NCP + CP
Content
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. H
DENGAN DIAGNOSA MEDIS GAGAL GINJAL KRONIS
BANGSAL RUMAH SAKIT SUAKA INSAN BANJARMASIN
Disusun oleh :
Dion Anugrah
(113063J115020)
Rahmat Zainuddin
(113063J115066)
Dewi Eka Sinta
(113063J115018)
Dina Rahelana
(113063J115019)
Nurul Juliani
(113063J115062)
Oktavia Iriansi
(113063J115063)
Winni Febriari
(113063J115083)
PROGRAM PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN BANJARMASIN
2015
PRA KATA
Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, atas
berkat dan rahmatnya tim penulis telah berhasil menyusun dan menyelesaikan
Laporan Asuhan Keperawatan ini dengan baik. Laporan Asuhan Keperawatan ini
ditulis dengan tujuan untuk memenuhi tugas profesi ners yang diberikan untuk
praktek Rumah Sakit stase KMB.
Penulis juga tidak lupa mengucapkan banyak terima kasih kepada
Pembimbing Lahan Ibu. Destriyana. S.Kep,Ners dan Pembimbing Akademik Ibu
Dyah Trifianingsih,S.Kep,Ners yang sudah memberikan arahan dalam menyusun
laporan ini, serta semua pihak yang telah membantu tim penulis dalam proses
pembuatan tugas ini.
Akhirnya, harapan tim penulis semoga Laporan Asuhan
Keperawatan
Pasien dengan Gagal Ginjal ini bermanfaat bagi pembaca. Penulis menyadari
Laporan Asuhan Keperawatan ini belumlah sempurna. Oleh karena itu, penulis
mengharapakan
kritik
dan
saran
yang
sifatnya
membangun
guna
menyempurnakan Laporan Asuhan Keperawatan ini.
Banjarmasin, 9 Desember 2015
Tim Penulis
34
DAFTAR PUSTAKA
Doenges,
Marilyn
E,
Rencana
Asuhan
Keperawatan
Pedoman
untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3 alih
bahasa I Made Kariasa, Ni Made Sumarwati, Jakarta : EGC, 1999.
Carpenito, Lynda Juall, Buku Saku Diagnosa Keperawatan edisi 6 alih bahasa
YasminAsih, Jakarta : EGC, 1997
Smeltzer, Suzanne C, Brenda G bare, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah
Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2 alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry
Hartono, Monica Ester, Yasmin asih, Jakarta : EGC, 2010.
NANDA International, 2014, Nursing Diagnosis Classification 2005 – 2006, USA
Mansjoer, Arif.dkk,2007, Kapita Selekta Kedokteran, Jakarta : Media Aesculapius
Corwin, Elizabeth J.2009.Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC
American
Diabetes Association.
2015. Standart Of
Medical In Diabetic.
Volume38http://diabetes.teithe.gr/UsersFiles/entypa/STANDARDS
%20OF%20MEDICAL%20CARE%20IN%20DIABETES%202015.pdf
Price et al, 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses -proses Penyakit Ed 6.
Jakarta: EGC
35
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny.H
DENGAN DIAGNOSA PENYAKIT GAGAL GINJAL
DI BANGSAL ANNA RS SUAKA INSAN BANJARMASIN
A. Riwayat Keperawatan
Unit/ Instansi Rumah Sakit
Ruang/ Kamar
Tanggal Masuk Rumah Sakit
Tanggal Pengkajian
1.
:
:
:
:
RS Suaka Insan
Anna 4
11 Desember 2015
11 Desember 2015
Identitas
a. Klien Nama
Nama ( Inisial)
: Ny. H
Umur
: 72 Tahun
Agama
: Islam
Jenis Kelamin
: Perempuan
Status
: Menikah
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Suku Bangsa
: Banjar
Alamat
: Jl. Adhiyaksa RT.XX No.XX
Tanggal Masuk
: 9 Desember 2015
No. Register
: 27.9X.XX
Diagnosa Medis : Gagal Ginjal
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama
: Ny. M
Umur
: 38 tahun
Hub. Dengan Pasien : Anak
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Alamat
: Jl. Adhiyaksa RT..XX No.XX
II. Keluhan Utama
36
Klien mengatakan nafas terasa sesak.
III. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Klien Ny.H mengatakan + 1 minggu mengeluhkan kaki mulai bengkak
sedikit demi sedikit da nafsu makan mulaimenurun, kemudian pada
tanggal 9 desember 2015 pada pagi harinya klien merasa
mual dan
muntah 1x serta sesak nafas sehingga klien diantar keluarga ke IGD RS
Suaka Insan Banjarmasin pada tanggal 9 Desember 2015 dan dirawat
diruang Anna 4.
b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu :
Klien mengatakan “ + 2 tahun yang lalu klien pernah dirawat di RS Suaka
Insan dengan diagnosa dicompresi cordis, dan batu ginjal”
c. Riwayat Penyakit Keluarga :
Klien mengatakan ” saudara klien ada yang memiliki riwayat penyakit
hipertensi dan tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, ginjal, atau
diabetes turunan sebelumnya,”
IV. Keadaan Umum
a. Kesadaran
1. Kulitatif : Kesadaran Composmentis
2. Kuantitatif : E4M5V6
b. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 200/100mmHg,
MAP : 133
MAP = Sistol + (2 x Diastol)
3
= 200 + (2 x 100)
3
= 122 mmHg
Kesimpulan : Tidak normal
c.
d.
e.
f.
Nadi : 72x/menit, irama reguler, volume kuat
Suhu : 37,1ºC/ axilla
Pernafasan : 26x/menit, irama normal, jenis pernapasan dada
Pengukuran : TB.153 cm, BB : 58 kg, BBI : kg
V. Pengkajian Pola Kesehatan
a. Kajian Persepsi Kesehatan dan Pemeliharaan Kesehatan
1. Kajian sebelum sakit :
Klien mengatakan ”kalau sakit biasanya berobat ke dokter klinik. Klien
mengatakan jarang berolahraga, tidak punya pantangan makan”
2. Keadaan saat ini :
37
Klien mengatakan ”mengerti tentang penyakitnya dan mau kooperatif
dalam pengobatan dan perawatan yang diberikan”
Masalah : tidak ada
b. Kajian Pola Nutrisi Metabolik
1. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan ” klien mengatakan makan 3 kali sehari makan habis 1
porsi mengkonsumsi nasi, sayur, lauk, buah, nafsu makan baik minum 34 gelas/hari”
2. Keadaan saat ini :
Klien mengatakan ” saat ini klien belum ada makan. Klien dianjurkan
untuk minum air putih hanya 400cc/2 gelas belimbing/hari, dan dipasang
infus Nacl asnet”
Masalah : Resiko Nutrisi kurang dari kebutuhan.
c. Pola Eliminasi
1. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan ”sebelum sakit BAB 1x/hari, konsistensi lunak, tidak
ada nyeri saat BAB, tidak pernah BAB warna hitam maupun bercampur
darah dan BAK + 3-4x sehar, warna kuning jernih”
2. Keadaan saat ini :
Klien mengatakan ” tidak ada BAB selama 2 hari, BAK 1x sejak pagi.
Masalah : tidak ada
d.
Keadaan Pola Aktivitas dan Latihan
1. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga klien mengatakan ” sebelum sakit bekerja sebagai ibu rumah
tangga, klien tidak pernah merasa nyeri dada atau sesak saat beraktivitas
ringan ataupun berat ”
2. Keadaan saat ini :
Keluarga Klien mengatakan ” klien hanya beraktivitas di tempat tidur
karena sesak dan aktivitas semua dibantu ”
Masalah : Intoleransi Aktivitas
e. Pola Tidur dan Istirahat
1. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan ” sebelum sakit, klien tidur + 8 jam/hari, dengan
kualitas tidur yang baik jarang terbangun di malam hari.
2. Keadaan saat ini : belum dapat terkaji
38
Masalah : tidak ada masalah
f. Kajian Kosep Diri
1. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan”mensyukuri atas kehidupan yang dia miliki”
2. Keadaan saat ini :
Klien mengatakan”klien menganggap bahwa penyakit yang diderita saat
ini merupakan cobaan dari Tuhan Yang Maha Esa dan klien menerima,
tabah, dan tetap mensyukuri keadaan nya ”
Masalah : tidak ada masalah
g. Kajian Pola dan hubungan
1. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan “klien berhubungan baik dengan tetangga maupun
Keluarga, klien rutin kepengajian 2x seminggu”
2. Keadaan saat ini :
Klien tidak tertutup dengan orang lain. Klien mau berkomunikasi dengan
perawat.
Masalah : tidak ada masalah
h. Kajian Pola Seksual
1. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan “ klien sudah berhenti menstruasi pada usia 42 tahun”
2. Keadaan sesudah sakit
Klien mengatakan “ suami sudah meninggal”
Masalah : tidak ada masalah
i. Kajian mekanisme koping dan toleransi
1. Keadaan sebelum sakit
Klien sangat dekat dengan anak-anaknya, setiap ada masalah selalu
diselesaikan bersama-sama. Klien juga taat beribadah, sehingga bila ada
masalah dianggap sebagai suatu cobaan.
2. Keadaan sesudah sakit
Klien ditemani oleh anak klien, setiap klien membutuhkan sesuatu selalu
berdiskusi dan meminta bantuan kepada anak-anaknya.
Masalah : Tidak ada masalah
g.
Kajian pola nilai dan kepercayaan
1. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan “sebelum sakit klien selalu rutin sholat 5 waktu dan
mengikuti pengajian”
2. Keadaan sesudah sakit
Klien mengatakan “ sesudah sakit rutin melakukan sholat 5 waktu
39
Sambil duduk di atas tempat tidur.
Masalah : tidak ada masalah
IV. Pemeriksaan Fisik
Kepala
Kulit kepala bersih, warna rambut hitam keubanan,rambut distribusi merata
dan tipis, tidak ada lesi, tidak ada massa dikepala, tidak ada nyeri tekan.
Mata
mata simetris kiri dan kanan, sklera tidak ikterus, konjungtiva anemis,
kelopak mata tidak ada edema, pupil isokor, reaksi pupil (+ +)
Hidung
simetris kiri kanan, menggunakan pernapasan cuping hidung, tidak ada polip,
tidak ada sekret, tidak ada lesi.
Bibir dan Mulut
Sudut bibir simetris kiri kanan, bibir kering, gusi merah muda, tidak ada gusi
berdarah, tidak ada sariawan.
Telinga
simetris kiri kanan, tidak ada cairan maupun perdarahan.
Leher
Inspeksi : simetris kiri kanan
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe
Dada
Pemeriksaan Jantung
Inspeksi
: Ictus Cordis tidak tampak
Palpasi
: Ictus Cordis teraba di ICS V, tidak ada nyeri tekan, ada
membesaran jantung
Perkusi
: pekak
Auskultasi : Bunyi jantung S1 S2 tunggal, tidak ada buni tambahan
Pemeriksaan Paru
Inspeksi
: simetris kiri-kanan, pengembangan dada normal
Palpasi
: vokal fremitus kiri kanan sama
Perkusi
: redup
Auskultasi
: Vesikuler(S) ronchi basah (D)
40
Abdomen
Inspeksi
: simetris,ada lesi, warna kulit sawo matang
Auskultasi : bising usus 4x/menit
Palpasi
: tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan, asites (+ +)
Perkusi
: tympani,
Ekstremitas
a. Ekstremitas atas
Tidak ada edema tangan kiri-kanan, tidak ada fraktur dan deformitas,
Tangan kanan dan kiri dapat digerakkan, mampu menentang gravitasi dan
tahanan, Mampu melakukan fleksi-ekstensi, pronasi-supinasi, dan rotasi.
a. Ekstremitas bawah
ada edema kaki kiri-kanan pitting edema kedalaman 3mm kembali dalam
3 detik.
5555 5555
4444 4444
PATHWAY
41
V. ANALISA DATA
42
DATA
DS : klien mengatakan “ nafas
sesak”
ETIOLOGI
MASALAH
KEPERAWATAN
Gangguan
Pertukaran Gas
DO :
- Klien tampak gelisah
- Menggunakan nafas cuping hidung
- Menggunakan otot bantu nafas
- SPO2 : 86%
-Tanda-Tanda Vital
Bp : 200/100 mmHg
P : 72 x/menit
R : 32 x/menit
T : 37,1 ºc
DS : Klien mengatakan “ pipi, perut
dan kedua kaki membengkak”
Kelebihan volume
cairan
DO :
- Edema ekstremitas bawah
- + +
-
-
pitting edema ekstremitas bawah
3mm kembali dalam 3detik
Tanda-Tanda Vital
Bp : 200/100 mmHg
P : 72 x/menit
R : 32 x/menit
T : 37,1 ºc
Oliguria (kencing 1x sejak 24
jam yang lalu)
Abdomen asites
Lingkar perut 96 cm
Muntah 1x
Hb : 5,3 (w: 12,5-16,5)
Ht : 17,3 (w :36,0-45,0)
43
DS : Klien mengatakan” badan
terasa lemah“
DO :
-Tanda-Tanda Vital
Bp : 200/100 mmHg
P : 72 x/menit
R : 32 x/menit
T : 37,1 ºc
- Klien tampak sesak
- Terpasang O2 nasal kanul 3l/m
- SPO2 : 86%
- Hb : 5,3 (w: 12,5-16,5)
- Ht : 17,3 (w :36,0-45,0)
Intoleransi aktivitas
DS :
Klien mengatakan ”nafsu makan
menurun dan terasa mual setiap kali
makan serta ada muntah 1x”
Resiko
ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
DO :
- klien tidak mau makan
- nyeri epigastrium
44
DIAGNOSA PRIORITAS
45
Nama/ Umur : Ny. H ( thn)
Kamar
:4
Dokter
: dr. D SpPd
Hari/ Tanggal: 11/12/15
Diagnosa Keperawatan I : Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran alveolar-kapiler
Hasil yang
Intervensi
Rasional
Implementasi
Evaluasi
diharapkan
Keperawatan
Setelah dilakukan 1. Observasi tanda1. Mengetahui keadaan
15.30 WITA
09.00 WITA
tindakan
tanda vital
umum klien untuk
1. Mengatur tanda tanda vital S : Klien mengatakan“
keperawatan 1jam
menentukan
nafas masih sesak”
Bp : 200/100 mmHg
Gangguan
intervensi selanjutnya
P : 72 x/menit
pertukaran gas
O: - Klien tampak
R : 32 x/menit
dapat teratasi
gelisah
T : 37,1 ºC
dengan kriteria
- Menggunakan nafas
hasil :
2. Atur posisi fowler/ 2. Membantu
cuping hidung
2. Mengatur posisi
semifowler
memaksimalkan
- Menggunakan otot
Mengungkapkan
semifowler 45º
ekspansi paru
bantu nafas
secara verbal
menggunakan
tidak sesak lagi
3. Menganjurkan klien untuk
3. Mengurangi
bantuan O2 3 liter
TTV dalam batas 3. Anjurkan untuk
bedrest
bedrest
pemakaian
oksigen
SPO2
: 86%
normal,
berlebih
-Tanda-Tanda Vital
BP 120/80
Bp : 160/90
4. Memberikan O2 nasal
mmHg,
mmHg
P 60-100 x/menit, 4. Kolaborasi dengan 4. Meningkatkan
kanul 3l/m
dokter
pemberian
konsentrasi
O2
dalam
P : 80 x/menit
R 16-20 x/menit,
oksigen nasal
proses pertukaran gas
R : 35 x/menit
T 36-37ºc
kanul
T : 37,3 ºc
Tidak
i.
menggunakan
A:
Masalah
belum
otot bantu nafas
46
saat bernafas
teratasi
P : lanjutkan intervensi
1,2,3 dan 4
47
Nama/ Umur : Ny. H ( thn)
Kamar
:4
Dokter
: dr. D SpPd
Hari/ Tanggal: 11/12/15
Diagnosa Keperawatan II : Kelebihan volume cairan b.d penurunan haularan urine
Hasil yang
Intervensi
Rasional
Implementasi
Evaluasi
diharapkan
Keperawatan
Setelah dilakukan
1. Observasi tanda1. Mengetahui keadaan
15.30 WITA
21.00 WITA
tindakan
umum
klien
untuk
1.
Mengobservasi
tandaS : Klien mengatakan “
tanda vital
keperawatan 1 x 24
menentukan intervensi
kedua kaki bengkak”
tanda vital
jam kelebihan
selanjutnya
2. Kaji intake output
Bp : 200/100 mmHg
volume cairan dapat
2. Mengetahui
O:
cairan
P : 72 x/menit
berkurang dengan
keseimbangan cairan
- Edema ekstremitas
R
:
32
x/menit
kriteria hasil :
tubuh
3. Kaji lingkar perut
bawah
T : 37,1 ºC
Lingkar perut
dan pitting edema
3. Mengetahui
normal
- keseimbangan cairan
2. Mengkaji intake output
4. Tinggikan
(berkurang)
+ +
tubuh
cairan
Edema berkurang
ekstremitas yang
TTV dalam batas
mengalami edema
4. Meningkatkan aliran
- Tanda-Tanda Vital
3. Mengkaji lingkar perut
normal,
balik vena
dan pitting edema
BP 120/80 mmHg, 5. Pasang Dc sesuai
Bp : 160/90 mmHg
ukuran
P 60-100 x/menit,
P : 80 x/menit
5. Memudahkan eliminasi
R 16-20 x/menit, T
R : 35 x/menit
dan memantau balance
6. Anjurkan pasien
36-37ºc
T : 37,3 ºc
4.
Meninggikan
ekstremitas
cairan
membatasi masukan
Keseimbngan
6. Mengendalikan
yang mengalami edema
asupan dan haluran
cairan
- Oliguria (tidak ada
keseimbangan cairan
selama 24 jam
5. Memasang Dc sesuai
tubuh
kencing sejak 24 jam
7. Kolaborasi dengan
48
dokter pemberian
obat diuretik SOD
ukuran
7. Diuretik merupakan obat
ii.
yang dapat
meningkatkan produksi
urin sehingga membantu
mengurangi kelebihan
cairan
49
6. Menganjurkan pasien
membatasi masukan
cairan
7. Kolaborasi dengan
dokter pemberian obat
diuretik SOD lasik 2ml
pre tranfusi
yang lalu)
- Abdomen asites (LP:
96cm)
- Pitting edema 3 mm
kembali dalam 3 detik
- Muntah (-)
A : Maslah belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi
1,2,3 dan 4
Nama/ Umur : Ny.H( 72 Tahun)
Kamar
: Anna 4
Dokter
: dr. D
Hari/ Tanggal : 11/11/15
Diagnosa Keperawatan III : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan anemia ditandai dengan
Hasil yang
Intervensi
Rasional
Implementasi
diharapkan
Keperawatan
Setelah dilakukan 1.monitor
keadaan 1. memantau keadaan umum Jam 15.30 WITA
tindakan
umum
sebagai data dasar terhadap 1.mengkaji TTV :
keperawatan 3 x
kemampuan beraktivitas dan
Bp : 200/100 mmHg
24 jam intoleransi
untuk tindakan berikutnya.
P : 72 x/menit
aktivitas
dapat 2.Kaji
kelemahan 2. kelemahan dan dispnoe
R : 32 x/menit
teratasi dengan
dyspnoe, pucat dan
merupakan tanda dan gejala
T : 37,1 ºC
kriteria hasil :
pusing
anemia dengan penurunan
TTV dalam batas
produksi eritropoetin.
2.Ada
kelemahan
normal :
ektremitas karena edema
Bp.120/80mmHg
T.36,5-37◦C
P. 3.Monitor hasil lab : 3.Penurunan
hematokrit,
5555 5555
60-100x/menit
hematokrit,
hemoglobin
dan jumlah
Pitting 3333 3333
R. 18-20x/menit
hemoglobin, jumlah
platelet RBC menunjukkan
edema
platelet RBC
indikasi adanya anemia
3detik, kedalaman 3mm,
ada dyspnoe, ada pucat
- Klien mampu
4.Bantu klien dalam 4.untuk memudahkan klien
melakukan
pemenuhan ADL
dalam beraktivitas
sesuai 3.memonitor hasil lab :
aktivitas ADL
dengan batas-batas yang dapat - Hb : 5,3 (w: 12,5-16,5)
secara mandiri
ditoleransi klien.
- Ht : 17,3 (w :36,0-45,0)
semampu klien 5.Kolaborasi
pemberian tranfusi
- RBC 2.24 (4.00-5.00)
50
Evaluasi
Jam 21.00 WITA
S:
klien
mengatakan”badan
masih terasa lemah
aktivitas
dibantu
keluarga seperti mandi,
dan makan.
O:
- Keadaan umum
sakit sedang
- Kategori II aktivitas
dibantu sebagian
- Tanda-Tanda Vital
Bp : 160/90 mmHg
P : 80 x/menit
R : 35 x/menit
T : 37,3 ºc
- Klien tampak sesak
- Terpasang O2 nasal
kanul 3l/m
darah.sesuai
dokter
order
5.membantu
memenuhi
kebutuhan sel darah merah 4.Membantu klien dalam
klien
pemenuhan
ADL:
membantu
pasien
mengubah posisi.
5. memberikan transfusi
darah
1 hari 1 kolf
sebanyak 3 kolf , injeksi
lasix pre transfuse 1x
2ml
51
- SPO2 : 87%
A : masalah belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi
1,2,4 dan 5
Nama/ Umur : Ny. H (72 thn)
Kamar
: Anna 4
Dokter
: dr. D
Hari/ Tanggal : 11/12/15
Diagnosa Keperawatan IV :
Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
Hasil yang diharapkan
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam resiko
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh tidak
terjadi dengan kriteria
hasil :
-tidak adanya penurunan
berat badan
- klien menyatakan adanya
peningkatan nafsu makan
-klien
mampu
menghabiskan
porsi
makanan yang diberikan
rumah sakit
Intervensi
Rasioanal
Implementasi
keperawatan
1.Kaji pola nutrisi 1.untuk
mengetahui Jam 15.30 WITA
pasien
dan
pola nutrisi klien serta
1. Mengkaji pola nutrisi
perubahan
yang
melalui
intake
pasien dan perubahan
terjadi
makanan.
yang terjadi
2. kaji lingkar lengan 2.untuk
mengetahui
2. Mengkaji
lingkar
penurunan
berat
lengan
cm
badan yang dialami
1. Berikan makanan
klien.
porsi kecil tapi 3. makanan dalam porsi
3. Memberikan makanan
sering
kecil tapi sering dapat
porsi kecil tapi sering
mempertahankan
intake nutrisi dan
4. kolaborasi dengan
mencegah
mual
4. Memberikan
obat
dokter
dalam
berlebih
lambung
pumpisel
pemberian
obat 4.
untuk mengatasi
2x1 g
lambung
mual muntah
52
Evaluasi
Jam 21.00 WITA
S: Klien mengatakan
”nafsu makn kurang
makan
hanya
2-3
sendok
saja
terasa
mual”
DO :
- Terlihat satu porsi
makanan
tidak
dihabiskan
- Nyeri epigastrium
A : masalah belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi
1,2,3, dan 4
53
CATATAN PERKEMBANGAN (SOAPIE)
Dinas Siang
09 Desember 2015
14.00-21.00 WITA
Dinas Malam
09 Desember 2015
21.00-07.00 WITA
54
Dinas Pagi
09 Desember 2015
07.00-14.00
S : Klien mengatakan“ nafas masih sesak,
kedua kaki masih bengkak, badan masih terasa
lemah, perut masih mual ”
S : Klien mengatakan“ nafas masih sesak,
kedua kaki masih bengkak, badan masih
terasa lemah, perut masih mual ”
O:
- k/u pasien sakit sedang
-klien tampak sesak
- Klien tampak gelisah
- Menggunakan nafas cuping hidung
- Menggunakan otot bantu nafas
- Terpasang O2 dengan nasal kanul 3
liter/menit
- SPO2 : 89%
-Abdomen asites dengan LP 96cm
- Pitting edema derajat I dengan kedalaman
2mm
O:
- k/u pasien sakit sedang
-klien tampak sesak
- Klien tampak gelisah
- Menggunakan nafas cuping hidung
- Menggunakan otot bantu nafas
- Terpasang O2 dengan nasal kanul 3
liter/menit
- SPO2 : 89%
-Abdomen asites dengan LP 96cm
- Pitting edema derajat I dengan kedalaman
2mm
- Edema ekstremitas bawah
- Edema ekstremitas bawah
+
+
- Kategori II aktivitas dibantu sebagian
- Tanda-Tanda Vital
Bp : 140/80 mmHg
+
+
- Kategori II aktivitas dibantu sebagian
- Tanda-Tanda Vital
Bp : 140/80 mmHg
55
S : Klien mengatakan“ nafas masih
sesak, kedua kaki masih bengkak,
badan masih terasa lemah, perut masih
mual ”
O:
- k/u pasien sakit sedang
-klien tampak sesak
- Klien tampak gelisah
- Menggunakan nafas cuping hidung
- Menggunakan otot bantu nafas
- Terpasang O2 dengan nasal kanul 3
liter/menit
- SPO2 : 89%
-Abdomen asites dengan LP 96cm
- Pitting edema derajat I dengan
kedalaman 2mm
- Edema ekstremitas bawah
+
+
- Kategori II aktivitas dibantu sebagian
- Tanda-Tanda Vital
P : 78 x/menit
R : 34 x/menit
T : 37,1 ºc
P : 78 x/menit
R : 34 x/menit
T : 37,1 ºc
- Hb : 5,3 (w: 12,5-16,5)
- Hb : 5,3 (w: 12,5-16,5)
- Ht : 17,3 (w :36,0-45,0)
- Ht : 17,3 (w :36,0-45,0)
A:
A:
-
Dx 1. Gangguan pertukaran gas
Dx 2. Kelebihan volume cairan
Dx 3. Intoleransi aktivitas
Dx 4. Resiko perubahan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
P:
Bp : 140/80 mmHg
P : 78 x/menit
R : 34 x/menit
T : 37,1 ºc
- Hb : 5,3 (w: 12,5-16,5)
- Ht : 17,3 (w :36,0-45,0)
-
Dx 1. Gangguan pertukaran gas
Dx 2. Kelebihan volume cairan
Dx 3. Intoleransi aktivitas
Dx 4. Resiko perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
A:
- Dx 1. Gangguan pertukaran
gas
- Dx 2. Kelebihan volume
cairan
- Dx 3. Intoleransi aktivitas
- Dx 4. Resiko perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
P:
-
Dx 1. Lanjutkan intervensi 1-4
Dx 2. Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,6,7
Dx 3. Lanjutkan intervensi 1-5
Dx 4. Lanjutkan intervensi 1-4
- Dx 1. Lanjutkan intervensi 1-4
- Dx 2. Lanjutkan intervensi
1,2,3,4,6,7
- Dx 3. Lanjutkan intervensi 1-5
- Dx 4. Lanjutkan intervensi 1-4
I:
Dx 1
P:
- Dx 1. Lanjutkan intervensi 1-4
- Dx 2. Lanjutkan intervensi
1,2,3,4,6,7
- Dx 3. Lanjutkan intervensi 1-5
- Dx 4. Lanjutkan intervensi 1-4
I:
1. Mengatur tanda tanda vital
Bp : 200/100 mmHg
P : 72 x/menit
R : 32 x/menit
Dx 1
5. Mengatur tanda tanda vital
Bp : 200/100 mmHg
P : 72 x/menit
56
I:
Dx 1
T : 37,1 ºC
2. Mengatur posisi semifowler 45º
3. Menganjurkan klien untuk
bedrest
4. Memberikan O2 nasalkanul
3l/m
Dx 2
1. Mengobservasi tanda-tanda vital
Bp : 200/100 mmHg
P : 72 x/menit
R : 32 x/menit
T : 37,1 ºC
2. Mengkaji intake output cairan
3. Mengkaji lingkar perut dan pitting
edema
4. Meninggikan ekstremitas yang
mengalami edema
5. Menganjurkan pasien membatasi
masukan cairan
6. Kolaborasi dengan dokter pemberian
obat diuretik SOD lasik 2ml pre
tranfusi
Dx 3
1. mengkaji TTV :
Bp : 200/100 mmHg
R : 32 x/menit
T : 37,1 ºC
6. Mengatur posisi semifowler
45º
7. Menganjurkan klien untuk
bedrest
8. Memberikan O2 nasalkanul
3l/m
Dx 2
7. Mengobservasi tanda-tanda vital
Bp : 200/100 mmHg
P : 72 x/menit
R : 32 x/menit
T : 37,1 ºC
8. Mengkaji intake output cairan
9. Mengkaji lingkar perut dan pitting
edema
10. Meninggikan ekstremitas yang
mengalami edema
11. Menganjurkan pasien membatasi
masukan cairan
12. Kolaborasi dengan dokter
pemberian obat diuretik SOD lasik
2ml pre tranfusi
Dx 3
57
9. Mengatur tanda tanda
vital
Bp : 200/100 mmHg
P : 72 x/menit
R : 32 x/menit
T : 37,1 ºC
10. Mengatur posisi
semifowler 45º
11. Menganjurkan klien
untuk bedrest
12. Memberikan O2
nasalkanul 3l/m
Dx 2
13. Mengobservasi tanda-tanda
vital
Bp : 200/100 mmHg
P : 72 x/menit
R : 32 x/menit
T : 37,1 ºC
14. Mengkaji intake output cairan
15. Mengkaji lingkar perut dan
pitting edema
16. Meninggikan ekstremitas yang
mengalami edema
17. Menganjurkan pasien
P : 72 x/menit
R : 32 x/menit
T : 37,1 ºC
2. Ada kelemahan ektremitas karena
edema
5555 5555
3333 3333
Capillary refilltime : 3detik,
kedalaman 3mm, ada dyspnoe, ada
pucat
3. memonitor hasil lab :
Hb : 5,3 (w: 12,5-16,5)
Ht : 17,3 (w :36,0-45,0)
RBC 2.24 (4.00-5.00)
4. .Membantu klien dalam pemenuhan
ADL: membantu pasien mengubah
posisi.
5. memberikan transfusi darah 1 hari 1
kolf sebanyak 3 kolf , injeksi lasix
pre transfuse 1x 2ml
Dx.4
1. Mengkaji pola nutrisi pasien dan
perubahan yang terjadi
6. mengkaji TTV :
Bp : 200/100 mmHg
P : 72 x/menit
R : 32 x/menit
T : 37,1 ºC
7. Ada kelemahan ektremitas karena
edema
5555 5555
3333 3333
Capillary refilltime : 3detik,
kedalaman 3mm, ada dyspnoe, ada
pucat
8. memonitor hasil lab :
Hb : 5,3 (w: 12,5-16,5)
Ht : 17,3 (w :36,0-45,0)
RBC 2.24 (4.00-5.00)
9. .Membantu klien dalam
pemenuhan ADL: membantu pasien
mengubah posisi.
10. memberikan transfusi darah 1 hari
1 kolf sebanyak 3 kolf , injeksi
lasix pre transfuse 1x 2ml
Dx.4
58
membatasi masukan cairan
18. Kolaborasi dengan dokter
pemberian obat diuretik SOD
lasik 2ml pre tranfusi
Dx 3
11. mengkaji TTV :
Bp : 200/100 mmHg
P : 72 x/menit
R : 32 x/menit
T : 37,1 ºC
12. Ada kelemahan ektremitas
karena edema
5555 5555
3333 3333
Capillary refilltime : 3detik,
kedalaman 3mm, ada dyspnoe,
ada pucat
13. memonitor hasil lab :
Hb : 5,3 (w: 12,5-16,5)
Ht : 17,3 (w :36,0-45,0)
RBC 2.24 (4.00-5.00)
14. .Membantu klien dalam
pemenuhan ADL: membantu
2. Mengkaji lingkar lengan
cm
3. Memberikan makanan porsi kecil tapi
sering
4. Memberikan obat lambung pumpisel
2x1 g
E:
S : Klien mengatakan“ nafas masih sesak,
kedua kaki masih bengkak, badan masih terasa
lemah, perut masih mual ”
O:
- k/u pasien sakit sedang
-klien tampak sesak
- Klien tampak gelisah
- Menggunakan nafas cuping hidung
- Menggunakan otot bantu nafas
- Terpasang O2 dengan nasal kanul 3
liter/menit
- SPO2 : 89%
-Abdomen asites dengan LP 96cm
- Pitting edema derajat I dengan kedalaman
2mm
- Edema ekstremitas bawah
5. Mengkaji pola nutrisi pasien dan
perubahan yang terjadi
6. Mengkaji lingkar lengan
cm
7. Memberikan makanan porsi kecil
tapi sering
8. Memberikan obat lambung
pumpisel 2x1 g
E:
S : Klien mengatakan“ nafas masih sesak,
kedua kaki masih bengkak, badan masih
terasa lemah, perut masih mual ”
O:
- k/u pasien sakit sedang
-klien tampak sesak
- Klien tampak gelisah
- Menggunakan nafas cuping hidung
- Menggunakan otot bantu nafas
- Terpasang O2 dengan nasal kanul 3
liter/menit
- SPO2 : 89%
-Abdomen asites dengan LP 96cm
- Pitting edema derajat I dengan kedalaman
2mm
59
pasien mengubah posisi.
15. memberikan transfusi darah
1 hari 1 kolf sebanyak 3 kolf ,
injeksi lasix pre transfuse 1x
2ml
Dx.4
9. Mengkaji pola nutrisi pasien
dan perubahan yang terjadi
10. Mengkaji lingkar lengan
cm
11. Memberikan makanan porsi
kecil tapi sering
12. Memberikan obat lambung
pumpisel 2x1 g
E:
S : Klien mengatakan“ nafas masih
sesak, kedua kaki masih bengkak,
badan masih terasa lemah, perut masih
mual ”
O:
- k/u pasien sakit sedang
-klien tampak sesak
- Klien tampak gelisah
- Menggunakan nafas cuping hidung
+
+
- Kategori II aktivitas dibantu sebagian
- Tanda-Tanda Vital
Bp : 140/80 mmHg
P : 78 x/menit
R : 34 x/menit
T : 37,1 ºc
- Edema ekstremitas bawah
+
+
- Hb : 5,3 (w: 12,5-16,5)
- Kategori II aktivitas dibantu sebagian
- Tanda-Tanda Vital
Bp : 140/80 mmHg
P : 78 x/menit
R : 34 x/menit
T : 37,1 ºc
- Ht : 17,3 (w :36,0-45,0)
- Hb : 5,3 (w: 12,5-16,5)
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Dx 1. 1-4
- Dx 2. 1,2,3,4,6,7
- Dx 3. 1-5
- Dx 4. 1-4
- Ht : 17,3 (w :36,0-45,0)
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Dx 1. 1-4
- Dx 2. 1,2,3,4,6,7
- Dx 3. 1-5
- Dx 4. 1-4
- Menggunakan otot bantu nafas
- Terpasang O2 dengan nasal kanul 3
liter/menit
- SPO2 : 89%
-Abdomen asites dengan LP 96cm
- Pitting edema derajat I dengan
kedalaman 2mm
- Edema ekstremitas bawah
+
+
- Kategori II aktivitas dibantu sebagian
- Tanda-Tanda Vital
Bp : 140/80 mmHg
P : 78 x/menit
R : 34 x/menit
T : 37,1 ºc
- Hb : 5,3 (w: 12,5-16,5)
- Ht : 17,3 (w :36,0-45,0)
60
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Dx 1. 1-4
- Dx 2. 1,2,3,4,6,7
- Dx 3. 1-5
- Dx 4. 1-4
61
62
DENGAN DIAGNOSA MEDIS GAGAL GINJAL KRONIS
BANGSAL RUMAH SAKIT SUAKA INSAN BANJARMASIN
Disusun oleh :
Dion Anugrah
(113063J115020)
Rahmat Zainuddin
(113063J115066)
Dewi Eka Sinta
(113063J115018)
Dina Rahelana
(113063J115019)
Nurul Juliani
(113063J115062)
Oktavia Iriansi
(113063J115063)
Winni Febriari
(113063J115083)
PROGRAM PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN BANJARMASIN
2015
PRA KATA
Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, atas
berkat dan rahmatnya tim penulis telah berhasil menyusun dan menyelesaikan
Laporan Asuhan Keperawatan ini dengan baik. Laporan Asuhan Keperawatan ini
ditulis dengan tujuan untuk memenuhi tugas profesi ners yang diberikan untuk
praktek Rumah Sakit stase KMB.
Penulis juga tidak lupa mengucapkan banyak terima kasih kepada
Pembimbing Lahan Ibu. Destriyana. S.Kep,Ners dan Pembimbing Akademik Ibu
Dyah Trifianingsih,S.Kep,Ners yang sudah memberikan arahan dalam menyusun
laporan ini, serta semua pihak yang telah membantu tim penulis dalam proses
pembuatan tugas ini.
Akhirnya, harapan tim penulis semoga Laporan Asuhan
Keperawatan
Pasien dengan Gagal Ginjal ini bermanfaat bagi pembaca. Penulis menyadari
Laporan Asuhan Keperawatan ini belumlah sempurna. Oleh karena itu, penulis
mengharapakan
kritik
dan
saran
yang
sifatnya
membangun
guna
menyempurnakan Laporan Asuhan Keperawatan ini.
Banjarmasin, 9 Desember 2015
Tim Penulis
34
DAFTAR PUSTAKA
Doenges,
Marilyn
E,
Rencana
Asuhan
Keperawatan
Pedoman
untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3 alih
bahasa I Made Kariasa, Ni Made Sumarwati, Jakarta : EGC, 1999.
Carpenito, Lynda Juall, Buku Saku Diagnosa Keperawatan edisi 6 alih bahasa
YasminAsih, Jakarta : EGC, 1997
Smeltzer, Suzanne C, Brenda G bare, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah
Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2 alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry
Hartono, Monica Ester, Yasmin asih, Jakarta : EGC, 2010.
NANDA International, 2014, Nursing Diagnosis Classification 2005 – 2006, USA
Mansjoer, Arif.dkk,2007, Kapita Selekta Kedokteran, Jakarta : Media Aesculapius
Corwin, Elizabeth J.2009.Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC
American
Diabetes Association.
2015. Standart Of
Medical In Diabetic.
Volume38http://diabetes.teithe.gr/UsersFiles/entypa/STANDARDS
%20OF%20MEDICAL%20CARE%20IN%20DIABETES%202015.pdf
Price et al, 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses -proses Penyakit Ed 6.
Jakarta: EGC
35
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny.H
DENGAN DIAGNOSA PENYAKIT GAGAL GINJAL
DI BANGSAL ANNA RS SUAKA INSAN BANJARMASIN
A. Riwayat Keperawatan
Unit/ Instansi Rumah Sakit
Ruang/ Kamar
Tanggal Masuk Rumah Sakit
Tanggal Pengkajian
1.
:
:
:
:
RS Suaka Insan
Anna 4
11 Desember 2015
11 Desember 2015
Identitas
a. Klien Nama
Nama ( Inisial)
: Ny. H
Umur
: 72 Tahun
Agama
: Islam
Jenis Kelamin
: Perempuan
Status
: Menikah
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Suku Bangsa
: Banjar
Alamat
: Jl. Adhiyaksa RT.XX No.XX
Tanggal Masuk
: 9 Desember 2015
No. Register
: 27.9X.XX
Diagnosa Medis : Gagal Ginjal
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama
: Ny. M
Umur
: 38 tahun
Hub. Dengan Pasien : Anak
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Alamat
: Jl. Adhiyaksa RT..XX No.XX
II. Keluhan Utama
36
Klien mengatakan nafas terasa sesak.
III. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Klien Ny.H mengatakan + 1 minggu mengeluhkan kaki mulai bengkak
sedikit demi sedikit da nafsu makan mulaimenurun, kemudian pada
tanggal 9 desember 2015 pada pagi harinya klien merasa
mual dan
muntah 1x serta sesak nafas sehingga klien diantar keluarga ke IGD RS
Suaka Insan Banjarmasin pada tanggal 9 Desember 2015 dan dirawat
diruang Anna 4.
b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu :
Klien mengatakan “ + 2 tahun yang lalu klien pernah dirawat di RS Suaka
Insan dengan diagnosa dicompresi cordis, dan batu ginjal”
c. Riwayat Penyakit Keluarga :
Klien mengatakan ” saudara klien ada yang memiliki riwayat penyakit
hipertensi dan tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, ginjal, atau
diabetes turunan sebelumnya,”
IV. Keadaan Umum
a. Kesadaran
1. Kulitatif : Kesadaran Composmentis
2. Kuantitatif : E4M5V6
b. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 200/100mmHg,
MAP : 133
MAP = Sistol + (2 x Diastol)
3
= 200 + (2 x 100)
3
= 122 mmHg
Kesimpulan : Tidak normal
c.
d.
e.
f.
Nadi : 72x/menit, irama reguler, volume kuat
Suhu : 37,1ºC/ axilla
Pernafasan : 26x/menit, irama normal, jenis pernapasan dada
Pengukuran : TB.153 cm, BB : 58 kg, BBI : kg
V. Pengkajian Pola Kesehatan
a. Kajian Persepsi Kesehatan dan Pemeliharaan Kesehatan
1. Kajian sebelum sakit :
Klien mengatakan ”kalau sakit biasanya berobat ke dokter klinik. Klien
mengatakan jarang berolahraga, tidak punya pantangan makan”
2. Keadaan saat ini :
37
Klien mengatakan ”mengerti tentang penyakitnya dan mau kooperatif
dalam pengobatan dan perawatan yang diberikan”
Masalah : tidak ada
b. Kajian Pola Nutrisi Metabolik
1. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan ” klien mengatakan makan 3 kali sehari makan habis 1
porsi mengkonsumsi nasi, sayur, lauk, buah, nafsu makan baik minum 34 gelas/hari”
2. Keadaan saat ini :
Klien mengatakan ” saat ini klien belum ada makan. Klien dianjurkan
untuk minum air putih hanya 400cc/2 gelas belimbing/hari, dan dipasang
infus Nacl asnet”
Masalah : Resiko Nutrisi kurang dari kebutuhan.
c. Pola Eliminasi
1. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan ”sebelum sakit BAB 1x/hari, konsistensi lunak, tidak
ada nyeri saat BAB, tidak pernah BAB warna hitam maupun bercampur
darah dan BAK + 3-4x sehar, warna kuning jernih”
2. Keadaan saat ini :
Klien mengatakan ” tidak ada BAB selama 2 hari, BAK 1x sejak pagi.
Masalah : tidak ada
d.
Keadaan Pola Aktivitas dan Latihan
1. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga klien mengatakan ” sebelum sakit bekerja sebagai ibu rumah
tangga, klien tidak pernah merasa nyeri dada atau sesak saat beraktivitas
ringan ataupun berat ”
2. Keadaan saat ini :
Keluarga Klien mengatakan ” klien hanya beraktivitas di tempat tidur
karena sesak dan aktivitas semua dibantu ”
Masalah : Intoleransi Aktivitas
e. Pola Tidur dan Istirahat
1. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan ” sebelum sakit, klien tidur + 8 jam/hari, dengan
kualitas tidur yang baik jarang terbangun di malam hari.
2. Keadaan saat ini : belum dapat terkaji
38
Masalah : tidak ada masalah
f. Kajian Kosep Diri
1. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan”mensyukuri atas kehidupan yang dia miliki”
2. Keadaan saat ini :
Klien mengatakan”klien menganggap bahwa penyakit yang diderita saat
ini merupakan cobaan dari Tuhan Yang Maha Esa dan klien menerima,
tabah, dan tetap mensyukuri keadaan nya ”
Masalah : tidak ada masalah
g. Kajian Pola dan hubungan
1. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan “klien berhubungan baik dengan tetangga maupun
Keluarga, klien rutin kepengajian 2x seminggu”
2. Keadaan saat ini :
Klien tidak tertutup dengan orang lain. Klien mau berkomunikasi dengan
perawat.
Masalah : tidak ada masalah
h. Kajian Pola Seksual
1. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan “ klien sudah berhenti menstruasi pada usia 42 tahun”
2. Keadaan sesudah sakit
Klien mengatakan “ suami sudah meninggal”
Masalah : tidak ada masalah
i. Kajian mekanisme koping dan toleransi
1. Keadaan sebelum sakit
Klien sangat dekat dengan anak-anaknya, setiap ada masalah selalu
diselesaikan bersama-sama. Klien juga taat beribadah, sehingga bila ada
masalah dianggap sebagai suatu cobaan.
2. Keadaan sesudah sakit
Klien ditemani oleh anak klien, setiap klien membutuhkan sesuatu selalu
berdiskusi dan meminta bantuan kepada anak-anaknya.
Masalah : Tidak ada masalah
g.
Kajian pola nilai dan kepercayaan
1. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan “sebelum sakit klien selalu rutin sholat 5 waktu dan
mengikuti pengajian”
2. Keadaan sesudah sakit
Klien mengatakan “ sesudah sakit rutin melakukan sholat 5 waktu
39
Sambil duduk di atas tempat tidur.
Masalah : tidak ada masalah
IV. Pemeriksaan Fisik
Kepala
Kulit kepala bersih, warna rambut hitam keubanan,rambut distribusi merata
dan tipis, tidak ada lesi, tidak ada massa dikepala, tidak ada nyeri tekan.
Mata
mata simetris kiri dan kanan, sklera tidak ikterus, konjungtiva anemis,
kelopak mata tidak ada edema, pupil isokor, reaksi pupil (+ +)
Hidung
simetris kiri kanan, menggunakan pernapasan cuping hidung, tidak ada polip,
tidak ada sekret, tidak ada lesi.
Bibir dan Mulut
Sudut bibir simetris kiri kanan, bibir kering, gusi merah muda, tidak ada gusi
berdarah, tidak ada sariawan.
Telinga
simetris kiri kanan, tidak ada cairan maupun perdarahan.
Leher
Inspeksi : simetris kiri kanan
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe
Dada
Pemeriksaan Jantung
Inspeksi
: Ictus Cordis tidak tampak
Palpasi
: Ictus Cordis teraba di ICS V, tidak ada nyeri tekan, ada
membesaran jantung
Perkusi
: pekak
Auskultasi : Bunyi jantung S1 S2 tunggal, tidak ada buni tambahan
Pemeriksaan Paru
Inspeksi
: simetris kiri-kanan, pengembangan dada normal
Palpasi
: vokal fremitus kiri kanan sama
Perkusi
: redup
Auskultasi
: Vesikuler(S) ronchi basah (D)
40
Abdomen
Inspeksi
: simetris,ada lesi, warna kulit sawo matang
Auskultasi : bising usus 4x/menit
Palpasi
: tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan, asites (+ +)
Perkusi
: tympani,
Ekstremitas
a. Ekstremitas atas
Tidak ada edema tangan kiri-kanan, tidak ada fraktur dan deformitas,
Tangan kanan dan kiri dapat digerakkan, mampu menentang gravitasi dan
tahanan, Mampu melakukan fleksi-ekstensi, pronasi-supinasi, dan rotasi.
a. Ekstremitas bawah
ada edema kaki kiri-kanan pitting edema kedalaman 3mm kembali dalam
3 detik.
5555 5555
4444 4444
PATHWAY
41
V. ANALISA DATA
42
DATA
DS : klien mengatakan “ nafas
sesak”
ETIOLOGI
MASALAH
KEPERAWATAN
Gangguan
Pertukaran Gas
DO :
- Klien tampak gelisah
- Menggunakan nafas cuping hidung
- Menggunakan otot bantu nafas
- SPO2 : 86%
-Tanda-Tanda Vital
Bp : 200/100 mmHg
P : 72 x/menit
R : 32 x/menit
T : 37,1 ºc
DS : Klien mengatakan “ pipi, perut
dan kedua kaki membengkak”
Kelebihan volume
cairan
DO :
- Edema ekstremitas bawah
- + +
-
-
pitting edema ekstremitas bawah
3mm kembali dalam 3detik
Tanda-Tanda Vital
Bp : 200/100 mmHg
P : 72 x/menit
R : 32 x/menit
T : 37,1 ºc
Oliguria (kencing 1x sejak 24
jam yang lalu)
Abdomen asites
Lingkar perut 96 cm
Muntah 1x
Hb : 5,3 (w: 12,5-16,5)
Ht : 17,3 (w :36,0-45,0)
43
DS : Klien mengatakan” badan
terasa lemah“
DO :
-Tanda-Tanda Vital
Bp : 200/100 mmHg
P : 72 x/menit
R : 32 x/menit
T : 37,1 ºc
- Klien tampak sesak
- Terpasang O2 nasal kanul 3l/m
- SPO2 : 86%
- Hb : 5,3 (w: 12,5-16,5)
- Ht : 17,3 (w :36,0-45,0)
Intoleransi aktivitas
DS :
Klien mengatakan ”nafsu makan
menurun dan terasa mual setiap kali
makan serta ada muntah 1x”
Resiko
ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
DO :
- klien tidak mau makan
- nyeri epigastrium
44
DIAGNOSA PRIORITAS
45
Nama/ Umur : Ny. H ( thn)
Kamar
:4
Dokter
: dr. D SpPd
Hari/ Tanggal: 11/12/15
Diagnosa Keperawatan I : Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran alveolar-kapiler
Hasil yang
Intervensi
Rasional
Implementasi
Evaluasi
diharapkan
Keperawatan
Setelah dilakukan 1. Observasi tanda1. Mengetahui keadaan
15.30 WITA
09.00 WITA
tindakan
tanda vital
umum klien untuk
1. Mengatur tanda tanda vital S : Klien mengatakan“
keperawatan 1jam
menentukan
nafas masih sesak”
Bp : 200/100 mmHg
Gangguan
intervensi selanjutnya
P : 72 x/menit
pertukaran gas
O: - Klien tampak
R : 32 x/menit
dapat teratasi
gelisah
T : 37,1 ºC
dengan kriteria
- Menggunakan nafas
hasil :
2. Atur posisi fowler/ 2. Membantu
cuping hidung
2. Mengatur posisi
semifowler
memaksimalkan
- Menggunakan otot
Mengungkapkan
semifowler 45º
ekspansi paru
bantu nafas
secara verbal
menggunakan
tidak sesak lagi
3. Menganjurkan klien untuk
3. Mengurangi
bantuan O2 3 liter
TTV dalam batas 3. Anjurkan untuk
bedrest
bedrest
pemakaian
oksigen
SPO2
: 86%
normal,
berlebih
-Tanda-Tanda Vital
BP 120/80
Bp : 160/90
4. Memberikan O2 nasal
mmHg,
mmHg
P 60-100 x/menit, 4. Kolaborasi dengan 4. Meningkatkan
kanul 3l/m
dokter
pemberian
konsentrasi
O2
dalam
P : 80 x/menit
R 16-20 x/menit,
oksigen nasal
proses pertukaran gas
R : 35 x/menit
T 36-37ºc
kanul
T : 37,3 ºc
Tidak
i.
menggunakan
A:
Masalah
belum
otot bantu nafas
46
saat bernafas
teratasi
P : lanjutkan intervensi
1,2,3 dan 4
47
Nama/ Umur : Ny. H ( thn)
Kamar
:4
Dokter
: dr. D SpPd
Hari/ Tanggal: 11/12/15
Diagnosa Keperawatan II : Kelebihan volume cairan b.d penurunan haularan urine
Hasil yang
Intervensi
Rasional
Implementasi
Evaluasi
diharapkan
Keperawatan
Setelah dilakukan
1. Observasi tanda1. Mengetahui keadaan
15.30 WITA
21.00 WITA
tindakan
umum
klien
untuk
1.
Mengobservasi
tandaS : Klien mengatakan “
tanda vital
keperawatan 1 x 24
menentukan intervensi
kedua kaki bengkak”
tanda vital
jam kelebihan
selanjutnya
2. Kaji intake output
Bp : 200/100 mmHg
volume cairan dapat
2. Mengetahui
O:
cairan
P : 72 x/menit
berkurang dengan
keseimbangan cairan
- Edema ekstremitas
R
:
32
x/menit
kriteria hasil :
tubuh
3. Kaji lingkar perut
bawah
T : 37,1 ºC
Lingkar perut
dan pitting edema
3. Mengetahui
normal
- keseimbangan cairan
2. Mengkaji intake output
4. Tinggikan
(berkurang)
+ +
tubuh
cairan
Edema berkurang
ekstremitas yang
TTV dalam batas
mengalami edema
4. Meningkatkan aliran
- Tanda-Tanda Vital
3. Mengkaji lingkar perut
normal,
balik vena
dan pitting edema
BP 120/80 mmHg, 5. Pasang Dc sesuai
Bp : 160/90 mmHg
ukuran
P 60-100 x/menit,
P : 80 x/menit
5. Memudahkan eliminasi
R 16-20 x/menit, T
R : 35 x/menit
dan memantau balance
6. Anjurkan pasien
36-37ºc
T : 37,3 ºc
4.
Meninggikan
ekstremitas
cairan
membatasi masukan
Keseimbngan
6. Mengendalikan
yang mengalami edema
asupan dan haluran
cairan
- Oliguria (tidak ada
keseimbangan cairan
selama 24 jam
5. Memasang Dc sesuai
tubuh
kencing sejak 24 jam
7. Kolaborasi dengan
48
dokter pemberian
obat diuretik SOD
ukuran
7. Diuretik merupakan obat
ii.
yang dapat
meningkatkan produksi
urin sehingga membantu
mengurangi kelebihan
cairan
49
6. Menganjurkan pasien
membatasi masukan
cairan
7. Kolaborasi dengan
dokter pemberian obat
diuretik SOD lasik 2ml
pre tranfusi
yang lalu)
- Abdomen asites (LP:
96cm)
- Pitting edema 3 mm
kembali dalam 3 detik
- Muntah (-)
A : Maslah belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi
1,2,3 dan 4
Nama/ Umur : Ny.H( 72 Tahun)
Kamar
: Anna 4
Dokter
: dr. D
Hari/ Tanggal : 11/11/15
Diagnosa Keperawatan III : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan anemia ditandai dengan
Hasil yang
Intervensi
Rasional
Implementasi
diharapkan
Keperawatan
Setelah dilakukan 1.monitor
keadaan 1. memantau keadaan umum Jam 15.30 WITA
tindakan
umum
sebagai data dasar terhadap 1.mengkaji TTV :
keperawatan 3 x
kemampuan beraktivitas dan
Bp : 200/100 mmHg
24 jam intoleransi
untuk tindakan berikutnya.
P : 72 x/menit
aktivitas
dapat 2.Kaji
kelemahan 2. kelemahan dan dispnoe
R : 32 x/menit
teratasi dengan
dyspnoe, pucat dan
merupakan tanda dan gejala
T : 37,1 ºC
kriteria hasil :
pusing
anemia dengan penurunan
TTV dalam batas
produksi eritropoetin.
2.Ada
kelemahan
normal :
ektremitas karena edema
Bp.120/80mmHg
T.36,5-37◦C
P. 3.Monitor hasil lab : 3.Penurunan
hematokrit,
5555 5555
60-100x/menit
hematokrit,
hemoglobin
dan jumlah
Pitting 3333 3333
R. 18-20x/menit
hemoglobin, jumlah
platelet RBC menunjukkan
edema
platelet RBC
indikasi adanya anemia
3detik, kedalaman 3mm,
ada dyspnoe, ada pucat
- Klien mampu
4.Bantu klien dalam 4.untuk memudahkan klien
melakukan
pemenuhan ADL
dalam beraktivitas
sesuai 3.memonitor hasil lab :
aktivitas ADL
dengan batas-batas yang dapat - Hb : 5,3 (w: 12,5-16,5)
secara mandiri
ditoleransi klien.
- Ht : 17,3 (w :36,0-45,0)
semampu klien 5.Kolaborasi
pemberian tranfusi
- RBC 2.24 (4.00-5.00)
50
Evaluasi
Jam 21.00 WITA
S:
klien
mengatakan”badan
masih terasa lemah
aktivitas
dibantu
keluarga seperti mandi,
dan makan.
O:
- Keadaan umum
sakit sedang
- Kategori II aktivitas
dibantu sebagian
- Tanda-Tanda Vital
Bp : 160/90 mmHg
P : 80 x/menit
R : 35 x/menit
T : 37,3 ºc
- Klien tampak sesak
- Terpasang O2 nasal
kanul 3l/m
darah.sesuai
dokter
order
5.membantu
memenuhi
kebutuhan sel darah merah 4.Membantu klien dalam
klien
pemenuhan
ADL:
membantu
pasien
mengubah posisi.
5. memberikan transfusi
darah
1 hari 1 kolf
sebanyak 3 kolf , injeksi
lasix pre transfuse 1x
2ml
51
- SPO2 : 87%
A : masalah belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi
1,2,4 dan 5
Nama/ Umur : Ny. H (72 thn)
Kamar
: Anna 4
Dokter
: dr. D
Hari/ Tanggal : 11/12/15
Diagnosa Keperawatan IV :
Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
Hasil yang diharapkan
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam resiko
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh tidak
terjadi dengan kriteria
hasil :
-tidak adanya penurunan
berat badan
- klien menyatakan adanya
peningkatan nafsu makan
-klien
mampu
menghabiskan
porsi
makanan yang diberikan
rumah sakit
Intervensi
Rasioanal
Implementasi
keperawatan
1.Kaji pola nutrisi 1.untuk
mengetahui Jam 15.30 WITA
pasien
dan
pola nutrisi klien serta
1. Mengkaji pola nutrisi
perubahan
yang
melalui
intake
pasien dan perubahan
terjadi
makanan.
yang terjadi
2. kaji lingkar lengan 2.untuk
mengetahui
2. Mengkaji
lingkar
penurunan
berat
lengan
cm
badan yang dialami
1. Berikan makanan
klien.
porsi kecil tapi 3. makanan dalam porsi
3. Memberikan makanan
sering
kecil tapi sering dapat
porsi kecil tapi sering
mempertahankan
intake nutrisi dan
4. kolaborasi dengan
mencegah
mual
4. Memberikan
obat
dokter
dalam
berlebih
lambung
pumpisel
pemberian
obat 4.
untuk mengatasi
2x1 g
lambung
mual muntah
52
Evaluasi
Jam 21.00 WITA
S: Klien mengatakan
”nafsu makn kurang
makan
hanya
2-3
sendok
saja
terasa
mual”
DO :
- Terlihat satu porsi
makanan
tidak
dihabiskan
- Nyeri epigastrium
A : masalah belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi
1,2,3, dan 4
53
CATATAN PERKEMBANGAN (SOAPIE)
Dinas Siang
09 Desember 2015
14.00-21.00 WITA
Dinas Malam
09 Desember 2015
21.00-07.00 WITA
54
Dinas Pagi
09 Desember 2015
07.00-14.00
S : Klien mengatakan“ nafas masih sesak,
kedua kaki masih bengkak, badan masih terasa
lemah, perut masih mual ”
S : Klien mengatakan“ nafas masih sesak,
kedua kaki masih bengkak, badan masih
terasa lemah, perut masih mual ”
O:
- k/u pasien sakit sedang
-klien tampak sesak
- Klien tampak gelisah
- Menggunakan nafas cuping hidung
- Menggunakan otot bantu nafas
- Terpasang O2 dengan nasal kanul 3
liter/menit
- SPO2 : 89%
-Abdomen asites dengan LP 96cm
- Pitting edema derajat I dengan kedalaman
2mm
O:
- k/u pasien sakit sedang
-klien tampak sesak
- Klien tampak gelisah
- Menggunakan nafas cuping hidung
- Menggunakan otot bantu nafas
- Terpasang O2 dengan nasal kanul 3
liter/menit
- SPO2 : 89%
-Abdomen asites dengan LP 96cm
- Pitting edema derajat I dengan kedalaman
2mm
- Edema ekstremitas bawah
- Edema ekstremitas bawah
+
+
- Kategori II aktivitas dibantu sebagian
- Tanda-Tanda Vital
Bp : 140/80 mmHg
+
+
- Kategori II aktivitas dibantu sebagian
- Tanda-Tanda Vital
Bp : 140/80 mmHg
55
S : Klien mengatakan“ nafas masih
sesak, kedua kaki masih bengkak,
badan masih terasa lemah, perut masih
mual ”
O:
- k/u pasien sakit sedang
-klien tampak sesak
- Klien tampak gelisah
- Menggunakan nafas cuping hidung
- Menggunakan otot bantu nafas
- Terpasang O2 dengan nasal kanul 3
liter/menit
- SPO2 : 89%
-Abdomen asites dengan LP 96cm
- Pitting edema derajat I dengan
kedalaman 2mm
- Edema ekstremitas bawah
+
+
- Kategori II aktivitas dibantu sebagian
- Tanda-Tanda Vital
P : 78 x/menit
R : 34 x/menit
T : 37,1 ºc
P : 78 x/menit
R : 34 x/menit
T : 37,1 ºc
- Hb : 5,3 (w: 12,5-16,5)
- Hb : 5,3 (w: 12,5-16,5)
- Ht : 17,3 (w :36,0-45,0)
- Ht : 17,3 (w :36,0-45,0)
A:
A:
-
Dx 1. Gangguan pertukaran gas
Dx 2. Kelebihan volume cairan
Dx 3. Intoleransi aktivitas
Dx 4. Resiko perubahan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
P:
Bp : 140/80 mmHg
P : 78 x/menit
R : 34 x/menit
T : 37,1 ºc
- Hb : 5,3 (w: 12,5-16,5)
- Ht : 17,3 (w :36,0-45,0)
-
Dx 1. Gangguan pertukaran gas
Dx 2. Kelebihan volume cairan
Dx 3. Intoleransi aktivitas
Dx 4. Resiko perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
A:
- Dx 1. Gangguan pertukaran
gas
- Dx 2. Kelebihan volume
cairan
- Dx 3. Intoleransi aktivitas
- Dx 4. Resiko perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
P:
-
Dx 1. Lanjutkan intervensi 1-4
Dx 2. Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,6,7
Dx 3. Lanjutkan intervensi 1-5
Dx 4. Lanjutkan intervensi 1-4
- Dx 1. Lanjutkan intervensi 1-4
- Dx 2. Lanjutkan intervensi
1,2,3,4,6,7
- Dx 3. Lanjutkan intervensi 1-5
- Dx 4. Lanjutkan intervensi 1-4
I:
Dx 1
P:
- Dx 1. Lanjutkan intervensi 1-4
- Dx 2. Lanjutkan intervensi
1,2,3,4,6,7
- Dx 3. Lanjutkan intervensi 1-5
- Dx 4. Lanjutkan intervensi 1-4
I:
1. Mengatur tanda tanda vital
Bp : 200/100 mmHg
P : 72 x/menit
R : 32 x/menit
Dx 1
5. Mengatur tanda tanda vital
Bp : 200/100 mmHg
P : 72 x/menit
56
I:
Dx 1
T : 37,1 ºC
2. Mengatur posisi semifowler 45º
3. Menganjurkan klien untuk
bedrest
4. Memberikan O2 nasalkanul
3l/m
Dx 2
1. Mengobservasi tanda-tanda vital
Bp : 200/100 mmHg
P : 72 x/menit
R : 32 x/menit
T : 37,1 ºC
2. Mengkaji intake output cairan
3. Mengkaji lingkar perut dan pitting
edema
4. Meninggikan ekstremitas yang
mengalami edema
5. Menganjurkan pasien membatasi
masukan cairan
6. Kolaborasi dengan dokter pemberian
obat diuretik SOD lasik 2ml pre
tranfusi
Dx 3
1. mengkaji TTV :
Bp : 200/100 mmHg
R : 32 x/menit
T : 37,1 ºC
6. Mengatur posisi semifowler
45º
7. Menganjurkan klien untuk
bedrest
8. Memberikan O2 nasalkanul
3l/m
Dx 2
7. Mengobservasi tanda-tanda vital
Bp : 200/100 mmHg
P : 72 x/menit
R : 32 x/menit
T : 37,1 ºC
8. Mengkaji intake output cairan
9. Mengkaji lingkar perut dan pitting
edema
10. Meninggikan ekstremitas yang
mengalami edema
11. Menganjurkan pasien membatasi
masukan cairan
12. Kolaborasi dengan dokter
pemberian obat diuretik SOD lasik
2ml pre tranfusi
Dx 3
57
9. Mengatur tanda tanda
vital
Bp : 200/100 mmHg
P : 72 x/menit
R : 32 x/menit
T : 37,1 ºC
10. Mengatur posisi
semifowler 45º
11. Menganjurkan klien
untuk bedrest
12. Memberikan O2
nasalkanul 3l/m
Dx 2
13. Mengobservasi tanda-tanda
vital
Bp : 200/100 mmHg
P : 72 x/menit
R : 32 x/menit
T : 37,1 ºC
14. Mengkaji intake output cairan
15. Mengkaji lingkar perut dan
pitting edema
16. Meninggikan ekstremitas yang
mengalami edema
17. Menganjurkan pasien
P : 72 x/menit
R : 32 x/menit
T : 37,1 ºC
2. Ada kelemahan ektremitas karena
edema
5555 5555
3333 3333
Capillary refilltime : 3detik,
kedalaman 3mm, ada dyspnoe, ada
pucat
3. memonitor hasil lab :
Hb : 5,3 (w: 12,5-16,5)
Ht : 17,3 (w :36,0-45,0)
RBC 2.24 (4.00-5.00)
4. .Membantu klien dalam pemenuhan
ADL: membantu pasien mengubah
posisi.
5. memberikan transfusi darah 1 hari 1
kolf sebanyak 3 kolf , injeksi lasix
pre transfuse 1x 2ml
Dx.4
1. Mengkaji pola nutrisi pasien dan
perubahan yang terjadi
6. mengkaji TTV :
Bp : 200/100 mmHg
P : 72 x/menit
R : 32 x/menit
T : 37,1 ºC
7. Ada kelemahan ektremitas karena
edema
5555 5555
3333 3333
Capillary refilltime : 3detik,
kedalaman 3mm, ada dyspnoe, ada
pucat
8. memonitor hasil lab :
Hb : 5,3 (w: 12,5-16,5)
Ht : 17,3 (w :36,0-45,0)
RBC 2.24 (4.00-5.00)
9. .Membantu klien dalam
pemenuhan ADL: membantu pasien
mengubah posisi.
10. memberikan transfusi darah 1 hari
1 kolf sebanyak 3 kolf , injeksi
lasix pre transfuse 1x 2ml
Dx.4
58
membatasi masukan cairan
18. Kolaborasi dengan dokter
pemberian obat diuretik SOD
lasik 2ml pre tranfusi
Dx 3
11. mengkaji TTV :
Bp : 200/100 mmHg
P : 72 x/menit
R : 32 x/menit
T : 37,1 ºC
12. Ada kelemahan ektremitas
karena edema
5555 5555
3333 3333
Capillary refilltime : 3detik,
kedalaman 3mm, ada dyspnoe,
ada pucat
13. memonitor hasil lab :
Hb : 5,3 (w: 12,5-16,5)
Ht : 17,3 (w :36,0-45,0)
RBC 2.24 (4.00-5.00)
14. .Membantu klien dalam
pemenuhan ADL: membantu
2. Mengkaji lingkar lengan
cm
3. Memberikan makanan porsi kecil tapi
sering
4. Memberikan obat lambung pumpisel
2x1 g
E:
S : Klien mengatakan“ nafas masih sesak,
kedua kaki masih bengkak, badan masih terasa
lemah, perut masih mual ”
O:
- k/u pasien sakit sedang
-klien tampak sesak
- Klien tampak gelisah
- Menggunakan nafas cuping hidung
- Menggunakan otot bantu nafas
- Terpasang O2 dengan nasal kanul 3
liter/menit
- SPO2 : 89%
-Abdomen asites dengan LP 96cm
- Pitting edema derajat I dengan kedalaman
2mm
- Edema ekstremitas bawah
5. Mengkaji pola nutrisi pasien dan
perubahan yang terjadi
6. Mengkaji lingkar lengan
cm
7. Memberikan makanan porsi kecil
tapi sering
8. Memberikan obat lambung
pumpisel 2x1 g
E:
S : Klien mengatakan“ nafas masih sesak,
kedua kaki masih bengkak, badan masih
terasa lemah, perut masih mual ”
O:
- k/u pasien sakit sedang
-klien tampak sesak
- Klien tampak gelisah
- Menggunakan nafas cuping hidung
- Menggunakan otot bantu nafas
- Terpasang O2 dengan nasal kanul 3
liter/menit
- SPO2 : 89%
-Abdomen asites dengan LP 96cm
- Pitting edema derajat I dengan kedalaman
2mm
59
pasien mengubah posisi.
15. memberikan transfusi darah
1 hari 1 kolf sebanyak 3 kolf ,
injeksi lasix pre transfuse 1x
2ml
Dx.4
9. Mengkaji pola nutrisi pasien
dan perubahan yang terjadi
10. Mengkaji lingkar lengan
cm
11. Memberikan makanan porsi
kecil tapi sering
12. Memberikan obat lambung
pumpisel 2x1 g
E:
S : Klien mengatakan“ nafas masih
sesak, kedua kaki masih bengkak,
badan masih terasa lemah, perut masih
mual ”
O:
- k/u pasien sakit sedang
-klien tampak sesak
- Klien tampak gelisah
- Menggunakan nafas cuping hidung
+
+
- Kategori II aktivitas dibantu sebagian
- Tanda-Tanda Vital
Bp : 140/80 mmHg
P : 78 x/menit
R : 34 x/menit
T : 37,1 ºc
- Edema ekstremitas bawah
+
+
- Hb : 5,3 (w: 12,5-16,5)
- Kategori II aktivitas dibantu sebagian
- Tanda-Tanda Vital
Bp : 140/80 mmHg
P : 78 x/menit
R : 34 x/menit
T : 37,1 ºc
- Ht : 17,3 (w :36,0-45,0)
- Hb : 5,3 (w: 12,5-16,5)
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Dx 1. 1-4
- Dx 2. 1,2,3,4,6,7
- Dx 3. 1-5
- Dx 4. 1-4
- Ht : 17,3 (w :36,0-45,0)
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Dx 1. 1-4
- Dx 2. 1,2,3,4,6,7
- Dx 3. 1-5
- Dx 4. 1-4
- Menggunakan otot bantu nafas
- Terpasang O2 dengan nasal kanul 3
liter/menit
- SPO2 : 89%
-Abdomen asites dengan LP 96cm
- Pitting edema derajat I dengan
kedalaman 2mm
- Edema ekstremitas bawah
+
+
- Kategori II aktivitas dibantu sebagian
- Tanda-Tanda Vital
Bp : 140/80 mmHg
P : 78 x/menit
R : 34 x/menit
T : 37,1 ºc
- Hb : 5,3 (w: 12,5-16,5)
- Ht : 17,3 (w :36,0-45,0)
60
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Dx 1. 1-4
- Dx 2. 1,2,3,4,6,7
- Dx 3. 1-5
- Dx 4. 1-4
61
62
