lancée par Médecins du Monde suivie d’autres pétitions, de communiqués de presse, de prises de position : la réaction est si forte que le gouvernement annonce le 30 janvier 2003 le gel de la mise en place du ticket modérateur. - Février 2003 : Le rapport de l’Inspection Générale des Affaires Sociales sur 8 « l’évolution de l’Aide Médicale d’Etat » : c’est à partir de ce rapport non diffusé que le gouvernement se base pour réformer l’AME. Les rapporteurs considèrent que le système AME, par une application extensive des textes, a connu un « succès » qui serait aujourd’hui une source de coût prohibitif. Par conséquent, pour résorber ces dépenses (les chiffres donnés sont de l’avis même des rapporteurs peu fiables), il faudrait « mieux contrôler l’ouverture des droits », revenir sur le principe déclaratif, attribuer des AME ponctuelles, restreindre les ouvertures immédiates de droits aux seuls cas d’urgence, supprimer le maintien de droit, « encadrer l’offre de soins », revoir le panier de soins etc. - Mai 2003 : le projet de circulaire AME. L’étranger est considéré comme fraudeur et doit donc apporter toutes les preuves qu’il ne l’est pas. Ce projet rend impossible l’accès aux soins médicaux des personnes étrangères démunies, résidant en France sans titre de séjour : remise en cause du caractère déclaratif des ressources ; valorisation en ressources financières des aides en nature fournies par des proches ou associations (repas gratuits, hébergement, …) dans le calcul des ressources… Cette circulaire ou une autre du même genre mettrait fin à l’accès déjà très difficile des étrangers en situation irrégulière à l’AME. - Juin 2003 : Nouvelle réaction inter-associative. Le 6 juin 2003, une lettre ouverte est envoyée au Président de la République, signée par plus de 30 associations et réseaux de soins mobilisés en une semaine, réclamant que l’accès à l’Aide Médicale Etat soit encouragé au lieu de la rendre plus difficile. Les mutuelles et syndicats de médecins interpellent également le gouvernement. - Réponse le 17 juillet du Président de la République : M. Jacques Chirac exprime sa volonté d’améliorer l’accès aux soins des plus précaires et réaffirme « le droit élémentaire et fondamental qu’est le droit aux soins pour toute personne résidant sur le territoire ». Mais il souligne l’inquiétude du Gouvernement face aux dépenses engendrées par ce dispositif et indique également que «la sauvegarde de l’AME implique que soient définies les responsabilités et précisées les modalités de contrôle qui accompagnent la mise en œuvre de tout droit social». - septembre 2003 : dans le projet de loi de finances 2004 de la Sécurité sociale, le ticket modérateur pour les bénéficiaires de l’AME est réintroduit et une restriction des soins est également prévue. La preuve est faite de la volonté de réaliser des économies même sur le système de soins des plus pauvres. Cette décision va à nouveau susciter une forte mobilisation associative pour qu’elle soit annulée. Témoignage de Nice « Un jeune homme de 35 ans. Il est en France sans autorisation de séjour depuis plusieurs années. Il est atteint d’une pathologie invalidante qui, a terme, le clouera en fauteuil roulant.
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Rapport 2003-022 de l’IGAS, présenté par B. Guillemot et F. Mercereau, février 2003.

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Sans domicile fixe, il n’a plus aucun justificatif de son identité. Si le côté déclaratif de l’Aide Médicale Etat est supprimé, toute prise en charge lui sera refusée (pas même celle de son fauteuil roulant…) ». « Une jeune femme congolaise en situation irrégulière après avoir été déboutée du droit d’asile. Elle est enceinte et a perdu tous ses papiers d’identité, elle est hébergée de façon précaire chez des amis et/ou de la famille. A ce jour, via le système des déclarations sur l’honneur, nous pouvons constituer pour elle un dossier d’Aide Médicale d’Etat, qui lui permettra d’accoucher à l’hôpital puis de bénéficier d’un suivi médical pour elle et son bébé. Avec une remise en question du système actuel et un renforcement des contrôles et des demandes de justificatifs, elle ne pourrait obtenir aucune couverture maladie. La solution sera-t-elle pour elle d’accoucher à domicile sans assistance et de ne pouvoir obtenir aucun soin (le cas échéant) pour son bébé (les PMI n’assurant pas les soins) ? »
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CMU

Pour les bénéficiaires de la CMU, des changements ont été également adoptés en décembre dernier : - Le plus pénalisant est celui du changement de période de référence pour le calcul du seuil de ressources. En effet, vu la précarité des personnes concernées par la CMU vis à vis de l’emploi, nous avions insisté pour que les ressources soient examinées sur les derniers mois précédant la demande d’affiliation à la CMU. Le Parlement en a décidé autrement et les ressources pourraient être examinées sur l’année fiscale antérieure (sous réserve d’un décret d’application encore bloqué jusqu’à maintenant). Nous savons que les personnes dont les revenus tournent autour de 560 euros n’ont guère de quoi économiser. Le moindre changement dans leurs ressources remet directement en cause leur accès aux soins puisqu’elles n’auraient pas de quoi régler le montant des cotisations d’une couverture maladie (dans le cas où elles verraient leurs ressources passer en dessous du seuil, l’année suivante). - le bénéfice de la CMU complémentaire était dans la loi CMU "attribué dès le dépôt de la demande": le Parlement modifie en : "attribué au premier jour du mois qui suit …". De même pour l'adhésion à la CMU complémentaire via une Mutuelle ou assurance privée , dans la loi CMU de 1999, il est mentionné "l'adhésion ou le contrat, selon l'organisme choisi, prend effet à la date de décision". Le Parlement modifie en "l'adhésion ou le contrat, selon l'organisme choisi, prend effet… au premier jour du mois qui suit la date de décision". Il s'agit donc de renoncer à la prise en charge des soins dès le dépôt de la demande de complémentaire et de « grignoter » quelques jours. Et ce alors même que toutes les études sur les bénéficiaires de la CMU montrent qu’ils font les demandes d'ouverture de droits à l'occasion d'une demande de soins … Cette dernière mesure est appliquée sauf en cas d’urgence médicale grave. ƒ Le cas des mineurs Médecins du Monde avec le Conseil National des Politiques de Lutte contre les Exclusions avait demandé au gouvernement en 2000 et 2001 de rattacher les enfants mineurs à la CMU (et non pas à l’AME), quelle que soit la situation administrative de leurs parents. Fin 2001, le Parlement a voté une demi-mesure en leur accordant la seule CMU de base. Nous avons alors réclamé un vote complémentaire permettant leur rattachement à la CMU complémentaire. Cette demande est en fait une mise en conformité du droit français avec les dispositions de la Convention internationale des droits de l’enfant. Au lieu de cela, nous avons assisté fin 2002 à un retour à la case départ : les mineurs ayant droit de parents affiliés à l’AME sont rattachés à l’AME, ce qui rend notoirement plus difficile l’accès à la prévention. ƒ Forfait hospitalier En septembre 2003, le ministère de la santé annonce que le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2004 comprendra une hausse du forfait hospitalier. Les personnes qui

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sont juste au-dessus du seuil de la CMU (566.5 euros) c’est-à-dire entre autres les bénéficiaires du minimum vieillesse et de l’allocation adulte handicapé seront les premiers pénalisés. Ce sont donc plus de 7 millions de pauvres, qui ne peuvent se payer une mutuelle, qui vont être touchés. ƒ Des chiffres contestables La dépense moyenne des bénéficiaires de la CMU est supérieure à celle des bénéficiaires du régime général. Les bénéficiaires de la CMU ont plus souvent recours aux généralistes et à l’hôpital et consultent moins souvent les spécialistes. On sait que les personnes s’inscrivent dans le dispositif CMU (comme l’AME) lorsqu’elles ont besoin de soins. Si l’on compare les bénéficiaires de la CMU avec les personnes bénéficiaires de la couverture complémentaire autre que la CMU, on constate que «la CMU permet de limiter les renoncements aux soins dans la même proportion que les autres 9 assurances complémentaires ». Notons que les données sur l’état de santé montrent globalement que «l’état de santé des bénéficiaires de la CMU est plus mauvais que celui des assurés sociaux ne relevant pas de la CMU». Les seuls chiffres disponibles sur l’AME sont dans le rapport de l’IGAS sur l’AME. Ils sont jugés par les rédacteurs eux mêmes peu fiables. Le gouvernement présente dans le projet de loi de finance de la Sécurité sociale 2004, le chiffre de 600 millions d’euros de dépenses pour l’AME en 2003. Or ce montant, retrouvé dans le rapport, comporte 55% des dépenses des années antérieures (de 1999 à 2002). Par ailleurs, le rapport précise que «…le montant élevé de la prestation moyenne des bénéficiaires de l’AME s’explique par l’état de santé d’une partie des bénéficiaires, un mode de recours aux soins majoritairement tourné vers l’hôpital… »

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Source : les dossiers de CERC-Association (Connaissance de l’Emploi, des Revenus et des Coûts) n°4, 2003 / Pierre Volovitch

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III. Ce que nous demandons
A) L’ACCES AUX SOINS POUR TOUS
Les chiffres cités plus haut le montrent : trop de patients n’ont pas accès à la couverture maladie, préalable à un accès aux soins. Les hospitalisations des sans papiers sont plus longues que pour le reste de la population car aucun des examens préparatoires ne peut être effectué en amont. Les personnes ne sont pas traitées dès l’apparition des symptômes et arrivent avec des pathologies aggravées. L’ accès de tous à la prévention et aux soins doit être une priorité nationale. Ce principe élémentaire de santé publique ne peut avoir, à terme, que des effets positifs sur le budget de la Sécurité sociale. Les gens seront moins malades, recourront moins au dispositif d’urgence, seront moins hospitalisés, bref coûteront moins cher. Nos propositions : ƒ ƒ Nous demandons de reprendre l’esprit originel de la loi CMU : une simplicité d’accès, une immédiateté de l’ouverture des droits, une présomption de droits. Rappelons que 6 millions de bénéficiaires étaient prévus pour la CMU et qu’à fin mai 2003, ils 10 n’étaient que 4,658 millions . Où sont donc passés les quelques 1,5 million de personnes supplémentaires qui devraient en bénéficier ? On sait qu’au moment du premier renouvellement des droits, plus de 600 000 personnes ont disparu de la CMU. On nous explique que leur situation financière s’était améliorée… Nous attendons des études fiables sur les « disparus de la CMU ». Il faut faire rentrer les bénéficiaires de l’AME dans le dispositif de la CMU afin qu’ils aient une carte vitale et que le dispositif d’accès aux soins des plus démunis puisse être analysé dans sa globalité. Cela évitera la stigmatisation des bénéficiaires de l’AME et permettra de ne pas mettre en concurrence l’accès aux soins. L’obligation de domiciliation doit être supprimée et remplacée par une adresse postale choisie par la personne. Pour les 7 millions de personnes en dessous du seuil de pauvreté, mais non bénéficiaires des systèmes CMU-AME qui ne peuvent que très difficilement payer une couverture maladie complémentaire, nous demandons d’instaurer le droit à une aide financière dégressive pour l’obtention d’une mutuelle. Nous demandons que le seuil soit relevé partout comme il l’a été dans les DOM. L’un des principaux obstacles à l’accès aux soins est la méconnaissance des droits et des structures de santé. Depuis l’instauration de la CMU et de l’AME, nous n’avons eu de cesse de réclamer des campagnes d’information ciblées et adaptées pour les bénéficiaires potentiels de ces couvertures maladie. Une enquête de la Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques (DREES) en 2001 indiquait que les mieux informés étaient ceux qui n’en avaient pas besoin (63%) mais que dans la population cible ils n’étaient plus que 45%. Il n’y a jamais eu la moindre information publique sur l’AME, même le numéro vert installé à la mise
Site du Fonds CMU, 23 août 2003 : www.fonds-cmu.fr

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en place du dispositif ne donnait aucun renseignement. Les associations rassemblées dans le collectif Alerte ont demandé à l’automne 2001 de lancer une nouvelle campagne d’information. La promesse ne fut pas tenue. De même aucune information ni vers les bénéficiaires ni vers les professionnels de santé n’a été faite à l’occasion de la modification de l’AME en décembre 2002 alors même que désormais l’ensemble des bénéficiaires peut aller consulter en médecine libérale et aller dans les pharmacies chercher les traitements. Pour améliorer ce manque d’information, - L’éducation à la santé, le système de santé et le système de Sécurité sociale doivent faire partie des enseignements obligatoires dès l’école primaire - Les caisses d’assurance maladie doivent être clairement identifiées comme des lieux d’accueil et d’information disposant de traducteurs multilingues. - Les hôpitaux doivent disposer de services de traduction - Une campagne d’information ciblée auprès des étrangers en difficulté sur l’accès à la CMU et l’AME doit être organisée : il faut atteindre les foyers, les squats, les associations communautaires, les centres d’hébergement, les Centres d’Accueil pour Demandeurs d’Asile (CADA) - Les informations données aux primo-arrivants doivent être reprises au bout de quelques mois de présence en France ƒ Nous demandons l’amélioration du fonctionnement des PASS et la mobilisation des équipes hospitalières pour l’accès aux soins des plus démunis. Les réseaux ville hôpital doivent au plus tôt retrouver le soutien des pouvoirs publics (la plupart des financements sont réduits en 2003). A l’échelle de l’Europe, il faut travailler à un objectif de convergence des degrés de protection sociale et de respect des droits fondamentaux en terme de logement, d’alimentation et de soin.

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B) APPEL A LA VIGILANCE ET A LA DEFENSE DU PRINCIPE DE SOLIDARITE
Le Gouvernement actuel avait prévu dans son objectif de réforme de Sécurité sociale d’instaurer un Haut Conseil de l’Assurance Maladie. Médecins du Monde demande à ce que les associations médicales participent à ce conseil afin que la voix des plus démunis soit entendue. En effet, le risque est majeur qu’ils soient purement et simplement oubliés étant donné qu’ils ne sont représentés ni par le patronat ni par les syndicats et pas non plus par les sociétés d’assurance ou mutuelles. Enfin, nous appelons l’ensemble de tous ceux qui résident en France, à la vigilance pour défendre le principe de solidarité nationale qui prévaut pour la Sécurité sociale depuis 1945 : chacun paye selon ses ressources et reçoit selon ses besoins. Toute remise en cause de ce principe est un renoncement aux valeurs qui fondent notre société républicaine.

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ANNEXE
MEDECINS DU MONDE EN FRANCE

L’OBSERVATOIRE DE L'ACCES AUX SOINS DE MEDECINS DU MONDE L’Observatoire de l’accès aux soins dont s’est doté Médecins du Monde en 2000 est un outil essentiel de connaissance des populations soignées dans nos centres. Il nous permet de faire le lien entre leurs conditions de vie, leur environnement et leur état de santé. Par ailleurs, l’Observatoire permet de témoigner des discriminations dans l'accès aux soins, des dysfonctionnements des dispositifs et de faire des propositions. L’ACTION DE LA MISSION FRANCE Médecins du Monde a une action en France depuis 1986 : c’est en effet à cette date qu’est né le premier centre d’accueil, de soins et d’orientation. Depuis se sont ouverts, pour accéder aux personnes en grande précarité, d’autres centres de soins fixes ou mobiles où les patients peuvent recevoir un accueil, une écoute, de la prévention et des soins adaptés à leur état, sans exigences préalables. La Mission France, outre son action dans les centres de soins, intervient auprès des usagers de drogues, des personnes à la rue, des gens du voyage ou en «habitat-caravane», des prostitué(e)s, des enfants isolés dans les hôpitaux, des familles victimes du saturnisme, des jeunes fréquentant les raveparties, des étrangers dans les centres de rétention, des personnes âgées,… Les intervenants de plusieurs disciplines (médecins, infirmiers, psychologues, assistants sociaux, juristes, etc...) accueillent les patients sans imposer de contraintes, les soulagent de leurs maux en adaptant leurs pratiques médicales et travaillent avec eux à la récupération de leurs droits pour accéder au dispositif public de soins. La Mission France était sur le terrain en 2002 dans 28 villes au travers de 116 programmes et a mobilisé, toutes actions confondues, 1718 bénévoles et 90 salariés (5%).

A - LES CENTRES D’ACCUEIL, DE SOINS ET D’ORIENTATION
Ces centres offrent à toute personne en difficulté un accueil et une écoute personnalisés et anonyme si la personne le souhaite. Des médecins généralistes et bien souvent des spécialistes se relaient pour assurer une consultation médicale. Des infirmières prodiguent des soins et mènent des actions de prévention. Des travailleurs sociaux s'assurent de l'accès aux droits de chaque personne. Cet accueil médical, à bas seuil d'exigence pour les patients, est souvent le lieu de recours aux soins privilégié par les personnes en grande difficulté. Par ailleurs, nos centres sont de plus en plus souvent le premier lieu fréquenté par les étrangers qui arrivent en France et ne connaissent pas le système de soins et encore moins le système de couverture maladie. Ont participé en 2002 dans les 24 centres d’accueil, de soins et d’orientation 11 Médecins du Monde, 1070 bénévoles. 50 716 consultations médicales ont été effectuées dont 5 698 consultations dentaires pour 24 682 patients.

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saisies en informatique

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B - LES MISSIONS MOBILES VERS DES PUBLICS CIBLES
Ces programmes sont destinés à aller à la rencontre des personnes qui ne peuvent, sans aide préalable, avoir un accès aux soins. Les équipes de Médecins du Monde ont donc privilégié un certain nombre de populations cibles en butte à des difficultés particulières (personnes âgées dépendantes, enfants victimes du saturnisme, roms/tsiganes/gens du voyage, personnes sans domicile fixe, etc…) et se rendent sur leurs lieux de vie toujours dans l'objectif de restaurer l'accès à la prévention et aux soins mais aussi de garantir un accès aux droits fondamentaux, trop souvent bafoués. 75 missions mobiles ont été menées en 2002 par 381 bénévoles et 8 salariés Roms Tsiganes - Gens du voyage : Angoulême, Bordeaux, Mission Banlieue-Gennevilliers, Lyon, Nantes, Strasbourg Saturnisme infantile : Bordeaux, Gennevilliers, Paris, Poitiers Personnes à la rue – SDF/Squats : Angoulême, Bordeaux, Gennevilliers, Le Havre, Lyon, Metz, Nice, Paris, Poitiers, Saint Denis de la Réunion, Strasbourg, Toulouse, Valenciennes Personnes âgées : Marseille Bus écoute santé : Angoulême Prostitué(e)s : Angers, Fort de France, Le Havre, Metz, Nantes, Paris (équipe Réduction des Risques), Rouen, St Denis de la Réunion Accès aux soins des anciens combattants marocains : Bordeaux, Nantes Prévention auprès de travailleurs immigrés en foyer : Le Havre Permanence médicale auprès de demandeurs d'asile et sans papiers : Le Havre, Lyon, Nantes Parrainage d'enfants isolés dans les hôpitaux : Paris (et région parisienne) Prévention et accès aux soins dans les Relais Bébés : Valenciennes (en partenariat) Soins auprès des personnes sans domicile (lits médicalisés) : Bordeaux, Grenoble, Lyon, Strasbourg, Toulouse Promotion de la santé dans les cités – quartiers : Nancy, Nantes, Rouen, Toulouse (Le Mirail) Veille santé et droits de l'homme Zones d’attente : Roissy Consultations dans d'autres associations : (Restos du Cœur, Armée du Salut, boutiques Abbé Pierre, Secours Catholique, Aides, Point Ecoute Santé Jeunes, etc...) Grenoble, Le Havre, Lyon, Metz, Nancy, Nantes, Nice, La Réunion, Valenciennes Consultations dans des foyers d'hébergement d'urgence : Lyon, Metz, Nancy, Nice, Toulouse Participation aux missions de prévention dans les Raves : Angoulême, Grenoble Informations, prévention dans les écoles, collèges et auprès de professionnels : Besançon, Le Havre, Marseille, Nancy, Nantes, Paris, Rouen, Toulouse Par ailleurs, à l’intérieur des centres s’organisent des actions spécifiques : Accompagnement social personnalisé : Bordeaux Accueil juridique des demandeurs d’asile : Bordeaux Français langue étrangère : Bordeaux Consultations de soutien psychologique pour les demandeurs d'asile : Besançon, Grenoble, Le Havre, Lyon, Nice Cabinets dentaires au sein des missions : Bordeaux, Marseille, Nice, Paris, Rouen, Strasbourg

C - LES MISSIONS REDUCTION DES RISQUES

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La propagation de l’épidémie du sida et des hépatites à la fin des années quatre-vingt a modifié la politique des soins en toxicomanie. Des alternatives se sont développées en complémentarité avec les structures déjà existantes. Médecins du Monde mène des programmes de soins et de prévention empreints du pragmatisme et du réalisme de la politique de Réduction des Risques qui, plutôt que de se fixer comme objectif exclusif l’abstinence et l’utopie d’un monde sans drogues, se propose de limiter les risques et dommages sanitaires et sociaux liés à l’usage ou à l’abus de drogues. L’objectif est de reconstruire un lien entre des usagers de drogues très marginalisés et le réseau sanitaire et social pour faciliter la réappropriation des filières de soins par les usagers. Les équipes de Médecins du Monde agissent pour améliorer l’accès aux soins des usagers de drogues précarisés et sans contact avec les structures sanitaires et pour informer les usagers des risques qu’ils encourent en leur expliquant le contenu réel des produits consommés en développant des programmes d’analyses des drogues. En mai 2002, les équipes Réduction des Risques sont constituées de 257 bénévoles. Les 17 programmes réduction des risques, en 2002, ont eu près de 100 000 contacts de prévention avec des usagers de drogues, injecteurs ou non.

• 6 Programmes d'échange de seringues en 2001 à Angoulême, Bordeaux, Lyon, Marseille, Montpellier, Paris, utilisant des bus ou camionnettes avec des équipes allant aussi à pied au-devant des usagers de drogues dans la rue ou dans les squats. Ces programmes comptent 79 bénévoles (dont 43 % de médicaux et paramédicaux) et 25 salariés. • Programmes de substitution : 2 bus méthadone bas seuil à Paris et Marseille • Equipes Rave à Bayonne, Lyon, Montpellier, Nantes, Nice (en partenariat avec la Mutualité Française), Paris, Rennes, Toulouse (+ Strasbourg : action menée par Espace Indépendance) • La mission XBT (xenobiotropie), créée en mai 2000, a pour objectif « d’en savoir plus » sur les substances psycho-actives et de briser le tabou français sur les drogues, leur contenu et leurs effets chez les usagers. L’information est diffusée aux usagers par les équipes de terrain mais elle sert aussi à témoigner auprès des décideurs politiques et sanitaires dans une perspective de santé publique. La mission apporte aux usagers des informations leur permettant de limiter les risques liés intrinsèquement aux produits. Elle diffuse aussi des informations sanitaires en cas d’apparition de nouveaux produits (aux effets méconnus) ou de produits en inadéquation avec les effets recherchés.

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