Medicare
Content
Program Mitra Medicare
Disampaikan oleh : Kantor Wilayah Askum Sumatera Medan
Spesifikasi
Jenis Produk Asuransi adalah Asuransi Kesehatan Lini Bisnis adalah Kumpulan (Group) Usia masuk peserta adalah 0 sampai dengan 60 tahun Masa Pertanggungan adalah 1 tahun dan dapat diperpanjang kembali Mata Uang adalah Rupiah
Manfaat Asuransi
Asuransi Kesehatan Mitra Medicare memiliki 2 (dua) manfaat, yaitu: Manfaat Asuransi Dasar Merupakan perlindungan terhadap biaya-biaya medis yang disebabkan secara langsung oleh kecelakaan dan/atau penyakit, termasuk apabila terjadi pembedahan. Suatu rawat inap harus berlangsung paling sedikit 6 jam dan terdaftar sebagai pasien rawat inap di suatu rumah sakit dan bukan suatu klinik atau rumah bersalin. Biaya-biaya yang ditanggung : Biaya Kamar dan Penginapan (HS1) Biaya untuk kamar dan penginapan untuk setiap hari rawat inap (max 90 hari) Unit Perawatan Intensif (HS2) Biaya untuk kamar dan penginapan yang dikategorikan sebagai Kamar Unit Perawatan Intensif (ICU) untuk setiap hari rawat inap (max 30 hari) Perawat Pribadi (HS3) Biaya khusus untuk seorang perawat profesional dengan rekomendasi khusus secara tertulis dari dokter yang merawat selama tertanggung dirawat dirumah sakit. Kunjungan Dokter di Rumah Sakit(HS4) Biaya penggantian untuk dokter yang merawat (visite) setiap hari selama rawat inap (max 90 hari) Konsultasi Dokter/Spesialis di Rumah Sakit sebelum dan selama Rawat Inap (HS5) Biaya konsultasi dokter, resep obat-obatan, sinar X, ECG dan pemeriksaan laboratorium atau biaya penunjang diagnotik lainnya dalam jangka waktu 15 hari sebelum rawat inap jika berhubungan langsung dengan rawat inap, dan biaya konsultasi dokter/dokter spesialis lain (dokter konsultasi) selama dirawat di rumah sakit
Manfaat Asuransi
Aneka Perawatan Rumah Sakit(HS6) Biaya yang dibebankan di rumah sakit untuk resep obat-obatan, sinar-X, ECG, gips, oksigen, infuse intravena, darah, penyewaan peralatan medis, pmeriksaan laboratorium atau penunjak diagnostik lainnya, biaya adm, atau hal-hal lainnya yang terkait dengan rawat inapnya selama rawat inap berlangsung Biaya Ambulans(HS7) Biaya untuk transportasi ke dan dari suatu rumah sakit setempat oleh alat transportasi yang terdaftar sebagai ambulans apabila pelayanan medis profesional diberikan secara terus menerus selama dalam perjalanan Pembedahan(HS8) Biaya untuk jasa seorang dokter spesialis bedah untuk pembedahan yang dilakukan di rumah sakit sesuai dengan daftar pembedahan : pembedahan kompleks, besar, sedang dan kecil. Adapun ketentuan untuk pembedahan adalah sebagai berikut : (1) Untuk pembedahan yang dilakukan dalam jangka waktu 30 hari sejak pembedahan sebelumnya dan kedua kasus pembedahan disebabkan oleh kecelakaan atau penyakit yang sama, maka untuk penetapan besarnya batas manfaat tertinggi, semua pembedahan tersebut dianggap sebagai satu operasi pembedahan. (2) Untuk dua atu lebih operasi pembedahan yang dilakukan melalui satu sayatan tunggal,maka operasi pembedahan tersebut dianggap sebagai satu operasi tunggal, dan penggantian seluruh biaya yang dibebankan untuk semua operasi itu tidak boleh melebihi batas manfaat yang ditetapkan untuk operasi pembedahan dengan jumlah yang terbesar (3) Untuk dua atau lebih operasi pembedahan yang dilakukan melalui sayatan yang berbeda, maka operasioperasi pembedahan tersebut dianggap sebagai operasi-operasi yang berbeda, dan penggantian biaya untuk semua operasi itu ditetapkan berdasarkan biaya dan batas manfaat yang terpisah untuk masingmasing operasi itu (4) Untuk pembedahan yang tidak memerlukan rawat inap(one day surgery) seperti operasi pengangkatan benjolan di kulit, katarak, dan lain-lain, maka penggantian seluruh biaya untuk perawatan tersebut ditetapkan berdasarkan Batas Manfaat Pembedahan Kecil. (5) Untuk operasi geraham bungsu bila dilakukan di Rumah Sakit maka penggantian biaya ditetapkan berdasarkan Batas Manfaat Inner Limit Pembedahan Kecil, operasi di luar rumah sakit diganti dalam manfaat perawatan gigi (DT)
Manfaat Asuransi
Anestesi(HS9) Biaya untuk jasa dokter spesialis anestesi atau pinata yang membantu melaksanakan anestesi umum selama pembedahan berlangsung dengan ketentuan bahwa manfaat pembedahan juga dibayar untuk pembedahan itu Kamar Operasi(HS10) Biaya untuk kamar operasi sesuai ketentuan manfaat yang dibebankan selama pembedahan berlangsung Perawatan Darurat Rawat Jalan(HS11) Biaya rawat jalan untuk jasa profesi seorang dokter dan biaya lainnya yang berkaitan dengan suatu keadaan darurat yang disebabkan oleh kecelakaan dan bukan perawatan gigi. Jasa pelayanan dan biaya tersebut harus dilakukan di suatu rumah sakit dan dalam jangka waktu 48 jam sejak pertama kejadian kecelakaan yang menyebabkan keadaan darurat. Perawatan Darurat Gigi(HS12) Biaya perawatan gigi untuk jasa profesi seorang dokter gigi atau dokter dan biaya lainnya yang berkaitan dengan suatu keadaan darurat yang disebabkan oleh kecelakaan. Jasa pelayanan dan biaya tersebut dilakukan di rumah sakit dan dalam jangka waktu 48 jam sejak pertama kejadian kecelakaan yang menyebabkan keadaan darurat Konsultasi Dokter/Spesialis sesudah rawat inap(HS13) Biaya untuk jasa seorang dokter/dokter spesialis dan biaya untuk sinar-X, ECG, pemeriksaan laboratorium dan obat ± obatan dalam jangka waktu 30 hari sejak pulang dari rumah sakit. Penggantian biaya hanya akan diberikan apabila rawat jalan tersebut berhubungan langsung dengan rawat inap
Manfaat Asuransi
Catatan : 1. Dalam hal Peserta dirawat inap di Rumah Sakit Provider, maka Manfaat yang dibayarkan adalah sesuai tagihan (as charge) sesuai yang tertera dalam tabel Manfaat Rawat Inap dan Pembedahan Jika kelas kamar sesuai hak tidak tersedia berdasarkan penjelasan tertulis dari Rumah Sakit, maka Peserta dapat menempati kelas kamar yang lebih tinggi, manfaat yang dibayarkan adalah sesuai tagihan (as charge) sesuai yang tertera dalam tabel Manfaat Rawat Inap dan Pembedahan dan menghabiskan maksimum benefit tahunan peserta. Jika kamar sesuai kondisi 2 penuh berdasarkan penjelasan tertulis dari Rumah Sakit, maka Peserta dapat menempati kelas kamar 1(satu) tingkat diatas tarif kamar yang menjadi hak peserta selama maksimal 2x24 jam: a. Jika Peserta setelah 2 x 24 jam kembali ke kelas yang menjadi haknya maka manfaat yang dibayarkan adalah sesuai tagihan (as charge) b. Jika Peserta tidak kembali ke kamar sesuai haknya maka sejak hari ke 3 selisih kamar dan manfaat yang dibayarkan sesuai tabel reimburse / naik kelas (inner limit). Jika atas permintaan sendiri Peserta menempati kamar yang tarifnya lebih tinggi dari haknya, maka Perusahaan akan menjamin perawatan inap tersebut dan jumlah Manfaat tidak melebihi batas manfaat yang tertera pada tabel Manfaat rawat inap dan pembedahan khusus tabel reimburse/naik kelas (inner limit) Apabila Peserta dirawat inap di Rumah Sakit non ± Provider sesuai kelas perawatan Peserta, biaya penggantian perawatan ditanggung oleh Perusahaan sesuai tagihan (as charge) dan jika masuk ke kelas kamar lebih tinggi maka penggantian berlaku tabel reimburse/ naik kelas (inner limit)
2.
3.
4.
5.
Manfaat Asuransi
PELAYANAN GAWAT DARURAT/EMERGENCY Pelayanan dan pengobatan yang termasuk dalam Gawat Darurat adalah: 1. Gawat Darurat atau jatuh sakit diluar kota 2. Kecelakaan atau ruda paksa 3. Serangan jantung 4. Serangan asma berat 5. Kejang dan demam tinggi 6. Pendarahan hebat 7. Muntah berak disertai dehidrasi 8. Kehilangan kesadaran pada koma dan epilepsi/ayan Catatan : 1. Dalam keadaan gawat darurat (emergency) peserta diharapkan ke Rumah Sakit Provider terdekat untuk mendapatkan pertolongan dan segera menghubungi Layanan Surat Jaminan 24 Jam. Apabila peserta perlu mendapatkan perawatan inap, maka biaya perawatan dimasukkan ke Manfaat Rawat Inap. Apabila peserta mendapatkan perawatan tanpa perlu rawat inap kecuali bedah, maka biaya perawatan tersebut dimasukan ke Manfaat Rawat Jalan.
2.
3.
Manfaat Asuransi
Manfaat Asuransi Tambahan
A. Manfaat Persalinan (Melahirkan) 1. Persalinan Normal Penggantian biaya yang meliputi: biaya kamar dirumah sakit, biaya perawatan ibu dan bayi, jasa dokter, obat-obatan, alat kesehatan yang berhubungan dengan persalinan normal, biaya perawatan persalinan baik yang terjadi di rumah sakit ataupun di rumah. Biaya lain yang timbul selama perawatan yang mencakup obat yang diresepkan oleh Dokter, Perban, terapi, biaya laboratorium, sinar x, Transfusi darah dan oksigen, termasuk ambulans dan administrasi rumah sakit. Faedah yang diberikan berupa lumpsum yang besarnya telah ditentukan, dan disesuaikan dengan Plan yang dipilih. 2. Persalinan dengan operasi (Sectio Caesaria) Memberikan penggantian biaya kamar perawatan rumah sakit. Biaya perawatan persalinan baik yang terjadi di Rumah Sakit ataupun di Rumah sakit bersalin/ Klinik bersalin. Biaya lain yang timbul selama perawatan yang mencakup obat yang diresepkan oleh Dokter, Perban, terapi, biaya laboratorium, sinar x, Transfusi darah dan oksigen, termasuk ambulans dan administrasi rumah sakit. Biaya kelahiran dan biaya yang dikenakan oleh dokter bedah dan dokter bius, biaya sewa kamar operasi , yang timbul sebagai akibat dari suatu kehamilan dan kelahiran bayi dengan operasi (sectio caesaria) 3. Keguguran (Aborsi) Penggantian biaya perawatan rumah sakit yang disebabkan kerena keguguran, atau abortus dengan alasan medis. Maksimum usia kehamilan yang diketegorikan pada kasus keguguran adalah 20 minggu. Maksimum batas harian adalah 7 (tujuh) hari setiap kehamilan. Faedah yang ditanggung adalah akomodasi kamar, perawatan umum dan makan setiap hari selama perawatan sebagai pasien menginap yang terdaftar di rumah sakit/Rumah Sakit bersalin/Klinik Bersalin. Biaya lain yang timbul selama perawatan yang mencakup obat yang diresepkan oleh Dokter, Perban, terapi, biaya laboratorium, sinar x, Transfusi darah dan oksigen, termasuk ambulans dan administrasi rumah sakit.
Manfaat Asuransi
4. Perawatan Sebelum dan Sesudah Persalinan (Konsultasi Kehamilan) Penggantian biaya-biaya perawatan pre-natal dan post-natal yang dibebankan oleh Dokter Umum atau Dokter Ahli Kandungan atau seorang praktisi yang terdaftar dan diakui oleh pemerintah seperti bidan, dukun beranak yang memiliki ijazah dari Departemen Kesehatan. Termasuk di dalamnya biaya obat-obatan Catatan : 1. Manfaat ini diberikan untuk kelahiran sampai anak ketiga. 2. Persalinan kembar dianggap sebagai kelahiran tunggal. B. Manfaat Rawat Jalan 1. Konsultasi Dokter Umum Menyediakan penggantian biaya konsultasi dengan Dokter umum yang disebabkan karena suatu Penyakit, Luka atau Kecelakaan dengan ketentuan satu kali kunjungan per hari. Apabila biaya dokter + obat tidak dipisah maka akan menghabiskan benefit konsultasi dokter dan sisanya akan dipotong dari benefit obat ± obatan. 2. Konsultasi Dokter Spesialis Menyediakan penggantian biaya konsultasi dengan Dokter Spesialis, Peserta dapat langsung berobat ke Dokter Spesialis (tanpa memerlukan Surat Rujukan dari Dokter Umum) dengan ketentuan satu kali kunjungan per hari. Apabila biaya dokter + obat tidak dipisah maka akan menghabiskan benefit konsultasi dokter dan sisanya akan dipotong dari benefit obat ± obatan. 3. Obat ± obatan Menyediakan penggantian biaya obat-obatan atas dasar resep dari Dokter Umum/Dokter Spesialis untuk pembelian obat-obatan pada Apotik resmi. Besarnya penggantian biaya obat-obatan adalah sesuai tagihan (as charge).
Manfaat Asuransi
4. Tes Diagnostik Menyediakan penggantian biaya tes diagnostik atas permintaan secara tertulis oleh Dokter Umum / Dokter Spesialis. Besarnya penggantian biaya tes diagnostik adalah sesuai tagihan (as charge). 5. Fisioterapi Menyediakan penggantian biaya fisioterapi atas permintaan secara tertulis oleh Dokter Umum / Dokter Spesialis, dengan ketentuan satu kali kunjungan per hari. 6. Biaya Administrasi Menyediakan penggantian biaya administrasi dengan ketentuan satu kali kunjungan per hari 7. Imunisasi Menyediakan biaya vaksinasi dasar terdiri dari : BCG, DPT, Standar, Polio, Campak, Hepatitis B serta pilihan HIB & MMR, vaksinasi Hepatitis untuk dewasa C. Manfaat Perawatan Gigi 1. Perawatan Gigi Dasar Menyediakan penggantian biaya untuk perawatan gigi dasar, termasuk konsultasi kesehatan gigi dengan Dokter Gigi, penambalan gigi sementara dan permanen dengan amalgam atau komosit, pencabutan/ekstrasi gigi susu dan permanen, pengobatan radang gusi dan abses, pemberian obat-obatan / resep obat sesuai kebutuhan medis, pemeriksaan rontgen gigi. 2. Perawatan Gusi Mencakup kuretase. 3. Perawatan Pencegahan Per Tahun Mencakup prophylaxis, pembersihan karang gigi dan pemolesan.
Manfaat Asuransi
4. Perawatan Kompleks, per gigi Mencakup pelapisan emas, apicoectomy pada geraham kecil dan besar, pembedahan/ pencabutan gigi bungsu dan pembedahan jaringan penunjang. 5. Perawatan Perbaikan, per gigi Mencakup pembuatan jembatan dalam bentuk plastik atau porselin berlapis emas, capping, dan pemasangan mahkota. 6. Perawatan Gigi Palsu, per set Mencakup perawatan gigi palsu karena kehilangan gigi 7. Pemasangan Kawat Gigi, per set Mencangkup biaya pemasangn kawat gigi C. Kaca Mata Manfaat penggantian kacamata memberikan penggantian terhadap biaya-biaya untuk pembelian kacamata yaitu terhadap biaya lensa dan bingkai (frame) kacamata atau lensa. Pemberian benefit kacamata harus disertai dengan anjuran dokter speseialis mata dan minimal minus 1
Manfaat Asuransi
D. Penyakit Kritis (Critical Illnes) Dalam manfaat rawat jalan penyakit kritis tidak di cover. Adapun jenis penyakit kritis adalah 1. Stroke 2. Kanker 3. Serangan Jantung 4. Operasional jantung Koroner 5. Operasi Penggantian Katup Jantung 6. Fullminant Viral Hepatitis 7. Penyakit Hati Kronis 8. Pulmonary Arterial Hypertension 9. Penyakit Paru-paru Tahap Akhir 10.Gagal Ginjal/Cuci Darah 11.Penyakit Motor Beuron 12.Penyakit Parkinson 13.Operasi Pembuluh Aorta 14.Kelumpuhan 15.Kehilangan Kemampuan Melihat 16.kehilangan Kemampuan Berbicara 17.Kehilangan Kemampuan Mendengar 18.Hidrosefalus 19.Luka Bakar Besar 20.Poliomyelitis 21.Multiple Sclerosis 22.Penyakit Alzheimer 23.Coma 24.Bedah Aorta 25.Meningitis Bakteri 26.Radang Otak
Manfaat Asuransi
27. Tumor Otak Jinak 28. Cardiomypathy 29. Pulmonary Valve Surgery 30. Pulmonary incompetence 31. Mitral Valvotomy 32. Mitral Valve replacement 33. Appalic Syndrome 34. Angipasty laser treatment atau coronary atherectomy 35. Terminal Illnes Catatan : Apabila Peserta menderita Penyakit Kritis dan perlu rawat inap di rumah sakit, maka akan menghabiskan manfaat Rawat Inap dan Pembedahan
Manfaat Asuransi
Pengecualian
AJB Bumiputera 1912 tidak wajib membayar Manfaat Pertanggungan apabila perawatan / pengobatan disebabkan karena hal-hal sebagai berikut : 1. PERBUATAN SENDIRI Akibat percobaan bunuh diri atau cedera yang diakibatkan oleh perbuatan sendiri yang disengaja baik dalam keadaan waras maupun tidak waras 2. MELANGGAR HUKUM Akibat melanggar hukum yang telah mempunyai ketetapan hukum yang pasti melalui proses pengadilan 3. RADIASI Radiasi ionisasi atau kontaminasi oleh radioaktif dari setiap bahan-bahan nuklir atau limbah nuklir dari proses fidi nuklir atau dari setiap bahan senjata nuklir. 4. PERANG, HURU-HARA, TUGAS MILITER, PEMOGOKAN ATAU PEMBERONTAKAN SIPIL Perawatan akibat perang, baik dinyatakan maupun tidak, mengemban tugas militer, ikut serta secara langsung dalam huru-hara, pemogokan atau pemberontakan sipil. 5. BENCANA ALAM Perawatan akibat bencana alam seperti: banjir besar, gempa bumi, gunung meletus dan sebagainya 6. BEDAH KOSMETIKA Operasi atau perawatan kosmetik/kecantikan, kecuali akibat kecelakaan dan secara medis diperlukan 7. ALAT-ALAT BANTU Protesa, alat pacu jantung, alat bantu pendengaran, kecuali akibat kecelakaan yang dibuktikan dengan keterangan dokter
Manfaat Asuransi
8. KELAINAN KEBAWAAN (Kongenital) atau KETURUNAN (Herediter) Perawatan karena kelainan bawaan atau keturunan 9. GANGGUAN MENTAL KEJIWAAN Perawatan karena gangguan yang berhubungan dengan kondisi mental/kejiwaan 10. ALAT - ALAT KELUARGA BERENCANA Alat kontrasepsi, sterilisasi dan tindakan perawatan atau diagnosis atau pengobatan untuk meningkatkan kesuburan 11. PENYAKIT KELAMIN Pengobatan penyakit kelamin yang diakibatkan oleh sebab apapun baik akibat hubungan seksual atau bukan akibat hubungan seksual 12. INFEKSI HIV/AIDS (Acquired Immuno Deficiency Syndrome) dan ARC (AlDS Related Complex) 13. PENGOBATAN / PEMERIKSAAN KESEHATAN Pengobatan/pemeriksaan kesehatan berkala/rutin atau pemeriksaan yang tidak berhubungan dengan pengobatan atau diagnosa Sakit atau Penyakit yang dijamin, serta segala jenis imunisasi. Termasuk dalam hal ini adalah pengobatan / pemeriksaan kesehatan ke sinshe, dukun, ahli pengobatan alternatif, akupunktur, paranormal dan sejenisnya. 14. AKIBAT OBAT TERLARANG Cedera Tubuh, Sakit atau Penyakit yang timbul akibat pemakaian narkotika, alkohol, psikotropika atau obat - obat terlarang lainnya.
Manfaat Asuransi
15. OLAHRAGA BERBAHAYA DAN PENERBANGAN NON-KOMERSIAL Cedera tubuh, Sakit atau Penyakit yang timbul akibat mengikuti segala macam perlombaan balap, kecuali balap lari, atau melakukan kegiatan olahraga yang berbahaya seperti aqua-lung atau scuba diving, panjat tebing / gunung, hot-poling, parasut, hang-gliding, tinju, gulat, serta olah raga lainnya yang mengandung bahaya dan beresiko tinggi atau sebagai akibat dari kecelakaan pada pesawat penerbangan nonkomersial/tidak berjadwal 16. OBAT-OBAT Obat-obat yang dibeli tanpa resep Dokter dan/atau tidak dibeli di apotik dan/atau yang tidak sesuai dengan diagnosa Cedera Tubuh, Sakit atau Penyakit. 17. SIRKUMSISI (SUNAT) Tindakan sirkumsisi (sunat) oleh sebab apapun. 18. TRANSPLANTASI ORGAN TUBUH Tindakan / operasi transplantasi organ tubuh termasuk transplantasi sumsum tulang atau saraf dan semua biaya-biaya yang terkait. 19. KELAINAN REFRAKSI MATA DAN KATARAK Pemeriksaaan, pengobatan atau operasi katarak dan kelainan refraksi mata oleh sebab apapun 20. KONDISI-KONDISI YANG TELAH ADA SEBELUMNYA (PRE- EXISTING CONDITIONS) Perawatan Rumah Sakit yang disebabkan oleh kondisi-kondisi yang telah ada sebelumnya yang tidak diungkapkan oleh Tertanggung dalam Surat Permintaan Penutupan Asuransi. Untuk kondisi yang telah ada sebelumnya dan diungkapkan dalam Surat Permintaan Penutupan Asuransi maka Perawatan Rumah Sakit baru mendapat penggantian apabila Tertanggung sudah dipertanggungkan sekurang - kurangnya selama 12 (dua belas) bulan.
Manfaat Asuransi
21. BIAYA - BIAYA YANG TELAH MENDAPAT PENGGANTIAN Biaya - biaya pengobatan / perawatan yang telah mendapat penggantian dari asuransi sejenis atau asuransi lain atau dari instansi atau perusahaan asuransi lain
Mekanisme Klaim
1. Dokumen Kelengkapan Klaim
Pengajuan Klaim harus dilakukan secara tertulis, dan harus diberikan kepada Badan dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal akhir perawatan bersama-sama dengan kelengkapan-kelengkapan yang diperlukan. Keterlambatan dalam menyampaikan bukti-bukti klaim tidak akan membatalkan tutuntutan klaim, jika bukti-bukti klaim tidaklah mungkin disampaikan dalam waktu yang telah ditentukan, tetapi tidak melampaui 180 (seratus delapan puluh) hari dari waktu yang telah ditentukan. Dalam mengajukan klaim maka Peserta wajib melengkapi bukti-bukti berupa dokumen asli dan otentik. Dokumen-dokumen yang dibutuhkan untuk masing-masing Jaminan : Klaim Rawat Inap dan Pembedaha a. Formulir klaim Medis/Resume Medis. b. Surat rujukan Dokter untuk rawat inap c. Kwitansi beserta perincian biaya selama perawatan di Rumah Sakit. d. Perincian penggunaan obat selama dirawat beserta biayanya. e. Perincian penggunaan penunjang medis beserta biayanya. f. Hasil pemeriksaan penunjang. g. Surat Jamina h. Foto copy Kartu Pegawai, Kartu Peserta Asuransi. i. Kartu Identitas diri(KTP/SIM/Paspor) Klaim Rawat Jalan a. Formulir Rawat Jalan yang telah diisi lengkap dan ditandatangani oleh Dokter. b. Copy resep obat c. Kwitansi perincian rawat jalan d. Surat rujukan bagi yang memerlukan rujukan dari dokter umum/spesialis e. Surat rujukan untuk pemeriksaan Laboratorium atau Penunjak Medik lainnya dari dokter pemeriksa dan hasil pemeriksa.
Mekanisme Klaim
Klaim Persalinan/Melahirkan a. Formulir Klaim Medis / Resume Medis b. Kwitansi beserta perincian biaya melahirkan serta perawatan di Rumah Sakit c. Perincian penggunaan obat selama dirawat beserta biayanya. d. Perincian penggunaan penunjang medis beserta biayanya. e. Hasil pemeriksaan penunjang. f. Surat Jaminan g.Fotocopy Kartu Peserta Asuransi h. Kartu Identitas diri(KTP/SIM/Paspor) Klaim Rawat Gigi a. Formulir Rawat Jalan b. Copy resep obat c. Kwitansi perincian rawat gigi d. Surat rujukan untuk pemeriksaan laboratorium atau Penunjang Medik lain dari dokter pemeriksa dan hasil pemeriksa Klaim Kaca Mata (Khusus dengan cara Reimbursement) a. Surat Persetujuan dari Dokter Perusahaan b. Formulir Rawat Jalan c. Surat rujukan dari Dokter Umum d. Bukti pembayaran/kwitansi atas pemeriksaan oleh Optician. e. Bukti pembayaran/kwitansi atas penebusan lensa dan atau bingkai kacamata dari Optik f. Hasil pemeriksaan ketajaman mata (visus) dari OpticianKhusus untuk perawatan kerena kecelakaan lalu lintas, bahan-bahan pengajuan klaim tersebut ditambahkan Surat Keterangan Kepolisian tentang terjadinya kecelakaan (asli atau fotocopy yang telah dilegalisir oleh institusi yang berwenang) dan hasil radiology (apabila ada).
Mekanisme Klaim
2. Prosedur Klaim a. Prosedur Klaim dengan cara Reimbursement Pasien membayar seluruh biaya perawatan/pengobatan tertebih dahulu Melengkapi dokumen klaim + Surat Keterangan RS/Klinik (blangko disediakan AJB Bumiputera 1912 Dokumen klaim yang lengkap Diserahkan ke Sekwan(Pempol) Sekwan(Pempol) mengirimkan tagihan Ke AJB Bumiputera 1912 dengan Dokumen yang lengkap AJB Bumiputera 1912 Bumiputera Mengirimkan tagihan tersebut ke Blue Dot Proses klaim 14 hari kerja Sejak berkas klaim diterima lengkap Dan benar AJB Bumiputera 1912 membayar Klaim tersebut melalui Sekwan(Pempol)
Mekanisme Klaim
2. Prosedur Klaim b. Prosedur Klaim Rawat Inap dan Persalinan dengan cara Provider Peserta mendaftarkan diri di loket Pendaftaran dengan menunjukkan Kartu Peserta Asuransi, Kartu Identitas Diri dan Surat pengantar (Pempol)
Rumah Sakit meminta surat jaminan Ke layanan surat jaminan 24 jam Blue Dot
Surat jaminan akan dikeluarkan Bila diagnosa sesuai dengan ketentuan Perjanjian Kerja Sama
Peserta menjalani rawat inap sesuai Dengan ketentuan yang berlaku
Setelah peserta diperbolehkan pulang Peserta dapat langsung pulang
Mekanisme Klaim
2. Prosedur Klaim c. Prosedur Klaim Rawat Jalan & UGD, Rawat Gigi dengan cara Provider Peserta mendaftarkan diri di loket Pendaftaran dengan menunjukkan Kartu Peserta Asuransi, Kartu Identitas Diri (KTP/SIM/Paspor)
Peserta ke Poli yang dituju
Jika peserta mendapatkan resep obat, Peserta ke Apotik untuk tebus obat b. Jika peserta dianjurkan untuk melakukan penunjang medis (laboratorium/diagonstik), peserta langsung kebagian tersebut
a.
a. b.
Setelah pengobatan rawat jalan, peserta dapat langsung pulang Jika harus dirawat inap, maka peserta dirawat inap dan mengikuti Alur layanan rawat inap
Tabel Benefit Rawat Inap
No. RAWAT INAP (IP) 1 2 3 4 5 5.a 5.b 5.c 5.d 6 7 8 9 Biaya kamar & Menginap di rumah sakit perhari Biaya kamar semi ICU/isolasi perhari (maks. 30 hari) Unit Perawatan intensif (maks. 30 hari) per hari Biaya Aneka Perawatan RS Biaya Pembedahan, Pembiusan dan kamar bedah Komplek Besar Sedang Kecil Kunjungan Dokter di rumah sakit per hari Konsultasi Dokter Spesialis di rumah sakit perhari Biaya ambulan Tes diagnostik sebelum perawatan rumah sakit & konsultasi dokter spesialis sesudah perawatan rumah sakit 10 11 Perawatan gigi darurat akibat kecelakaan Rawat Jalan darurat akibat kecelakaan Batasan Klaim Per Tahun BENEFIT RAGAM
HS-500 500.000 1.000.000 1.250.000 12.500.000 37.500.000 18.750.000 12.000.000 8.250.000 100.000 200.000 250.000 1.750.000 1.750.000 5.000.000 125.000.000
Tabel Benefit Rawat Jalan
RAWAT JALAN (OP)
1
OP-30 30.000 60.000 675.000 300.000 45.000 25.000 75.000 1.500.000
Konsultasi ke Dokter Umum, satu kali kunjungan per hari Konsultasi ke Dokter Spesialis, satu kali kunjungan per hari Obat - obatan yang diberikan atas resep dokter, per tahun Tes Diagnostik, pertahun Fisiotherapi, satu kalinkunjungan per hari Biaya Administrasi, satu kali kunjungan per hari Imunisasi, pertahun Batasan Klaim Per Tahun
2
3
4
5
6
7
Tabel Benefit Rawat Gigi
RAWAT GIGI (DT) 1 2 Perawatan Dasar per tahun Perawatan Gusi per tahun Perawatan Pencegahan per tahun Perawatan kompleks, per-gigi Perawatan perbaikan, per-gigi Gigi palsu, per-set Kawat Gigi, per-set Batasan Klaim per tahun
DT-200 200.000 100.000 100.000 200.000 200.000 700.000 150.000 2.000.000
3 4 5 6 7
Tabel Benefit Melahirkan
MANFAAT PERSALINAN (MA)
MA-3500
1
Melahirkan Tanpa Operasi (Persalinan normal termasuk
3.500.000
penggunaan Forceps, Vacuum atau Dilatasi
2
Melahirkan dengan operasi (Sectio Caesaria)
14.000.000
3
Keguguran
2.625.000
4
Konsultasi Kehamilan
875.000
Tabel Benefit Kaca Mata
KACA MATA(VC)
VC-500
1
Lensa (sekali dalam 1 tahun)
500.000
2
Frame (sekali dalam 1 tahun)
750.000
Batasan Klaim per tahun
1.250.000
Tabel Benefit General Check Up Khusus Anggota DPRD
BENEFIT MEDICAL CHEK UP SEBESAR MAX Rp. 2.850.000
KHUSUS UNTUK MEDICAL CHEKUP HANYA BERLAKU SISTEM REIMBERSMENT Dengan melampirkan kuitansi Rumah Sakit/Klinik
Demikian penjelasan singkat Harap maklum adanya Dan Terima Kasih
Disampaikan oleh : Kantor Wilayah Askum Sumatera Medan
Spesifikasi
Jenis Produk Asuransi adalah Asuransi Kesehatan Lini Bisnis adalah Kumpulan (Group) Usia masuk peserta adalah 0 sampai dengan 60 tahun Masa Pertanggungan adalah 1 tahun dan dapat diperpanjang kembali Mata Uang adalah Rupiah
Manfaat Asuransi
Asuransi Kesehatan Mitra Medicare memiliki 2 (dua) manfaat, yaitu: Manfaat Asuransi Dasar Merupakan perlindungan terhadap biaya-biaya medis yang disebabkan secara langsung oleh kecelakaan dan/atau penyakit, termasuk apabila terjadi pembedahan. Suatu rawat inap harus berlangsung paling sedikit 6 jam dan terdaftar sebagai pasien rawat inap di suatu rumah sakit dan bukan suatu klinik atau rumah bersalin. Biaya-biaya yang ditanggung : Biaya Kamar dan Penginapan (HS1) Biaya untuk kamar dan penginapan untuk setiap hari rawat inap (max 90 hari) Unit Perawatan Intensif (HS2) Biaya untuk kamar dan penginapan yang dikategorikan sebagai Kamar Unit Perawatan Intensif (ICU) untuk setiap hari rawat inap (max 30 hari) Perawat Pribadi (HS3) Biaya khusus untuk seorang perawat profesional dengan rekomendasi khusus secara tertulis dari dokter yang merawat selama tertanggung dirawat dirumah sakit. Kunjungan Dokter di Rumah Sakit(HS4) Biaya penggantian untuk dokter yang merawat (visite) setiap hari selama rawat inap (max 90 hari) Konsultasi Dokter/Spesialis di Rumah Sakit sebelum dan selama Rawat Inap (HS5) Biaya konsultasi dokter, resep obat-obatan, sinar X, ECG dan pemeriksaan laboratorium atau biaya penunjang diagnotik lainnya dalam jangka waktu 15 hari sebelum rawat inap jika berhubungan langsung dengan rawat inap, dan biaya konsultasi dokter/dokter spesialis lain (dokter konsultasi) selama dirawat di rumah sakit
Manfaat Asuransi
Aneka Perawatan Rumah Sakit(HS6) Biaya yang dibebankan di rumah sakit untuk resep obat-obatan, sinar-X, ECG, gips, oksigen, infuse intravena, darah, penyewaan peralatan medis, pmeriksaan laboratorium atau penunjak diagnostik lainnya, biaya adm, atau hal-hal lainnya yang terkait dengan rawat inapnya selama rawat inap berlangsung Biaya Ambulans(HS7) Biaya untuk transportasi ke dan dari suatu rumah sakit setempat oleh alat transportasi yang terdaftar sebagai ambulans apabila pelayanan medis profesional diberikan secara terus menerus selama dalam perjalanan Pembedahan(HS8) Biaya untuk jasa seorang dokter spesialis bedah untuk pembedahan yang dilakukan di rumah sakit sesuai dengan daftar pembedahan : pembedahan kompleks, besar, sedang dan kecil. Adapun ketentuan untuk pembedahan adalah sebagai berikut : (1) Untuk pembedahan yang dilakukan dalam jangka waktu 30 hari sejak pembedahan sebelumnya dan kedua kasus pembedahan disebabkan oleh kecelakaan atau penyakit yang sama, maka untuk penetapan besarnya batas manfaat tertinggi, semua pembedahan tersebut dianggap sebagai satu operasi pembedahan. (2) Untuk dua atu lebih operasi pembedahan yang dilakukan melalui satu sayatan tunggal,maka operasi pembedahan tersebut dianggap sebagai satu operasi tunggal, dan penggantian seluruh biaya yang dibebankan untuk semua operasi itu tidak boleh melebihi batas manfaat yang ditetapkan untuk operasi pembedahan dengan jumlah yang terbesar (3) Untuk dua atau lebih operasi pembedahan yang dilakukan melalui sayatan yang berbeda, maka operasioperasi pembedahan tersebut dianggap sebagai operasi-operasi yang berbeda, dan penggantian biaya untuk semua operasi itu ditetapkan berdasarkan biaya dan batas manfaat yang terpisah untuk masingmasing operasi itu (4) Untuk pembedahan yang tidak memerlukan rawat inap(one day surgery) seperti operasi pengangkatan benjolan di kulit, katarak, dan lain-lain, maka penggantian seluruh biaya untuk perawatan tersebut ditetapkan berdasarkan Batas Manfaat Pembedahan Kecil. (5) Untuk operasi geraham bungsu bila dilakukan di Rumah Sakit maka penggantian biaya ditetapkan berdasarkan Batas Manfaat Inner Limit Pembedahan Kecil, operasi di luar rumah sakit diganti dalam manfaat perawatan gigi (DT)
Manfaat Asuransi
Anestesi(HS9) Biaya untuk jasa dokter spesialis anestesi atau pinata yang membantu melaksanakan anestesi umum selama pembedahan berlangsung dengan ketentuan bahwa manfaat pembedahan juga dibayar untuk pembedahan itu Kamar Operasi(HS10) Biaya untuk kamar operasi sesuai ketentuan manfaat yang dibebankan selama pembedahan berlangsung Perawatan Darurat Rawat Jalan(HS11) Biaya rawat jalan untuk jasa profesi seorang dokter dan biaya lainnya yang berkaitan dengan suatu keadaan darurat yang disebabkan oleh kecelakaan dan bukan perawatan gigi. Jasa pelayanan dan biaya tersebut harus dilakukan di suatu rumah sakit dan dalam jangka waktu 48 jam sejak pertama kejadian kecelakaan yang menyebabkan keadaan darurat. Perawatan Darurat Gigi(HS12) Biaya perawatan gigi untuk jasa profesi seorang dokter gigi atau dokter dan biaya lainnya yang berkaitan dengan suatu keadaan darurat yang disebabkan oleh kecelakaan. Jasa pelayanan dan biaya tersebut dilakukan di rumah sakit dan dalam jangka waktu 48 jam sejak pertama kejadian kecelakaan yang menyebabkan keadaan darurat Konsultasi Dokter/Spesialis sesudah rawat inap(HS13) Biaya untuk jasa seorang dokter/dokter spesialis dan biaya untuk sinar-X, ECG, pemeriksaan laboratorium dan obat ± obatan dalam jangka waktu 30 hari sejak pulang dari rumah sakit. Penggantian biaya hanya akan diberikan apabila rawat jalan tersebut berhubungan langsung dengan rawat inap
Manfaat Asuransi
Catatan : 1. Dalam hal Peserta dirawat inap di Rumah Sakit Provider, maka Manfaat yang dibayarkan adalah sesuai tagihan (as charge) sesuai yang tertera dalam tabel Manfaat Rawat Inap dan Pembedahan Jika kelas kamar sesuai hak tidak tersedia berdasarkan penjelasan tertulis dari Rumah Sakit, maka Peserta dapat menempati kelas kamar yang lebih tinggi, manfaat yang dibayarkan adalah sesuai tagihan (as charge) sesuai yang tertera dalam tabel Manfaat Rawat Inap dan Pembedahan dan menghabiskan maksimum benefit tahunan peserta. Jika kamar sesuai kondisi 2 penuh berdasarkan penjelasan tertulis dari Rumah Sakit, maka Peserta dapat menempati kelas kamar 1(satu) tingkat diatas tarif kamar yang menjadi hak peserta selama maksimal 2x24 jam: a. Jika Peserta setelah 2 x 24 jam kembali ke kelas yang menjadi haknya maka manfaat yang dibayarkan adalah sesuai tagihan (as charge) b. Jika Peserta tidak kembali ke kamar sesuai haknya maka sejak hari ke 3 selisih kamar dan manfaat yang dibayarkan sesuai tabel reimburse / naik kelas (inner limit). Jika atas permintaan sendiri Peserta menempati kamar yang tarifnya lebih tinggi dari haknya, maka Perusahaan akan menjamin perawatan inap tersebut dan jumlah Manfaat tidak melebihi batas manfaat yang tertera pada tabel Manfaat rawat inap dan pembedahan khusus tabel reimburse/naik kelas (inner limit) Apabila Peserta dirawat inap di Rumah Sakit non ± Provider sesuai kelas perawatan Peserta, biaya penggantian perawatan ditanggung oleh Perusahaan sesuai tagihan (as charge) dan jika masuk ke kelas kamar lebih tinggi maka penggantian berlaku tabel reimburse/ naik kelas (inner limit)
2.
3.
4.
5.
Manfaat Asuransi
PELAYANAN GAWAT DARURAT/EMERGENCY Pelayanan dan pengobatan yang termasuk dalam Gawat Darurat adalah: 1. Gawat Darurat atau jatuh sakit diluar kota 2. Kecelakaan atau ruda paksa 3. Serangan jantung 4. Serangan asma berat 5. Kejang dan demam tinggi 6. Pendarahan hebat 7. Muntah berak disertai dehidrasi 8. Kehilangan kesadaran pada koma dan epilepsi/ayan Catatan : 1. Dalam keadaan gawat darurat (emergency) peserta diharapkan ke Rumah Sakit Provider terdekat untuk mendapatkan pertolongan dan segera menghubungi Layanan Surat Jaminan 24 Jam. Apabila peserta perlu mendapatkan perawatan inap, maka biaya perawatan dimasukkan ke Manfaat Rawat Inap. Apabila peserta mendapatkan perawatan tanpa perlu rawat inap kecuali bedah, maka biaya perawatan tersebut dimasukan ke Manfaat Rawat Jalan.
2.
3.
Manfaat Asuransi
Manfaat Asuransi Tambahan
A. Manfaat Persalinan (Melahirkan) 1. Persalinan Normal Penggantian biaya yang meliputi: biaya kamar dirumah sakit, biaya perawatan ibu dan bayi, jasa dokter, obat-obatan, alat kesehatan yang berhubungan dengan persalinan normal, biaya perawatan persalinan baik yang terjadi di rumah sakit ataupun di rumah. Biaya lain yang timbul selama perawatan yang mencakup obat yang diresepkan oleh Dokter, Perban, terapi, biaya laboratorium, sinar x, Transfusi darah dan oksigen, termasuk ambulans dan administrasi rumah sakit. Faedah yang diberikan berupa lumpsum yang besarnya telah ditentukan, dan disesuaikan dengan Plan yang dipilih. 2. Persalinan dengan operasi (Sectio Caesaria) Memberikan penggantian biaya kamar perawatan rumah sakit. Biaya perawatan persalinan baik yang terjadi di Rumah Sakit ataupun di Rumah sakit bersalin/ Klinik bersalin. Biaya lain yang timbul selama perawatan yang mencakup obat yang diresepkan oleh Dokter, Perban, terapi, biaya laboratorium, sinar x, Transfusi darah dan oksigen, termasuk ambulans dan administrasi rumah sakit. Biaya kelahiran dan biaya yang dikenakan oleh dokter bedah dan dokter bius, biaya sewa kamar operasi , yang timbul sebagai akibat dari suatu kehamilan dan kelahiran bayi dengan operasi (sectio caesaria) 3. Keguguran (Aborsi) Penggantian biaya perawatan rumah sakit yang disebabkan kerena keguguran, atau abortus dengan alasan medis. Maksimum usia kehamilan yang diketegorikan pada kasus keguguran adalah 20 minggu. Maksimum batas harian adalah 7 (tujuh) hari setiap kehamilan. Faedah yang ditanggung adalah akomodasi kamar, perawatan umum dan makan setiap hari selama perawatan sebagai pasien menginap yang terdaftar di rumah sakit/Rumah Sakit bersalin/Klinik Bersalin. Biaya lain yang timbul selama perawatan yang mencakup obat yang diresepkan oleh Dokter, Perban, terapi, biaya laboratorium, sinar x, Transfusi darah dan oksigen, termasuk ambulans dan administrasi rumah sakit.
Manfaat Asuransi
4. Perawatan Sebelum dan Sesudah Persalinan (Konsultasi Kehamilan) Penggantian biaya-biaya perawatan pre-natal dan post-natal yang dibebankan oleh Dokter Umum atau Dokter Ahli Kandungan atau seorang praktisi yang terdaftar dan diakui oleh pemerintah seperti bidan, dukun beranak yang memiliki ijazah dari Departemen Kesehatan. Termasuk di dalamnya biaya obat-obatan Catatan : 1. Manfaat ini diberikan untuk kelahiran sampai anak ketiga. 2. Persalinan kembar dianggap sebagai kelahiran tunggal. B. Manfaat Rawat Jalan 1. Konsultasi Dokter Umum Menyediakan penggantian biaya konsultasi dengan Dokter umum yang disebabkan karena suatu Penyakit, Luka atau Kecelakaan dengan ketentuan satu kali kunjungan per hari. Apabila biaya dokter + obat tidak dipisah maka akan menghabiskan benefit konsultasi dokter dan sisanya akan dipotong dari benefit obat ± obatan. 2. Konsultasi Dokter Spesialis Menyediakan penggantian biaya konsultasi dengan Dokter Spesialis, Peserta dapat langsung berobat ke Dokter Spesialis (tanpa memerlukan Surat Rujukan dari Dokter Umum) dengan ketentuan satu kali kunjungan per hari. Apabila biaya dokter + obat tidak dipisah maka akan menghabiskan benefit konsultasi dokter dan sisanya akan dipotong dari benefit obat ± obatan. 3. Obat ± obatan Menyediakan penggantian biaya obat-obatan atas dasar resep dari Dokter Umum/Dokter Spesialis untuk pembelian obat-obatan pada Apotik resmi. Besarnya penggantian biaya obat-obatan adalah sesuai tagihan (as charge).
Manfaat Asuransi
4. Tes Diagnostik Menyediakan penggantian biaya tes diagnostik atas permintaan secara tertulis oleh Dokter Umum / Dokter Spesialis. Besarnya penggantian biaya tes diagnostik adalah sesuai tagihan (as charge). 5. Fisioterapi Menyediakan penggantian biaya fisioterapi atas permintaan secara tertulis oleh Dokter Umum / Dokter Spesialis, dengan ketentuan satu kali kunjungan per hari. 6. Biaya Administrasi Menyediakan penggantian biaya administrasi dengan ketentuan satu kali kunjungan per hari 7. Imunisasi Menyediakan biaya vaksinasi dasar terdiri dari : BCG, DPT, Standar, Polio, Campak, Hepatitis B serta pilihan HIB & MMR, vaksinasi Hepatitis untuk dewasa C. Manfaat Perawatan Gigi 1. Perawatan Gigi Dasar Menyediakan penggantian biaya untuk perawatan gigi dasar, termasuk konsultasi kesehatan gigi dengan Dokter Gigi, penambalan gigi sementara dan permanen dengan amalgam atau komosit, pencabutan/ekstrasi gigi susu dan permanen, pengobatan radang gusi dan abses, pemberian obat-obatan / resep obat sesuai kebutuhan medis, pemeriksaan rontgen gigi. 2. Perawatan Gusi Mencakup kuretase. 3. Perawatan Pencegahan Per Tahun Mencakup prophylaxis, pembersihan karang gigi dan pemolesan.
Manfaat Asuransi
4. Perawatan Kompleks, per gigi Mencakup pelapisan emas, apicoectomy pada geraham kecil dan besar, pembedahan/ pencabutan gigi bungsu dan pembedahan jaringan penunjang. 5. Perawatan Perbaikan, per gigi Mencakup pembuatan jembatan dalam bentuk plastik atau porselin berlapis emas, capping, dan pemasangan mahkota. 6. Perawatan Gigi Palsu, per set Mencakup perawatan gigi palsu karena kehilangan gigi 7. Pemasangan Kawat Gigi, per set Mencangkup biaya pemasangn kawat gigi C. Kaca Mata Manfaat penggantian kacamata memberikan penggantian terhadap biaya-biaya untuk pembelian kacamata yaitu terhadap biaya lensa dan bingkai (frame) kacamata atau lensa. Pemberian benefit kacamata harus disertai dengan anjuran dokter speseialis mata dan minimal minus 1
Manfaat Asuransi
D. Penyakit Kritis (Critical Illnes) Dalam manfaat rawat jalan penyakit kritis tidak di cover. Adapun jenis penyakit kritis adalah 1. Stroke 2. Kanker 3. Serangan Jantung 4. Operasional jantung Koroner 5. Operasi Penggantian Katup Jantung 6. Fullminant Viral Hepatitis 7. Penyakit Hati Kronis 8. Pulmonary Arterial Hypertension 9. Penyakit Paru-paru Tahap Akhir 10.Gagal Ginjal/Cuci Darah 11.Penyakit Motor Beuron 12.Penyakit Parkinson 13.Operasi Pembuluh Aorta 14.Kelumpuhan 15.Kehilangan Kemampuan Melihat 16.kehilangan Kemampuan Berbicara 17.Kehilangan Kemampuan Mendengar 18.Hidrosefalus 19.Luka Bakar Besar 20.Poliomyelitis 21.Multiple Sclerosis 22.Penyakit Alzheimer 23.Coma 24.Bedah Aorta 25.Meningitis Bakteri 26.Radang Otak
Manfaat Asuransi
27. Tumor Otak Jinak 28. Cardiomypathy 29. Pulmonary Valve Surgery 30. Pulmonary incompetence 31. Mitral Valvotomy 32. Mitral Valve replacement 33. Appalic Syndrome 34. Angipasty laser treatment atau coronary atherectomy 35. Terminal Illnes Catatan : Apabila Peserta menderita Penyakit Kritis dan perlu rawat inap di rumah sakit, maka akan menghabiskan manfaat Rawat Inap dan Pembedahan
Manfaat Asuransi
Pengecualian
AJB Bumiputera 1912 tidak wajib membayar Manfaat Pertanggungan apabila perawatan / pengobatan disebabkan karena hal-hal sebagai berikut : 1. PERBUATAN SENDIRI Akibat percobaan bunuh diri atau cedera yang diakibatkan oleh perbuatan sendiri yang disengaja baik dalam keadaan waras maupun tidak waras 2. MELANGGAR HUKUM Akibat melanggar hukum yang telah mempunyai ketetapan hukum yang pasti melalui proses pengadilan 3. RADIASI Radiasi ionisasi atau kontaminasi oleh radioaktif dari setiap bahan-bahan nuklir atau limbah nuklir dari proses fidi nuklir atau dari setiap bahan senjata nuklir. 4. PERANG, HURU-HARA, TUGAS MILITER, PEMOGOKAN ATAU PEMBERONTAKAN SIPIL Perawatan akibat perang, baik dinyatakan maupun tidak, mengemban tugas militer, ikut serta secara langsung dalam huru-hara, pemogokan atau pemberontakan sipil. 5. BENCANA ALAM Perawatan akibat bencana alam seperti: banjir besar, gempa bumi, gunung meletus dan sebagainya 6. BEDAH KOSMETIKA Operasi atau perawatan kosmetik/kecantikan, kecuali akibat kecelakaan dan secara medis diperlukan 7. ALAT-ALAT BANTU Protesa, alat pacu jantung, alat bantu pendengaran, kecuali akibat kecelakaan yang dibuktikan dengan keterangan dokter
Manfaat Asuransi
8. KELAINAN KEBAWAAN (Kongenital) atau KETURUNAN (Herediter) Perawatan karena kelainan bawaan atau keturunan 9. GANGGUAN MENTAL KEJIWAAN Perawatan karena gangguan yang berhubungan dengan kondisi mental/kejiwaan 10. ALAT - ALAT KELUARGA BERENCANA Alat kontrasepsi, sterilisasi dan tindakan perawatan atau diagnosis atau pengobatan untuk meningkatkan kesuburan 11. PENYAKIT KELAMIN Pengobatan penyakit kelamin yang diakibatkan oleh sebab apapun baik akibat hubungan seksual atau bukan akibat hubungan seksual 12. INFEKSI HIV/AIDS (Acquired Immuno Deficiency Syndrome) dan ARC (AlDS Related Complex) 13. PENGOBATAN / PEMERIKSAAN KESEHATAN Pengobatan/pemeriksaan kesehatan berkala/rutin atau pemeriksaan yang tidak berhubungan dengan pengobatan atau diagnosa Sakit atau Penyakit yang dijamin, serta segala jenis imunisasi. Termasuk dalam hal ini adalah pengobatan / pemeriksaan kesehatan ke sinshe, dukun, ahli pengobatan alternatif, akupunktur, paranormal dan sejenisnya. 14. AKIBAT OBAT TERLARANG Cedera Tubuh, Sakit atau Penyakit yang timbul akibat pemakaian narkotika, alkohol, psikotropika atau obat - obat terlarang lainnya.
Manfaat Asuransi
15. OLAHRAGA BERBAHAYA DAN PENERBANGAN NON-KOMERSIAL Cedera tubuh, Sakit atau Penyakit yang timbul akibat mengikuti segala macam perlombaan balap, kecuali balap lari, atau melakukan kegiatan olahraga yang berbahaya seperti aqua-lung atau scuba diving, panjat tebing / gunung, hot-poling, parasut, hang-gliding, tinju, gulat, serta olah raga lainnya yang mengandung bahaya dan beresiko tinggi atau sebagai akibat dari kecelakaan pada pesawat penerbangan nonkomersial/tidak berjadwal 16. OBAT-OBAT Obat-obat yang dibeli tanpa resep Dokter dan/atau tidak dibeli di apotik dan/atau yang tidak sesuai dengan diagnosa Cedera Tubuh, Sakit atau Penyakit. 17. SIRKUMSISI (SUNAT) Tindakan sirkumsisi (sunat) oleh sebab apapun. 18. TRANSPLANTASI ORGAN TUBUH Tindakan / operasi transplantasi organ tubuh termasuk transplantasi sumsum tulang atau saraf dan semua biaya-biaya yang terkait. 19. KELAINAN REFRAKSI MATA DAN KATARAK Pemeriksaaan, pengobatan atau operasi katarak dan kelainan refraksi mata oleh sebab apapun 20. KONDISI-KONDISI YANG TELAH ADA SEBELUMNYA (PRE- EXISTING CONDITIONS) Perawatan Rumah Sakit yang disebabkan oleh kondisi-kondisi yang telah ada sebelumnya yang tidak diungkapkan oleh Tertanggung dalam Surat Permintaan Penutupan Asuransi. Untuk kondisi yang telah ada sebelumnya dan diungkapkan dalam Surat Permintaan Penutupan Asuransi maka Perawatan Rumah Sakit baru mendapat penggantian apabila Tertanggung sudah dipertanggungkan sekurang - kurangnya selama 12 (dua belas) bulan.
Manfaat Asuransi
21. BIAYA - BIAYA YANG TELAH MENDAPAT PENGGANTIAN Biaya - biaya pengobatan / perawatan yang telah mendapat penggantian dari asuransi sejenis atau asuransi lain atau dari instansi atau perusahaan asuransi lain
Mekanisme Klaim
1. Dokumen Kelengkapan Klaim
Pengajuan Klaim harus dilakukan secara tertulis, dan harus diberikan kepada Badan dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal akhir perawatan bersama-sama dengan kelengkapan-kelengkapan yang diperlukan. Keterlambatan dalam menyampaikan bukti-bukti klaim tidak akan membatalkan tutuntutan klaim, jika bukti-bukti klaim tidaklah mungkin disampaikan dalam waktu yang telah ditentukan, tetapi tidak melampaui 180 (seratus delapan puluh) hari dari waktu yang telah ditentukan. Dalam mengajukan klaim maka Peserta wajib melengkapi bukti-bukti berupa dokumen asli dan otentik. Dokumen-dokumen yang dibutuhkan untuk masing-masing Jaminan : Klaim Rawat Inap dan Pembedaha a. Formulir klaim Medis/Resume Medis. b. Surat rujukan Dokter untuk rawat inap c. Kwitansi beserta perincian biaya selama perawatan di Rumah Sakit. d. Perincian penggunaan obat selama dirawat beserta biayanya. e. Perincian penggunaan penunjang medis beserta biayanya. f. Hasil pemeriksaan penunjang. g. Surat Jamina h. Foto copy Kartu Pegawai, Kartu Peserta Asuransi. i. Kartu Identitas diri(KTP/SIM/Paspor) Klaim Rawat Jalan a. Formulir Rawat Jalan yang telah diisi lengkap dan ditandatangani oleh Dokter. b. Copy resep obat c. Kwitansi perincian rawat jalan d. Surat rujukan bagi yang memerlukan rujukan dari dokter umum/spesialis e. Surat rujukan untuk pemeriksaan Laboratorium atau Penunjak Medik lainnya dari dokter pemeriksa dan hasil pemeriksa.
Mekanisme Klaim
Klaim Persalinan/Melahirkan a. Formulir Klaim Medis / Resume Medis b. Kwitansi beserta perincian biaya melahirkan serta perawatan di Rumah Sakit c. Perincian penggunaan obat selama dirawat beserta biayanya. d. Perincian penggunaan penunjang medis beserta biayanya. e. Hasil pemeriksaan penunjang. f. Surat Jaminan g.Fotocopy Kartu Peserta Asuransi h. Kartu Identitas diri(KTP/SIM/Paspor) Klaim Rawat Gigi a. Formulir Rawat Jalan b. Copy resep obat c. Kwitansi perincian rawat gigi d. Surat rujukan untuk pemeriksaan laboratorium atau Penunjang Medik lain dari dokter pemeriksa dan hasil pemeriksa Klaim Kaca Mata (Khusus dengan cara Reimbursement) a. Surat Persetujuan dari Dokter Perusahaan b. Formulir Rawat Jalan c. Surat rujukan dari Dokter Umum d. Bukti pembayaran/kwitansi atas pemeriksaan oleh Optician. e. Bukti pembayaran/kwitansi atas penebusan lensa dan atau bingkai kacamata dari Optik f. Hasil pemeriksaan ketajaman mata (visus) dari OpticianKhusus untuk perawatan kerena kecelakaan lalu lintas, bahan-bahan pengajuan klaim tersebut ditambahkan Surat Keterangan Kepolisian tentang terjadinya kecelakaan (asli atau fotocopy yang telah dilegalisir oleh institusi yang berwenang) dan hasil radiology (apabila ada).
Mekanisme Klaim
2. Prosedur Klaim a. Prosedur Klaim dengan cara Reimbursement Pasien membayar seluruh biaya perawatan/pengobatan tertebih dahulu Melengkapi dokumen klaim + Surat Keterangan RS/Klinik (blangko disediakan AJB Bumiputera 1912 Dokumen klaim yang lengkap Diserahkan ke Sekwan(Pempol) Sekwan(Pempol) mengirimkan tagihan Ke AJB Bumiputera 1912 dengan Dokumen yang lengkap AJB Bumiputera 1912 Bumiputera Mengirimkan tagihan tersebut ke Blue Dot Proses klaim 14 hari kerja Sejak berkas klaim diterima lengkap Dan benar AJB Bumiputera 1912 membayar Klaim tersebut melalui Sekwan(Pempol)
Mekanisme Klaim
2. Prosedur Klaim b. Prosedur Klaim Rawat Inap dan Persalinan dengan cara Provider Peserta mendaftarkan diri di loket Pendaftaran dengan menunjukkan Kartu Peserta Asuransi, Kartu Identitas Diri dan Surat pengantar (Pempol)
Rumah Sakit meminta surat jaminan Ke layanan surat jaminan 24 jam Blue Dot
Surat jaminan akan dikeluarkan Bila diagnosa sesuai dengan ketentuan Perjanjian Kerja Sama
Peserta menjalani rawat inap sesuai Dengan ketentuan yang berlaku
Setelah peserta diperbolehkan pulang Peserta dapat langsung pulang
Mekanisme Klaim
2. Prosedur Klaim c. Prosedur Klaim Rawat Jalan & UGD, Rawat Gigi dengan cara Provider Peserta mendaftarkan diri di loket Pendaftaran dengan menunjukkan Kartu Peserta Asuransi, Kartu Identitas Diri (KTP/SIM/Paspor)
Peserta ke Poli yang dituju
Jika peserta mendapatkan resep obat, Peserta ke Apotik untuk tebus obat b. Jika peserta dianjurkan untuk melakukan penunjang medis (laboratorium/diagonstik), peserta langsung kebagian tersebut
a.
a. b.
Setelah pengobatan rawat jalan, peserta dapat langsung pulang Jika harus dirawat inap, maka peserta dirawat inap dan mengikuti Alur layanan rawat inap
Tabel Benefit Rawat Inap
No. RAWAT INAP (IP) 1 2 3 4 5 5.a 5.b 5.c 5.d 6 7 8 9 Biaya kamar & Menginap di rumah sakit perhari Biaya kamar semi ICU/isolasi perhari (maks. 30 hari) Unit Perawatan intensif (maks. 30 hari) per hari Biaya Aneka Perawatan RS Biaya Pembedahan, Pembiusan dan kamar bedah Komplek Besar Sedang Kecil Kunjungan Dokter di rumah sakit per hari Konsultasi Dokter Spesialis di rumah sakit perhari Biaya ambulan Tes diagnostik sebelum perawatan rumah sakit & konsultasi dokter spesialis sesudah perawatan rumah sakit 10 11 Perawatan gigi darurat akibat kecelakaan Rawat Jalan darurat akibat kecelakaan Batasan Klaim Per Tahun BENEFIT RAGAM
HS-500 500.000 1.000.000 1.250.000 12.500.000 37.500.000 18.750.000 12.000.000 8.250.000 100.000 200.000 250.000 1.750.000 1.750.000 5.000.000 125.000.000
Tabel Benefit Rawat Jalan
RAWAT JALAN (OP)
1
OP-30 30.000 60.000 675.000 300.000 45.000 25.000 75.000 1.500.000
Konsultasi ke Dokter Umum, satu kali kunjungan per hari Konsultasi ke Dokter Spesialis, satu kali kunjungan per hari Obat - obatan yang diberikan atas resep dokter, per tahun Tes Diagnostik, pertahun Fisiotherapi, satu kalinkunjungan per hari Biaya Administrasi, satu kali kunjungan per hari Imunisasi, pertahun Batasan Klaim Per Tahun
2
3
4
5
6
7
Tabel Benefit Rawat Gigi
RAWAT GIGI (DT) 1 2 Perawatan Dasar per tahun Perawatan Gusi per tahun Perawatan Pencegahan per tahun Perawatan kompleks, per-gigi Perawatan perbaikan, per-gigi Gigi palsu, per-set Kawat Gigi, per-set Batasan Klaim per tahun
DT-200 200.000 100.000 100.000 200.000 200.000 700.000 150.000 2.000.000
3 4 5 6 7
Tabel Benefit Melahirkan
MANFAAT PERSALINAN (MA)
MA-3500
1
Melahirkan Tanpa Operasi (Persalinan normal termasuk
3.500.000
penggunaan Forceps, Vacuum atau Dilatasi
2
Melahirkan dengan operasi (Sectio Caesaria)
14.000.000
3
Keguguran
2.625.000
4
Konsultasi Kehamilan
875.000
Tabel Benefit Kaca Mata
KACA MATA(VC)
VC-500
1
Lensa (sekali dalam 1 tahun)
500.000
2
Frame (sekali dalam 1 tahun)
750.000
Batasan Klaim per tahun
1.250.000
Tabel Benefit General Check Up Khusus Anggota DPRD
BENEFIT MEDICAL CHEK UP SEBESAR MAX Rp. 2.850.000
KHUSUS UNTUK MEDICAL CHEKUP HANYA BERLAKU SISTEM REIMBERSMENT Dengan melampirkan kuitansi Rumah Sakit/Klinik
Demikian penjelasan singkat Harap maklum adanya Dan Terima Kasih
