Melanoma Maligna

Published on January 2017 | Categories: Documents | Downloads: 78 | Comments: 0 | Views: 988
of 25
Download PDF   Embed   Report

Comments

Content

BAB I
PENDAHULUAN

Insidensi melanoma telah meningkat dalam beberapa tahun terakhir. Pada tahun
1999, di Amerika Serikat 44.200 orang didapati mengalami melanoma invasif, dan
7.300 diantaranya meninggal akibat penyakit tersebut. Melanoma menempati urutan
keenam dalam kejadian kanker pada pria dan ketujuh pada wanita.
Melanoma dianggap sebagai kanker epidemik karena insidensinya meningkat
sampai 697 % antara tahun 1950-2000, lebih cepat dari proses keganasan lain. Sekitar
10-20 % kelainan ini terjadi pada daerah kepala dan leher. Melanoma pada rongga
mulut lebih sering terjadi pada orang dewasa dan jarang dijumpai pada anak-anak
dibawah 20 tahun.
Melanoma maligna adalah tumor ganas kulit yang berasal dari sel melanosit
dengan gambaran berupa lesi kehitam-hitaman pada kulit atau mukosa. Melanoma
sebagian besar ditemukan di kulit, namun kemungkinan juga dapat terjadi pada tempat
lain, dimana melanosit ditemukan.
Melanoma pada rongga mulut ditemukan pada pasien dengan umur rata-rata 56
tahun, dan lebih sering didapatkan pada laki-laki. Kelainan ini sering dijumpai pada
palatum durum, gingival rahang atas, lidah, mukosa bukal, dan pada bibir
Melanoma merupakan cutaneous pigmented cancer yang sangat agresif dan
merupakan lesi primer intra oral dan dapat terjadi disebabkan metastase dari bagian
tubuh lain yang letaknya berjauhan. Melanoma pada rongga mulut lebih sering muncul
pada pria dibandingkan wanita. Lesi biasanya nampak sebagai suatu daerah pigmentasi
yang dalam dan seringkali disertai ulser dan perdarahan yang cenderung untuk
meningkat secara progresif.

1

Menurut WHO, jumlah

kasus melanoma yang terjadi di dunia meningkat

dengan cepat dibanding dengan kasus keganasan lainnya Metastase melanoma maligna
dapat terjadi secara limfogen dan hematogen.
Pemeriksaan klinis saja tidak dapat menunjang diagnosa yang tepat pada
melanoma maligna tanpa dilakukan pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan penunjang
harus segera dilakukan apabila telah dicurigai adanya melanoma.3,4

2

BAB II
MELANOMA MALIGNA

2.1. Definisi
Melanoma maligna adalah neuplasma maligna dengan terdapatnya melanosit ( sel –
sel pigmen) dalam lapisan epidermis maupun dermis dan kadang – kadang sel
subkutan. (Brunner, suddart 1998)
Melanoma maligna adalah tumor ganas kulit yang berasal dari sel melanosit dengan
gambaran berupa lesi kehitam-hitaman pada kulit atau mukosa. Melanoma sebagian
besar ditemukan di kulit, namun kemungkinan juga dapat terjadi pada tempat lain,
dimana melanosit ditemukan. (Price,Sylvia 2005)
2.2 Klasifikasi
Klasifikasi standar Melanoma maligna, terdiri atas 3 stadium:
Stadium I:
-

Melanoma maligna lokal tanpa metastase jauh atau kelenjar limfe regional
Melanoma primer yang belum diobati atau telah dilakukan biopsi eksisi
Melanoma rekuren lokal yang berada dalam jarak 4 cm dari lesi primer
Melanoma primer multipel

Stadium II:
-

Sudah terjadi metastase yang terbatas pada kelenjar limfe regional
Melanoma primer yang mengadakan metastase secara simultan
Melanoma primer yang terkontrol dan kemudian terjadi metastase
Melanoma rekuren lokal dengan metastasis
Metastasis in-transit yang berada di luar jarak 4 cm dari lesi primer
Melanoma primer yang tidak diketahui dengan metastase

Stadium III:
-

Melanoma iseminata,dimana sudah terjadi metastase jauh

3

-

Bila sudah terjadi metastase ke organ dalam atau subkutan

Pada kira-kira 25-30% penderita melanoma Maligna sudah menunjukkan adanya
metastase ke kelenjar limfe regional, walaupun secara klinik belum teraba pembesaran
kelenjar limfe. Hal ini menerangkan bahwa untuk menentukan prognosis dan tindakan
pengobatannya tidak cukup hanya didasarkan pada klasifikasi stadium klinik saja, tetapi
perlu disertai dan ditentukan berdasarkan histologik.
Klasifikasi Histologik
Klasifikasi ini didasarkan pada sifat biologis Melanoma Maligna. Dikenal dua
klasifikasi histologik standar yang digunakan, yaitu:
1. Klasifikasi Tingkat Invasi menurut Clark
Clark (1969) membagi Melanoma maligna menurut invasinya didalam lapisan
kulit atas lima tingkatan, yaitu:
Tingkat I
: Sel melanoma terletak diatas membran basalis epidermis
(melanoma in situ: intraepidermal). Sangat jarang dan tidak
Tingkat II

membahayakan.
: Invasi sel melanoma sampai dengan lapisan papilaris dermis

Tingkat III

(dermis bagian superfisial)
: Invasi sel melanoma smpai dengan perbatasan antara lapisan
papilaris dan lapisan retikularis dermis. Sel melanoma mengisi

Tingkat IV
Tingkat V

papila dermis.
: Invasi sel melanoma sampai dengan lapisan retikularis dermis
: Invasi sel melanoma sampai dengan jaringan subkutan

2. Klasifikasi kedalaman (ketebalan) tumor menurut Breslow
Breslow (1970) membagi melanoma maligna dalam tiga golongan
Golongan I : Dengan kedalaman (ketebalan) tumor kurang dari 0,76 mm
Golongan II : Dengan kedalaman (ketebalan ) tumor antara 0,76 – 1,5 mm
Golongan III : Dengan kedalaman (ketebalan)tumor lebih dari 1,5 mm

2.3 Etiologi

4

a)

Sinar Matahari
Paparan sinar matahari, terutama radiasi ultraviolet (UV) merupakan faktor

resiko utama terjadinya melanoma. Resiko terjadinya melanoma akan meningkat seiring
dengan terjadinya sunburn. Diduga insidensi melanoma lebih sering dijumpai pada
penduduk atau populasi di daerah sekitar ekuator.
Paparan sinar matahari mungkin merupakan faktor risiko lingkungan yang
paling relevan untuk melanoma. Ambang paparan sinar UVA dan UVB yang diperlukan
untuk meningkatkan resiko melanoma masih belum diketahui. Kerentanan genetik
untuk radiasi UV sangat bervariasi antar individu dan ini tidak sepenuhnya berkorelasi
dengan jenis kulit, karena itu, faktor genetik lain yang berperan perlu diperhatikan.
b) Jenis dan Tipe Kulit
Jenis kulit dan respon terhadap paparan sinar matahari mempunyai peran penting
dalam terjadinya melanoma.
Tabel 1.Tipe jenis kulit menurut Fitzpatrick

Resiko terbesar melanoma terjadi pada tipe kulit 1 dan 2, yaitu pada jenis kulit putih,
sedangkan, pada tipe kulit gelap yaitu tipe 5 dan 6 jarang ditemui melanoma maligna.
c)

Nevi
Nevi adalah tumor jinak melanosit yang mulai muncul di masa kecil, terus
berkembang di masa dewasa awal, dan menurun secara bertahap pada usia 40-50
tahun dan seterusnya. Nevi dipengaruhi oleh jenis kelamin. Pada anak
perempuan, nevi lebih banyak ditemukan di anggota badan sedangkan pada anak

5

laki-laki sering ditemukan pada batang badan. Alasan mengapa gender
mempengaruhi distribusi pada melanoma belum diketahui. Nevi merupakan
faktor risiko terkuat untuk melanoma, jauh lebih besar daripada resiko relatif
yang berhubungan dengan paparan sinar matahari.
d) Anak-anak, Keluarga, dan Kehamilan
Melanoma jarang terjadi pada anak yang belum pubertas. Riwayat keluarga
terhadap melanoma akan meningkatkan resiko terjadinya melanoma terhadap seseorang.
Melanoma yang terjadi pada wanita hamil mempunyai ukuran ketebalan yang lebih
besar daripada melanoma yang terjadi pada wanita yang tidak hamil.
e)

Faktor Biologis
Trauma mekanis yang berkepanjangan merupakan resiko terjadinya keganasan

ini, misalnya iritasi akibat pemakaian gigi tiruan yang tidak pas. Selain itu juga
dilaporkan adanya hubungan antara oral melanoma maligna dengan merokok konsumsi
alkohol dan iritasi karena oral appliances lain. Keadaan lainnya yang mempengaruhi
adalah berkurangnya ketahanan imunologik, misalnya pada penderita pengangkatan
ginjal dan juga M. Hodgkin akan meningkatkan kejadian melanoma maligna. Perubahan
keadaan hormonal juga meningkatkan kejadian dan tingkat kekambuhan melanoma
maligna.
Tidak ada faktor etiologi khusus untuk melanoma rongga mulut, beberapa faktor
resiko pun sulit untuk dipahami. Sama seperti melanoma yang terjadi di kulit,
melanoma rongga mulut primer

juga dipercaya berasal dari nevus, pre-existing

pigmented areas atau de novo (pada 30% kasus). Beberapa melanoma rongga mulut
berasal dari junctional nevi, namun jarang berkembang dari pre-existing Hutchinson`s
malignan lentigo yang dipercaya sering hadir pada mukosa oral.
Trauma mekanis dari protesa dan infeksi rongga mulut merupakan faktor
kausatif yang mungkin menyebabkan melanoma rongga mulut. Faktor kebiasaan oral
dan riwayat pengobatan diri dapat merupakan etiologi yang signifikan pada ras Indian
dan Afrika.
f)

Faktor Genotip / genetik

6

Faktor resiko melanoma oleh karena genetik memberikan kontribusi 10% dari
semua kasus melanoma. Mutasi gen yang ditemukan di keluarga dengan kecenderungan
terjadi melanoma memiliki kontribusi tinggi tetapi prevalensinya rendah di populasi
umum dan pada kelompok risiko tinggi ditemukan mutasi cyclin-dependent kinase
inhibitor 2A (CDNK2A).
Tes mutasi pada gen CDKN2A mengungkapkan alasan mengapa melanoma dapat
menurun pada keluarga, lebih banyak gen yang dikaitkan dengan melanoma mempunyai
kontribusi yang rendah dan biasa di populasi umum, dimana sebagian besar tidak akan
menyebabkan melanoma. Mutasi pada beberapa lokus genetik, CDNK2A (p16INK dan
p14ARF) dan Cyclin-dependent kinase 4 CDK4, telah diidentifikasi dalam keluarga
dengan riwayat melanoma.
Keragaman faktor molekuler penyebab melanoma dan penelitian yang ada
menemukan bahwa pigmentasi, jenis kulit, dan kebiasan (paparan sinar matahari)
memegang peranan penting sebagai penyebab terjadinya melanoma pada populasi
keluarga tertentu.

2.4 Manifestasi Klinis
1. Superficial spreading melanoma (SSM)
Merupakan jenis melanoma terbanyak yang ditemukan di Indonesia (70%).
Subtipe ini paling sering terlihat pada individu usia 30-50 tahun. Pada umumnya
SSM timbul pada kulit normal (de novo), berupa plak archiformis berukuran
0,5 - 3 cm dengan tepi meninggi dan irreguler. Pada permukaannya terdapat
campuran dari bermacam-macam warna, seperti coklat, abu-abu, biru, hitam dan
sering kemerahan Lesi ini meluas secara radial. Pada umumnya mempunyai
ukuran 2 cm dalam waktu 1 tahun, untuk melanjutkan tumbuh secara vertikal
dan berkembang menjadi nodula biru kehitaman. Dapat mengalami regresi
spontan dengan meninggalkan bercak hipopigmentasi. Predileksinya pada
wanita sering dijumpai di tungkai bawah, sedangkan pada pria di badan dan
leher. Secara histologis, ditandai buckshot (pagetoid) melanosit pada epidermis.

7

A

B

Gambar 3. A. Superficial spreading melanoma psda kulit.
B. Superficial spreading melanoma di palatum, lesi coklat kehitaman dengan
batas tak beraturan, tampak lesi satelit.

2. Nodular melanoma (NM)
Merupakan jenis melanoma kedua terbanyak (15-30%), sifat lesi ini lebih
agresif. Terjadi paling sering di kaki dan badan. Nodular melanoma adalah lesi
berupa nodul berbentuk setengah bola (dome shaped) atau polipoid dan
eksofitik, berwarna coklat kemerahan atau biru sampai kehitaman.
Pertumbuhannya secara vertikal, pertumbuhan pesat terjadi beberapa minggu
sampai bulan, subtipe ini bertanggung jawab untuk kebanyakan melanoma yang
dalam. Dapat mengalami ulserasi dan mudah terjadi perdarahan hanya dengan
trauma ringan. Metastase dapat secara limfogen dan hematogen. Secara
histologis, lesi ini tidak memiliki fase pertumbuhan radial.

A

B

Gambar 4. Nodular melanoma.
A. Nodular melanoma pada kulit.
B. Nodular melanoma pada gingiva disertai ulserasi.

3. Lentigo Maligna Melanoma (LML)

8

Merupakan kelainan yang jarang ditemukan (4-10%). Pertumbuhan lesi ini
secara vertikal, terjadi sangat lambat bisa sampai 5-20 tahun. Biasanya sering
ditemukan di kepala, leher, dan lengan pada individu yang lebih tua dengan ratarata umur 65 tahun.
Lesi precursor in situ biasanya besar, berdiameter lebih dari 1-3 cm dengan tepi
tidak teratur, telah terjadi minimal 10-15 tahun, dan menunjukkan pigmentasi
makula dari coklat tua sampai kehitaman, namun pada beberapa area dapat
tampak hipopigmentasi. Invasi pada dermal berkembang menjadi lentigo
maligna melanoma yang ditandai nodul biru-kehitaman dalam lesi in situ.
Secara histologis ditandai dengan proliferasi melanosit yang predominan dan
meluas sepanjang struktur adneksa kulit. Lesi ini terjadi terutama pada wanita
usia lanjut. Perbandingan antara pria dan wanita 1: 2-3
4. Acral Lentiginous Melanoma (ALM)
Sering dijumpai di telapak tangan, ibu jari kaki, daerah subungul, dan membran
mukosa. Biasanya berawal dari pigmentasi hitam, makula batas tidak teratur,
yang kemudian berkembang menjadi papula yang invasif. Sering terjadi
didekade ke-5 sampai ke-7 dari hidup seseorang. Pertumbuhan lesi makula
meluas kearah lateral dan ke arah vertikal berupa penebalan lesi.

Gambar 5. Lentigo melanoma maligna.

Gambar 6. Acral lentiginous melanoma

2.5 Patofisiologi
Informasi untuk memahami patofisiologi melanoma adalah konsep pertumbuhan
radial dan vertikal. Secara sederhana, pertumbuhan radial menunjukkan kecenderungan
awal dari suatu melanoma untuk tumbuh horizontal di dalam epidermis (in situ) dan
lapisan dermal yang dangkal, seringkali ini terjadi untuk waktu yang lama. Selama
tahap pertumbuhan ini, sel-sel melanoma tidak memiliki kemampuan untuk

9

bermetastasis, dan tidak ada bukti angiogenesis. Dengan berjalannya waktu, pola
pertumbuhan menjadi vertikal, tumbuh ke bawah ke lapisan dermal yang lebih dalam
sebagai massa yang meluas dan kurang pematangan selular.2,7,8
Peristiwa ini kerap dijelaskan secara klinis oleh perkembangan nodul yang
relatif datar dalam fase pertumbuhan radial dan dikaitkan dengan munculnya clone dari
sel-sel dengan potensi metastasis. Kemungkinan perkiraan metastasis dengan mengukur
kedalaman invasi pertumbuhan secara vertikal dari fase nodul di bagian bawah dari
lapisan atas sel granular epidermis di atasnya (ketebalan Breslow). Indikator lainnya
adalah potensi metastasis limfatik, tingkat mitosis, dan

ulserasi. Tidak hanya

melibatkan metastasis kelenjar getah bening regional, tetapi juga hati, paru-paru, otak,
dan hampir semua bagian lain yang dapat dijangkau oleh peredaran darah. Biopsi
kelenjar getah bening sentinel

pada saat operasi memberikan informasi tambahan

tentang agresifitas biologis. Dalam beberapa kasus, metastasis mungkin muncul untuk
pertama kalinya bertahun-tahun kemudian setelah dilakukan bedah eksisi tumor primer,
hal ini menunjukkan fase dormansi yang panjang.

Gambar 1. Tahap perkembangan melanoma.
A. kulit normal dan sebaran melanosit.
b. Junctional nevus.
c. Compound nevus.
d. Intradermal nevus.
e. Intradermal nevus dengan neurotisasi (pematangan).

10

B. hyperplasia lentiginous melanocytic.
C. Lentiginous compound nevus dengan arsitektur dan sitologi abnormal (dysplastic nevus).
D. Tahap awal atau fase pertumbuhan radial melanoma (sel gelap besar di epidermis) yang
timbul pada nevus.
E. Melanoma dalam fase pertumbuhan vertikal dengan potensi metastasis

Morfologi sel melanoma biasanya jauh lebih besar dari sel-sel nevus. Mereka berisi
banyak inti dengan kontur tak beraturan, memiliki kromatin yang berkelompok. Di
pinggiran membran nukleus dan nukleolus eosinofilik sering digambarkan sebagai
"cherry red". Sel-sel ganas tumbuh dengan bentuk seperti sarang yang buruk atau selsel individual di semua tingkat epidermis dan dermal expansile, nodul seperti balon, ini
merupakan fase pertumbuhan radial dan vertikal
Melanoma maligna dapat berkembang dari lesi yang jinak dan juga bisa dari
pigmentasi nevus. Beberapa peneliti menyatakan bahwa sel-sel melanoma dibentuk dari
sel-sel epidernal. Sel melanosit yang normal berada di lapisan basal kulit dan mukosa,
proses keganasan mengubahnya sehingga dapat muncul pada pre-existing nevus, lesilesi melanosit.
Lesi-lesi primer mulanya hadir dengan variasi-variasi dari segi warna, bentuk dan
ketinggian derajat pigmentasi dari lesi tersebut. Tipe lesi seperti ini akan mengarah
kepada maligna, biasanya terjadi indurasi dan dari lesi tersebut sering bermetastase.
Melanoma dapat tersebar baik melalui aliran darah dan melewati aliran limfa,
melibatkan paru-paru dan juga hepar. Melanoma dapat muncul dibawah mukosa,
sebagai suatu massa polipoid yang melibatkan regio-regio yang jauh.
Adanya rasa sakit biasanya merupakan perwujudan dari peningkatan stadium
melanoma. Pada stadium awal jarang disertai rasa sakit, sehingga biasanya pasien baru
datang ke dokter disaat stadium

lanjut, dimana sudah terdapat metastase pada nodus

limfa regional, terjadi perdarahan dan peningkatan derajat mobiliti gigi.
2.6 Pemeriksaan Diagnostik

11

Pada pemeriksaan

klinis terlihat pigmen berwarna kehitam-hitaman pada

mukosa pasien. Daerah mukosa yang terlibat biasanya linggir alveolar, lidah, dasar
mulut dan dapat terjadi pada rahang bawah maupun rahang atas. Lesi biasanya nampak
sebagai suatu daerah pigmentasi yang dalam, sering disertai ulser dan perdarahan dan
cenderung untuk meningkat secara progresif dalam hal ukurannya.1,5
Gejala yang patut dicurigai sebagai tanda dari keganasan lesi berpigmen adalah
perubahan warna apakah lebih terang atau lebih gelap, gatal, perubahan bentuk menjadi
tidak teratur atau nevus bertambah luas dan tebal, pertumbuhan horizontal dan vertikal,
permukaan tidak rata, dan pembentukan ulser serta adanya peradahan.1,2,5
Perkembangan pigmentasi suatu melanoma muncul dalam beberapa bulan
sampai beberapa tahun sebelum penampakan gejala klinisnya. Maka dalam hal ini jika
dijumpai penampakan pigmentasi melanin dalam rongga mulut dan terjadi perubahan
ukuran, kedalaman dan warna harus segera dilakukan pemeriksaan klinis yang serius.

A

B

Gambar 6. (A).Pasien pria Jepang dengan makula yang luas, hitam-berpigmen dan tidak teratur
berbatasan di mukosa labial gingiva rahang atas dan garis tengah wajah.(B) Lesi besar warna
biru-hitam,dengan batas tidak teratur.

Alat bantu diagnostik yang digunakan dalam pemeriksaan klinis kelainan ini meliputi:
1.

MacKie's revised seven-point checklist/ Glasgow seven point checklist.
Lebih dari 95% dari semua melanoma akan menunjukkan setidaknya satu tanda
utama. Tanda minor yang hadir sekitar 30-40% (Tabel 1 dan 2).

12

Tabel 3. MacKies revised seven point checklist.

Tabel 4. Glasgow seven point checklist

2. The ABCDE checklist from the American Cancer Society's
Sistem ABCDE (A untuk asimetri, B ketidakteraturan tepi lesi, C untuk
variasi warna, D untuk diameter yang lebih besar dari 6 mm, dan E untuk
elevasi, pembesaran) mudah diingat dan digunakan untuk mendiagnosa
melanoma, meskipun tidak mencerminkan perubahan yang terjadi pada lesi
berpigmen.
-

A: Asimetry

Gambar 7. Bentuk tumor yang tidak simetris

-

B: Border irregularity

Gambar 8. Garis batas yang tidak teratur

13

-

C: Colour variation

Gambar 9. Dalam satu lesi warnanya dapat bervariasi

-

D: Diameter

Gambar 10. Diameter tumor lebih besar dari 6 mm

-

E: Evolution, terdapat perubahan lesi yang dapat diperhatikan sendiri oleh
penderita dan keluarganya

2.7 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan klinis digunakan untuk mengetahui apakah

pada lesi terdapat

kecurigaan terhadap suatu keganasan atau tidak, namun pemeriksaan secara klinis tidak
dapat memastikan tingkat keganasannya. Untuk itu diperlukan pemeriksaan lebih lanjut
dengan pemeriksaan laboratorium , pemeriksaan tersebut meliputi:
a) Biopsi
Pemeriksaan laboratorium dimulai dengan dilakukannya biopsi pada lesi. Biopsi
eksisi dilakukan jika tidak memacu perkembangan terhadap metastase lesi. Tindakan
biopsi eksisi dilakukan dengan mengambil marginal jaringan normal secukupnya yang

14

dapat dilakukan jika lesi berukuran kecil, namun pada lesi yang cukup besar dengan
keterbatasan anatomi, maka biopsi insisi sangat memadai.
b) Pemeriksaan Mikroskopis
Pemeriksaan mikroskopis dilakukan setelah biopsi dengan preparat didapat.
Pada pemeriksaan mikroskopis didapat gambaran histopatologis berupa sel-sel yang
ganas, dan tersusun rapat yang mempunyai variasi dalam bentuk dan ukuran.
Sebagian besar melanoma oral memiliki karakteristik dari jenis acral
lentiginous dan kadang superficial spreading. Sel-sel ganas sering tampak bersarang
atau berkluster dalam mode organoid, namun sel tunggal mendominasi di persimpangan
di bagian epitelium. Ada sedikit bukti pematangan atau dispersi di dasar tumor. Sel-sel
melanoma memiliki nuklei yang besar, seringkali dengan nukleolus eosinofilik
menonjol, dan menunjukkan pseudoinklusion karena ketidakteraturan membran
nukleusnya. Sitoplasma tampak seragam eosinofilik. Kadang beberapa sel menjadi
spindled (sarcomatoid) atau tampak nekrotik.
Dalam mukosa mulut, prognosisnya buruk jka terdapat semua jenis arsitektur
(spindled, pleomorfik,dan plasmacytoid. Sering juga ditemukan metastasis ke kelenjar
getah bening leher dan supraklavikula.

Gambar 11.
Sel tumor menunjukkan afinitas permukaan epitelium (penggabungan tumor dan epitel).
Diagnosis melanoma oral

15

Gambar 12.
Sarang melanosit yang bundar dalam berbagai variasi ukuran dengan pseudoinclusion nuklir
(hematoxylin dan eosin, X40 perbesaran asli). Diagnosis melanoma oral.

Melanoma memiliki sejumlah gambaran histopatologi, termasuk difrensiasi
yang buruk dan anaplastik sel-sel limfoma besar. Sel balon sel, sel kecil, dan varian
desmoplastik melanoma bisa primer atau merupakan metastasis di mukosa rongga
mulut.
Diperlukan penggunaan teknik imunohistokimia untuk melihat filamen
intermediate atau antigen spesifik di jalur sel tertentu. Amelanotik melanoma dapat
menyerupai banyak neoplasma mesenkimal, dan sangat diperlukan pemeriksaan dengan
imunohistokimia (IHC) untuk diagnosis. Ahli patologi akan mencari bukti reaksi
limfositik dalam jaringan ikat dan peningkatan jumlah melanosit di lapisan sel basal
sebagai indikasi untuk meminta pewarnaan IHC.

A

B
Gambar 13.

16

(A) Massa polypoid. Kumpulan sarang melanosit bulat mengisi jaringan ikat dan memiliki
tropisme untuk epitel permukaan Massa ini dipotong dari permukaan lingual rahang bawah
posterior dari seorang pria tua. (B) Massa polypoid dengan sel tumor menunjukkan peawarnaan
yang kuat dan positif dengan protein S-100 imunohistokimia Diagnosis melanoma oral

Pilihan utama dilakukan biopsi eksisi total dengan mengikutsertakan sedikit
jaringan sehat dan lemak subkutan. Hal ini perlu dilakukan untuk penilaian seluruh lesi
dan akurasi microstaging. Setelah dilakukan biopsi, dikuti dengan penutupan luka
dengan flap lokal ataupun skin graft. Biopsi insisi atau punch biopsy dilakukan bila lesi
besar, atau lokasi pada daerah estetik dan fungsional (Montgomery PQ et al, 2009).
Pemeriksaan imunohistokimia pada melanoma dapat dilakukan dengan menggunakan S100 protein imunofenotip, HMB-45, Mel5, Mart-1/Melan-A, tyrosinase, melanoma cell
adhesion molecule (Mel-CAM), and microphthalmia transcription factor (Mitf)
(Carlson JA et al, 2003).
Penilaian klinis kelenjar limfe regional sangat penting untuk manajemen
penatalaksanaan terapi. Kelenjar limfe regio parotis harus diperhatikan secara seksama,
karena merupakan tempat berkumpulnya/ drainage kelenjar limfe dari wajah, scalp
anterior, dan telinga. Kelenjar limfe oksipital dan postaricular juga harus diperiksa
dengan seksama, begitu juga dengan kelenjar limfe daerah leher. Ketika kelenjar limfe
level IV dan level V terlibat, maka kelenjar limfe daerah aksila juga harus diperiksa.
Semua pasien harus memiliki tes fungsi hati, termasuk serum LDH, dan foto
thorax, tetapi CT scan juga dianjurkan pada pasien dengan risiko tinggi. Penelitian
terbaru telah berfokus pada tomografi emisi positron (PET) untuk evaluasi pasien yang
berisiko tinggi. PET memiliki sensitivitas lebih baik daripada CT dalam mendeteksi
metastasis penyakit, tapi pencitraan positif palsu

sering terjadi dengan PET yang

berkaitan dengan proses inflamasi akut, termasuk yang berhubungan dengan proses
penyembuhan luka bedah (Montgomery PQ et al, 2009).
2.8 Komplikasi
Metastasis. Prognosis melanoma maligna berhubungan dengan dalamnya invasi
pada dermis dan tebalnya lesi tersebut. Semakin dalam dan semakin tebal (>4 mm)
melanoma, semakin besar kemungkinan terjadinya metastasis. Jika melanoma
tumbuh secara radial (horizontal) dan ditandai oleh pertumbuhan perifer dengan

17

invasi dermal yang minimal atau tanpa invasi dermal, maka prognosisnya cukup
baik. Kalau melanoma tersebut berlanjut ke dalam fase pertumbuhan yang vertical
(invasi decimal), prognosisnya jelek. Lesi dengan ulserasi memiliki korelasi dengan
prognosis yang buruk. Melanoma maligna dapat menyebar lewat aliran darah serta
system limpatif dan dapat bermetastasis ke setiap organ tubuh, kendati
metastasisnya terutama terjadi pada paru-paru, hepar serta tulang. Melanoma pada
batang tubuh memiliki prognosis yang lebih buruk dibandingkan melanoma
dibagian lain dan hal ini mungkin terjadi karena jaringan limpatik pada batang tubuh
memungkinkan metastasis melanoma ke kelenjar limfe regional.
2.9 Penatalaksanaan
1. Eksisi bedah tujuannya untuk mengangkat keseluruhan tumor. Cara yang terbaik untuk
mempertahankan penampilan kosmetika adalah dengan menempatkan garis insisi
disepanjang garis tegangan kulit yang normal dan garis anatomis tubuh yang alami.
Memadainya eksisi engan pembedahan dipastikan melalui evaluasi mikroskopik terhadap
potongan – potongan spesimen. Kalau tumornya berukuran besar, pembedahan
rekonstruksi dengan menggunakan skin flep.
2. Pembedahan mikrokgrafik merupakan metode pembedhan untuk mengangkat lesi kulit
yang maligna. Metode ini paling akurat dan paling menyelamatkan jaringan normal.
Prosedur pembedahan tersebut mengharuskan pengangkatan tumor lapis demi lapis.
Lapisan pertama yang di eksisi mencakup jaringan tumor yang terlihat jelas dan sedikit
bagian tepi jaringan yang tampak normal
3. Bedah elektro merupakan teknik penghancuran atau penghilangan jaringan dengan
menggunakan energi listrik. Bedah elektro dapat di dahului oleh kuretase yang
dilaksanakan lewat eksisi tumor dengan mengerok permukaannya memakai alat kuret.
Kemudian, dilakukan elektrodesikasi untuk mencapai hemostasis dan menghancurkan
setiap sel maligna yang viabel pada dasar luka atau sepanjang bagian tepinya.
4. Bedah beku menghancurkan tumor dengan dipfrizing. Alat jarum termokopel ditusukkan
ke dalam kulit, dan kemudian nitrogen cair diarahkan kepusat tumor sampai tercapai suhu
-400C hingga -600C pada dasar tumor. Jaringan tumor dibeku dinginkan, dibiarkan
melunak dan kemudian dibeku dinginkan kembali. Lokasi yang menjalani bedah beku ini
akan melunak secara alami serta kemudian mengalami delatinisasi dan sembuh spontan

18

BAB III
KESIMPULAN
Melanoma maligna adalah merupakan neoplasma yang berasal dari pigmentasi
melanosit, yaitu sel pigmen yang mengandung pigmen melanin. Melanoma maligna
dapat muncul pada kulit, mata, sistem saraf pusat dan pada rongga mulut. Penyebaran
melanoma maligna sangat agresif sehingga dapat bermetastase ke organ lain melalui
aliran darah dan limfa.
Etiologi terjadinya melanoma maligna adalah karena tubuh terkena sinar
matahari secara terus menerus. Faktor genetik juga berperan pada munculnya melanoma
maligna dimana pada pasien yang terkena melanoma maligna diperoleh adanya insiden
pada anggota keluarganya. Selain faktor genetik, trauma dan faktor hormonal juga
berperan terhadap terjadinya melanoma maligna tersebut.
Pada pemeriksaan klinis biasanya terlihat lesi yang berwarna kehitaman pada
mukosa di rongga mulut baik pada rahang atas maupun pada rahang bawah. Lesi tidak
hanya berpigmen tetapi juga disertai dengan ulser, mengalami perdarahan dan terkadang
gigi juga bisa mengalami mobiliti. Berbagai kasus menunjukkan bahwa kebanyakan
pasien tidak mengetahui akan bahaya metastase yang disebabkan oleh melanoma
maligna. Pasien sering datang dalam keadaan yang sudah parah, sehingga prognosa dari
melanoma maligna umumnya buruk.

DAFTAR PUSTAKA

19

1. Pour MSH, Malignant melanoma of the oral cavity: A review of literature.
Indian J Dent, 19 (1), 2008.
2. Buchan J, Roberts D. Pocket Guide to Malignant Melanoma. Blackwell Science,
2000.
3. Carlson JA, Slominski A, Linette GP, Mysliborski J, Hill J, Mihm MC, Ross JS.
Malignant Melanoma 2003. Am J Clin Pathol 2003;120.
4. Brunner, Suddarth. 1998. Keperawatan Medikal Bedah edisi 3. Jakarta : EGC
5. Price, Sylvia A. 2005. Patofisiologi Keperawatan edisi 2. Jakarta : EGC
6.

ASUHAN KEPERAWATAN DALAM TEORI
Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri b.d tindakan eksisi dan graft kulit.

20

2. Kecemasan dan depresi b.d konsekuansi melanoma yang dapat membawa
kematian dan menimbulkan cacat.
3. Kurang pengetahuan tentang tanda-tanda dini melanoma
Intervensi dan Rasional
1. Nyeri b.d tindakan eksisi dan graft kulit
Tujuan : dalam waktu 1x24 jam nyeri berkurang sampai dengan hilang dengan
kriteria hasil :
1. Klien mengatakan nyeri berkurang dengan skala 0-4
2. Klien dapat mengidentifikasi aktifitas yang meningkatkan atau menurunkan
nyeri
3. Klien tidak gelisah
Intervensi

Rasional

Kaji nyeri dengan pendekatan PQRST

Menjadi
parameter
dasar
untuk
mengetahui sejauh mana intervensi yang
diperlukan
dan
sebagai
evaluasi
keberhasilan dari intervensi manajemen
nyeri keperawatan.

Kaji faktor yang meningkatkan dan Pengangkatan
melanoma
dengan
menurunkan respon nyeri pada melanoma
pembedahan pada berbagai tempat yang
berbeda-beda (kepala serta leher, mata,
batang tubuh, abdomen, ekstermitas,
sistem saraf pusat) akan menimbulkan
berbagai
tantangan
dengan
mempertimbangkan
pengangkatan
melanoma primer, pembuluh dan kelenjar
limfe yang mengintervensi lesi tersebut,
serta menjadi tempat penyebaran lesi
metastatik. Intervensi keperawatan pasca
bedah untuk melanoma maligna berfokus
pada peningkatan rasa nyaman karena
mungkin diperlukan tindakan eksisi yang
luas. Graft kulit tipe split thickness atau
full thickness mungkin harus dilakukan
kalau timbul defek yang hilang akibat
pembedahan
untuk
mengangkat

21

melanoma.
Jelaskan dan bantu pasien dengan tindakan Pendekatan
dengan
menggunakan
pereda nyeri non farmakologi dan non relaksasi dan farmakologi lainnya telah
invasif
menunjukan
ke
efektifan
dalam
mengurangi nyeri.
Lakukan manajemen nyeri keperawatan :


Atur
posisi
fisiologis
imobilisasi
ekstermitas
mengalami selulitis

dan Posisi psikologis akan meningkatkan
yang asupan O2 ke jaringan yang mengalami
peradangan subkutan. Pengaturan posisi
idealnya adalah pada arah yang
berlawanan dengan letak dari selulitis.
Bagian tubuh yang mengalami inflamasi
lokal
dilakukan
imobilisasi
untuk
menurunkan respons peradangan dan
meningkatkan kesembuhan.





Lingkungan tenang akan menurunkan
stimulasi nyeri eksternal dan pembatasan
pengunjung akanmembantu meningkatkan
kondisi O2 ruangan yang akan berkurang
Manajemen
lingkungan
: apabila banyak pengunjung yang berada di
lingkungan tenang dan batasi ruangan.
pengunjung
Distraksi (pengalihan perhatian) dapat
menurunkan stimulus internal dengan
mekanisme peningkatan produksi endofrin
dan enkefalin yang dapat memblok
reseftor nyeri untuk tidak dikirimkan ke
Ajarkan teknik distraksi pada saat korteks serebral sehingga menurunkan
nyeri
persepsi nyeri.

Kolaborasi
analgetik.

dengan

dokter,

pemberian Analgetik memblok lintasan
sehingga nyeri akan berkurang

22

nyeri,

2. Kecemasan dan depresi b.d melanoma yang dapat membawa kematian dan
menimbulkan cacat.
Tujuan : Dalam waktu 1x24 jam kecemasan pasien berkurang sampai dengan
hilang dengan kriteria hasil :
1. Klien mengatakan kecemasan berkurang, mengenal perasaannya, dapat
mengidentifikasi penyebab atau faktor yang memengaruhinya.
2. Klien kooperatif terhadap tindakan
3. Wajah klien tampak rileks
Intervensi

Rasional

Kaji tanda verbal dan nonverbal Reaksi
verbal/
kecemasan, dampingi pasien dan lakukan menunjukan rasa
tindakan bila menunjukan perilaku gelisah.
merusak

nonverbal
dapat
agitasi, marah dan

Hindari konfrontasi

Konfrontasi dapat meningkatkan rasa
marah, menurunkan kerjasama, dan
mungkin memperlambat penyembuhan

Beri dukungan psikologis

Dukungan psikologik sangat penting jika
akan
dilakukan
pembedahan
yang
menimbulkan cacat. Dukungan ini
mencakup upaya membiarkan pasien untuk
mengekspresikan perasaannya tentang
keseriusan neoplasma kulit , pengertian
terhadap kekesalan serta depresi yang
diperlihatkan pasien, dan penyampaian
kesan bahwa perawat dapat memahami
semua perasaan ini. Selama proses
penegakan diagnosis dan penentuan
stadium kedalam tipe, serta luas tumor,
perawat harus dapat menjawab berbagai
pertanyaan,
memberikan
penjelasan
mengenai informasi yang disampaikan,
dan
membantu
menjernihkan
kesalahpahaman.
Mengetahui
bahwa
dirinya menderita melanoma dapat

23

membuat pasien merasa sangat takut dan
sedih. Penjelasan mengenai sumbersumber dana pasien, mekanisme koping
yang efektif dan berbagai sistem dukungan
sosial akan membantu pasien untuk
mengetahui masalah yang berkaitan
dengan penegakan diagnosis, pelaksanaan
terapi, dan tindakan follow up yang
berkelanjutan.
Bina hubungan saling percaya

Mereka
harus
didorong
untuk
mengeksikan perasaan terhadap seseorang
yang
mereka
percayai
untuk
mendengarkan keprihatinan mereka dan
selalu siap untuk memberikan perawatan
yang terampil, serta penuh kehangatan
merupakan intervensi yang penting untuk
mengurangi ansietas.

Beri kesempatan kepada pasien untuk Dapat menghilangkan ketegangan terhadap
menungkapkan ansietasnya
kekhawatiran yang tidak diekspresikan.
Berika privasi untuk pasien dan orang Memberi waktu untuk mengekspresikan
terdekat
perasaan, menghilangkan cemas dan
perilaku adaptasi.
Adanya keluarga dan teman-teman yang
dipilih pasien melayani aktifitas dan
pengalihan (misalnya : membaca) akan
menurunkan perasaan terisolasi.
Pengaturan agar anggota keluarga dan
setiap teman dekatnya untuk lebih banyak
mencurahkan waktu mereka bersama
pasien dapat menjadi upaya yang bersifat
suportif.
Kolaborasi
Berikan anti cemas
contohnya : diazepam

sesuai

Meningkatkan relaksasi dan menurunkan
indikasi kecemasan

3. Kurang pengetahuan tentang tanda-tanda dini melanoma

24

Tujuan : terpenuhinya pengetahuan pasien tentang kondisi penyakit dengan
kriteria hasil :
1. Klien mengungkapkan pengertian tentang proses infeksi, tindakan yang
dibutuhkan dengan kemungkinan komplikasi
2. Mengenal perubahan gaya hidup/tingkah laku untuk mencegah terjadinya
komplikasi.
Intervensi

Rasional

Beri
penekanan
akan
pentingnya Harapan
yang
terbesar
untuk
pengenalan dini tanda-tanda melanoma.
mengendalikan penyakit terletak pada
pendidikan pasien mengenai pengenalan
tanda-tanda dini melanoma. Pasien yang
beresiko
harus
dianjarkan
untuk
memeriksa kulit dan data mereka sebulan
sekali dengan cara yang sistemis.
Identifikasi sumber-sumber pendukung
yang
memungkinkan
untuk
mempertahankan perawatan di rumah yang
dibutuhkan.
Ajarkan tentang
melanoma.

tanda-tanda

Keterlibatan keluarga terhadap cara-cara
untuk mendeteksi melanoma akan
meningkatkan resiko metastasis yang lebih
berat.

bahaya Tanda bahaya melanoma berikut ini :
perubahan pada ukuran, warna, bentuk,
atau garis bentuk nevus, permukaan nevus
atau kulit di sekitar nevus.

25

Sponsor Documents

Or use your account on DocShare.tips

Hide

Forgot your password?

Or register your new account on DocShare.tips

Hide

Lost your password? Please enter your email address. You will receive a link to create a new password.

Back to log-in

Close