Neck pain
Cervicalgia – the importance of the problem
Cervicalgia (pain in the cervical region) is very common in clinical
practice.
The annual incidence of neck pain is ≈ 15%.
Woman complaint more often of neck pain and have a higher risk to
develop chronic cervicalgia than men.
Young people are often affected by episodes of acute neck pain, which
are usually transient.
The most common condition is chronic pain with acute, recurring
episodes in adults and the elderly
Functional anatomy
Atlas
Axis
The structure of vertebrae
A – Vertebral body
B – Vertebral disk
C – Facet joint
D – Intervertebral foramina
E – Spinal cord and nerve
roots
http://www.neurospineinstitute.org/procedures/spine-anatomy-physiology/
Functional anatomy
- nerve roots
Nerve roots exits
C1
C2
C4
C3
C5
C6
C7
C8
Sensory territory of nerve roots – dermatomes
Common causes of neck pain
Trauma
- History of trauma
- Occupational factors, bad posture
– Often causes acute attacks in young people
– Diagnostic tests usually normal
Spondyloarthrosis
– Pain usually mechanical
- Chronic or recurring pain
- Can be associated with neurogenic manifestations, arising from the nerve
roots or spinal cord
– The most common cause of neck pain in adults and the elderly
– Suggestive x-ray features
Inflammatory joint
disease
– Pain tends to be inflammatory
- Usual association of manifestations of arthritis in other locations
– Rheumatoid arthritis, seronegative spondyloarthropathies and juvenile
idiopathic arthritis often affect the cervical spine
Infection
– Acute or chronic infections of the vertebral bones or disks, like tuberculosis
or brucellosis, may, on rare occasions, affect the neck
Metastases
– Tumors in the thyroid, lung, breast, kidney and prostate may metastasize
to the cervical spine
- Multiple myeloma can affect this region
- Primary bone tumors are rare
Referred pain
–Special attention to the shoulder, pulmonary vertex and heart
Risk factors
Age is an important factor when identifying the cause of cervicalgia
Risk factors
http://www.activecarewilm.com/2012/05/23/poor-posture/
Clinical case 1
• Maria was 68 years old. She was a housewife and farm worker. She went to the
doctor because of pain affecting the cervical and upper thoracic region.
• The pain had begun insidiously when she was about 40 and had been getting
progressively worse. In the first years of the disease, the pain appeared
occasionally at times of strenuous physical work. As the years went by, it
became more frequent and appeared with less and less effort until it was almost
constant, with flares. During such exacerbations, which lasted up to a week, the
pain extended to the whole cervical area, and also involved the shoulders. The
pain was worse with exercise (such as carrying heavy items in her arms) and
was relieved by rest. She had no pain at night except when she moved in bed.
She takes NSAIDs, with inconsistent effect.
• When asked, she described occasional pain and tiredness in her arms but
denied any paresthesia or weakness. The pain was not exacerbated by Valsava’s
maneuver. Maria also had similar pain in the lumbar region and in her knees.
• She had a history of peptic ulcer and arterial hypertension (under control with
Prestarium and Tertensif).
Taking history
What kind of pain?
A history of recent trauma or the appearance of pain as a result of a
prolonged, forced position – acute cervicalgia
An inflammatory rhythm - infection, inflammation or neoplasm.
It is important to look for symptoms and signs of arthritis in other
locations.
The systematic enquiry will try to identify signs of systemic disease
Mecanical pain– spondyloarthrosis
Real neurogenic pain - root compression
intense, dysesthesic (“electric shock” or “pins and needles”) and
follows a dermatome distribution
Taking history
The location of the pain
gives an indication of its
most likely point of origin
Where is the pain localized?
Regional clinical examination
Observation
Accentuation or attenuation of physiological lordosis, localized kyphosis,
scoliosis
Atrophy of the shoulder muscles
Localized swelling
Palpation
Nonspecific – should be interpreted with caution
Muscle spasm associated with a stiffness! Pain that is clearly located over one
or two spinous processes may suggest infection or neoplasm.
Regional clinical examination
Mobilization
Amplitude of movement varies
considerably from one person to
another.
Measurements of the range of
movement tend to be
qualitative, looking for a
significant reduction in mobility
associated with functional
impact and local pain, or for
pain radiating with movement
Physical examination
H = 155 cm, W = 80 kg
Reduced lateral inclination and rotation of the neck, with
pain at the extremes of movement.
Pain on palpation of different muscular points on the
posterior and lateral aspects of the neck
Normal power, reflexes and pain sensation.
No muscle atrophy.
What is the probable diagnose?
1. Cervicobrachial neuralgia
2. Nonspecific chronic cervicalgia
3. Cervical disk herniation
What is the probable diagnose?
1. Cervicobrachial neuralgia
2. Nonspecific chronic cervicalgia
3. Cervical disk herniation
What diagnostic tests would you request?
1. Lateral x-ray of the cervical spine
2. CT
3. MRI
What diagnostic tests would you request?
1. Lateral x-ray of the cervical spine
2. CT
3. MRI
Lateral x-ray of the cervical spine
1. Reduction in the
intervertebral space
Scleroza platoului vertebral
2. Sclerosis of the vertebral
endplates
3. Osteophytes
1
1
4
2
2
2
3
3
3
Treatment
Nonfarmacological treatment
encourage her to stay active - regular relaxation exercises, mobilizing and
stretching the muscles
avoid strenuous activities that put a strain on her neck, such as carrying heavy
loads and effort in forced positions.
Progressive loss of weigh
A low, well-adjusted pillow
Physiotherapy
Local heat applied at home during exacerbations
The cervical collar, properly adjusted that it is comfortable but effective
Medication
NSAIDs - COX2 selective (Celecoxib or Etoricoxib)
Analgesics (Paracetamol +/- Codeine or Tramadol)
Myorelaxants
CHRONIC NON-SPECIFIC NECK PAIN
MAIN POINTS
This is a very common condition in the elderly.
The pain is usually insidious and chronic, with exacerbations.
It may also involve the scapular region though it has no neurogenic
characteristics.
Neck movements are limited (especially rotation and lateral inclination).
Spondyloarthrosis is the most common underlying cause, but the correlation
between x-ray and clinical examination is very unreliable.
!Investigation should be limited to the essential – cervical x-ray maybe (NO need
to repeat them often)
Treatment is conservative.
Avoidance of excessive effort should be combined with a program of regular
mobilization and relaxation exercises
Analgesics, mild anti-inflammatories and muscle relaxants may be necessary
during flare-ups
Prognosis varies but the pain tends to become chronical.
Clinical case 1 - evolution
During 3 years of follow-up, Maria, our previous patient, was very
pleased with her response to treatment. Although she still had some
pain, it was more tolerable. Exacerbations were now rare and related to
effort.
This time, she came back to us because of exacerbation of the pain,
which was no longer responding to the usual measures. The pain was
particularly intense and involved the left arm and forearm as far as the
thumb. She described this radiated pain as “an electric shock” and had
noticed that it appeared especially when she turned her neck to the
right.
A slight cough that she had had for a few days made the pain
unbearable, as it increased the radiated pain, causing the pins and
needles to last longer.
Taking history
What kind of pain?
A history of recent trauma or the appearance of pain as a result of a
prolonged, forced position – acute cervicalgia
An inflammatory rhythm - infection, inflammation or neoplasm.
It is important to look for symptoms and signs of arthritis in other
locations.
The systematic enquiry will try to identify signs of systemic disease
Mecanical pain– spondyloarthrosis
Real neurogenic pain - root compression
intense, dysesthesic (“electric shock” or “pins and needles”) and
follows a dermatome distribution
Taking history
Where is the pain localized?
Regional physical examination
Cervical Lasègue test
Forced lateral flexion of the neck to
the right caused the pain to radiate to
the lateral aspect of the left forearm
Spurling’s maneuver
Vertical compression of the head
towards the neck caused local pain
without radiation
Regional physical examination
- neurological examination
If we suspect root or spinal cord compression, a detailed neurological
examination of the upper limbs is called for.
Evaluation of touch and pin-prick sensation will follow the dermatomes
Muscle strength and reflexes can be assessed as shown in table
Nerve root Muscle strength
Abnormal
OT Reflexes
C5 Shoulder - abduction Biceps reflex
C6 Wrist- extension,
Elbow- supination, flexion
Radial reflex
C7 Elbow - extension,
Wrist – flexion
Triceps reflex
C8 Fingers - flexion NA
Local examination
The pain worsened during active and passive mobilization of the neck,
which was more limited, with associated muscle spasm.
Forced lateral flexion of the neck to the right (cervical Lasègue) caused
the pain to radiate to the lateral aspect the left forearm
Neurological examination showed reduced pin-prick sensation over the
thumb and radial side of the left forearm;
There were no apparent changes in muscle strength. Tinel’s and
Phalen’s signs for carpal tunnel syndrome were negative
Investigations
Cervical radiography
It enables us to discover the cause of nerve root compression:
spondylarthrosis, spondylolistheses, destructive lesions of the vertebrae
MRI of cervical spine
The most accurate examination for nerve root compression
Are indicated only if surgery is contemplated
CT myelography
Recommended for those with pacemaker or surgical devices in the cervical
region
Electromyogram of upper limbs
Can be decisive in the case of inconclusive abnormalities in the neurological
examination as it clarifies the existence of and aids in the location of lesions.
MRI in compression nerve root syndrome
T2-weighted MRI in a patient with right-sided C6 radiculopathy.
A. Sagittal view showing spondylosis at C5-C6 and C6-C7 disk levels (ARROWS)
B. Axial view showing a right-sided disk-osteophyte complex at C5-C6 disk level (ARROW) that is putting
pressure on the C6 nerve root.
Treatment
Conservative treatment
Cervical collar
Physical therapy for muscle relaxation treatment and careful traction
of the cervical spine – after flare-up
Physiotherapy
NSAIDs, analgesics, muscle relaxants
Epidural steroid infiltration (CT guided)
Surgical treatment
If symptoms persist > 6 weeks or worsen (especially neurological)
despite conservative treatment neurosurgical assessment
CERVICAL NERVE ROOT COMPRESSION
MAIN POINTS
Cervical nerve root compression should be suspected whenever there is
dysesthesic pain in the territory of a root and exacerbated by cervical
movements. Sensory or motor deficiencies may ensue.
The roots C5–C7 are most often affected.
Root compression may accompany the onset of cervical pain, especially in young
people, suggesting a disk lesion, or develop insidiously in the presence of a
chronic degenerative condition such as spondyloarthropathy.
Lasègue’s cervical maneuver, Spurling’s maneuver and a neurological
examination of the upper limbs are the key to the diagnosis.
Electromyography and MRI (Magnetic Resonance Imaging) may be indicated
when the persistence or severity of the situation may warrant surgery.
The prognosis is usually favorable with conservative treatment.
The persistence of incapacitating symptoms or progressive neurological
alterations >6 weeks in spite of appropriate conservative treatment may justify
assessment by an experienced surgeon.
Clinical case 2
Ana, 49 years old, is being followed up at the Rheumatology Clinic Cluj Napoca
for rheumatoid arthritis that had begun 10 years before. Is being treated with
Methotrexate and NSAIDs with highly satisfactory results on her peripheral
arthritis.
She complaint of neck pain for the first time. She put it down to working
long hours at the computer and some stress.
A more detailed enquiry revealed that the pain was in the upper cervical area
and sometimes involved the occipital region.
It got worse in the last 2 weeks. It was worse at the end of the working day and
didn’t improve with rest. The pain was there when she woke up, and she
experienced moderate morning stiffness of the neck lasting for about 2 hours.
She denied any neurogenic manifestations in the upper limbs or her body.
Our examination revealed painful restriction of neck movements, but
neurological examination was normal.
Biologic: VSH = 20-40 mm/h, CRP = 1,2 mg/dl
Taking history
What kind of pain?
A history of recent trauma or the appearance of pain as a result of a
prolonged, forced position – acute cervicalgia
An inflammatory rhythm - infection, inflammation or neoplasm.
It is important to look for symptoms and signs of arthritis in other
locations.
The systematic enquiry will try to identify signs of systemic disease
Mecanical pain– spondyloarthrosis
Real neurogenic pain - root compression
intense, dysesthesic (“electric shock” or “pins and needles”) and
follows a dermatome distribution
What diagnostic tests would you request?
1. None
2. Antero-posterior x-ray of cervical spine
3. Dynamic lateral view x-ray of cervical spine
(flexion and extension)
What diagnostic tests would you request?
1. None
2. Antero-posterior x-ray of cervical spine
3. Dynamic lateral view x-ray of cervical
spine (flexion and extension)
Anterior atlantoaxial subluxation in
rheumatoid artrhritis
Anterior atlantoaxial
subluxation
the distance between the
posterior edge of the arch of the
atlas and the anterior edge of the
odontoid process during
flexion>5 mm
As a result of rupture or
distension of the transverse
and cruciate ligaments of atlas
(due to chronic inflammation
of atlantoaxoidian joit).
INFLAMMATORY NECK PAIN
MAIN POINTS
The possibility of cervical involvement should always be borne in mind and
actively investigated in patients with rheumatoid arthritis, juvenile idiopathic
arthritis and seronegative spondylarthropathy. On rare occasions, cervical
involvement may be the first manifestation of these diseases.
Infections of the cervical vertebrae and disks (spondylodiscitis) are relatively
rare but should always be considered, especially in a clinical context suggesting
tuberculosis or brucellosis.
Pain of metastatic origin may have an inflammatory rhythm, although it tends
to be more constant and unrelated to movement or rest.
First line investigations: X-rays and acute-phase reactants measured together
with tests specific to the clinically suspected causes.
A referral to a specialist
- Who ? Where? When? -
Almost all cases of neck pain should be managed by general practitioners
A referral to a specialist
- Who ? Where? When? -
Some situations justify sending patients to a specialist
(rheumatologist, orthopedic surgeon, neurosurgeon, physiatrist
or even a specialist in internal medicine, as the case may be):
Reason to suspect an infectious or neoplastic lesion
Neck pain as part of polyarthritis
Manifest cervical instability or deviation
Neurological signs in the nerve roots or spinal cord
Intense symptoms that are resistant to conservative treatment
Durerea
lombară
Durerea lombară –
Importanța problemei
Prevalenţa anuală a durerii lombare în SUA – 15-20%
Este cea mai frecventă cauză de impotență functională la pacienții < 45 ani și
cea mai frecventă cauză de disabilitate în SUA
85% din populaţie va avea cel puţin o dată în viaţă experienţa unei dureri
lombare
Este a doua cauză ca frecvenţă de adresabilitate în cabinetul medicului de
familie
90% din durerile lombare se ameliorează şi trec în 2 - 6 săptămâni, mai ales
dacă pacienţii rămân activi
Recurenţa este frecventă: 60-80% din pacienţi au recidive în următorii 2 ani
Anatomie funcționala
Anatomie funcționala
Anatomie funcționala
Emergența rădăcinilor nervoase lombare
Stânga: compresiune rădăcină nervoasă prin hernie de disc sau osteofit al articulației interfațetare
Prezentare caz 1
Teodora, femeie de 35 ani care lucrează la grădiniță, are
durere de spate de intensitate mare de 3 zile de cand s-a
aplecat să ridice un copil. A mai avut intermitent dureri de
spate mai ales la sfârșitul zilei, dupa ce făcea efort mai mare
ridicând copii și material didactic, dar niciodată durerea nu
a avut această intensitate.
A folosit un unguent antiinflamator și a luat ibuprofen
(Nurofen) 200 mg o dată pe zi fără ameliorare.
Ce informaţii anamnestice
suplimentare vă sunt necesare ?
1. Informaţii despre caracterul durerii
2. Informaţii despre semnele neurologice şi/sau
iradierea în membre (un membru sau ambele
“in basculă”)
3. Toate cele de mai sus şi alte elemente...
Ce informaţii anamnestice
suplimentare vă sunt necesare ?
1. Informaţii despre caracterul durerii
2. Informaţii despre semnele neurologice şi/sau
iradierea în membre (un membru sau ambele
“in basculă”)
3. Toate cele de mai sus şi alte elemente...
Elemente cheie din anamneză
Durere: localizare, iradiere, caracter (arsură, amorţeală, etc), debut,
durată orar (constant/intermitent), severitate, factori declanşatori
(traumatisme, poziţie, miscări, repaus, etc) si factori de ameliorare
Semne neurologice: parestezii, hipo/hiperestezie, senzaţie de
greutate în membru, pareză/plegie, tulburări motorii (de mers),
tulburări sfincteriene, etc.
Semne generale: febră, scădere ponderală, frisoane, astenie, etc.
Boli asociate/traumatisme: neoplasme, TBC sau contacţi, alte
infecţii, boli arteriale periferice, traumatisme majore sau mici etc
Condiţii de viaţă şi muncă: profesie, domiciliu, lifestyle, toxice,
situaţie familială, etc
Factori clinici sugestivi
pentru existența unei patologii serioase
Vârsta < 20 ani sau > 50 de ani
Durerea nocturnă și de repaus, progresivă
Simptome/semne generale: febră, frisoane, semne
infecţioase, sindrom impregnare malignă - scădere ponderală,
manifestări de organ
Traumatism/infecție recentă
Istoric cancer, osteoporoză, corticoterapie
Semne neurologice: semne de compresiune, iradiere în
membrele inferioare bilateral sau in “basculă”, modificări ROT,
parestezii, pareze, anestezie “în șa”, retenție urinară
Prezentarea cazului
- completare
• Durerea se accentuează la efort şi cedează la repaus
• Nu are iradiere în membrul inferior
• Nu are accentuare la tuse sau strănut, nu are parestezii sau tulburări
de micţiune
• Nu are semne generale (febră, astenie, sindrom impregnare malignă)
• Nu a avut nici un traumatism
• A mai avut durere lombară moderată (“jenă sau disconfort”), dar
niciodată de această intensitate
• Stă mult aşezată, dar şi în picioare; cară şi mută greutăţi: cărţi,
cataloage, planşe; conduce mult (face naveta); este în general sedentară
(nu face miscare, exerciţiu fizic, etc)
Este activă, veselă, sociabilă, mulțumită de viața, familia și profesia ei
Ce veţi căuta în primul rând la
examenul obiectiv general ?
1. Tulburările de postură şi atitudine
2. Tulburările de mers
3. Semnele generale
Ce veţi căuta în primul rând la
examenul obiectiv general ?
1. Tulburările de postură şi atitudine
2. Tulburările de mers
3. Semnele generale
Elemente cheie din examenul obiectiv
Examen coloană vertebrală:
• Postura, inspecţia (curburi fiziologice/ patologice)
• Palparea și percuția pentru identificarea punctelor dureroase şi
contracturilor musculare
• Mobilitatea coloanei vertebrale: toate direcţiile, toate pozițiile
• Mersul: antalgic, călcâie, vârfuri
• Semnele de iritaţie radiculară: testul Lasegue
Examen obiectiv
Î = 180 cm, G = 85 kg
Mers călcâie şi vârfuri posibil (semnul talonului şi poantei
negativ)
Contractură musculară paravertebrală importantă
Durere moderată la flexia anterioară a trunchiului la aprox 80
0,
fără durere la percuţia SI şi manevre pentru SI negative
Schöber = 2 cm
Lasegue negativ
ROT simetrice, prezente bilateral, fară tulburări de sensibilitate
Forţă musculară păstrată la toate grupurile musculare, fără
hipotrofie musculară
Ce diagnostic veţi formula ?
1. Lumbago acut hiperalgic
2. Lumbago subacut
3. Lombalgie cronică recurentă
Clasificare – criterii de evolutie
Evoluție
Lombalgie acută
< 6 săptămâni
Lombalgie subacută
6-12 săptămâni
Lombalgie cronică
> 12 săptămâni
Lombalgie acută recurentă
< 6 săptămâni, istoric episoade similare
Ce interpretare clinică aveţi în această
etapă ?
1. Hernie de disc
2. Lombalgie comună (nespecifică)
3. Osteoporoză cu tasari vertebrale
Lombalgie
acută - cauze
o Mecanice
“deranjamente minore” în disc,
platouri vertebrale, articulaţiile
faţetelor, ligamente, fascii,
muşchi paravertebrali, vase -
nespecifice !
artroză - spondilartroză, discartroză,
hernie de disc, stenoză spinala,
spondilolisteza, tulburari de statică
vertebrală
o Boli infecțioase
• osteomielită, spondilodiscită, sacroiliită
infectioasă, herpes zoster, etc.
o Boli neoplazice/infiltrative
• osteom osteoid, osteoblastom,
osteocondrom, metastaze osoase
o Reumatisme inflamatorii
• spondilita anchilozantă, SpA
o Boli endocrine
• osteomalacie, osteoporoză
o Dureri iradiate abdominale,
pelviene, toracice
• anevrism aortă abdominală, afecțiuni
gastroIS, endometrioză, boală
inflamatoare pelvină, etc
10 %
Boala Vârsta L0calizarea
durerii
Calitatea
durerii
Agravare/
ameliorare
Semne
Deranjamente
minore
20-40 lombar, fese,
reg. post. coapse
surdă,spasm activitatea,
flexia
mobilitate,
sensibilitate +
Hernie de disc 30-50 lombar,iradiere
în membru
ascuțită,
arsură,
parestezii
ortostatism
flexie, șezut
Lasegue +
F musc
ROT asimetrice
Spondilartroza
Stenoza spinală
> 50 lombar, iradiere
membre bilat.
surdă,
ascuțită
parestezii
mers extensie
+/- F musc
ROT asimetrice
Spondilita
anchilozantă
15-40 lombar, art. SI profundă repaus
activitatea
redoare
mobilitate
sensibilitate +
art. SI
Infecție oricare lombar, sacru surdă,
ascuțită
variabili febră
sensibilitate +
+/- tulb. neurol
Cancer > 50
osul afectat profundă,
persistentă,
progresivă
decubit,
tuse
sensibilitate +
+/- tulb. neurol
+/- febră
Clasificare – criterii clinice
Durere
lombară
Comună
(Nespecifica)
Asociată cu
radiculopatie
/stenoză spinala
Asociată cu altă
cauză specifică
Spondilita
anchilozantă
Cancer
Infecții
vertebrale
Fracturi
vertebrale
Sindrom de
coadă de cal
Ce investigaţii veţi solicita ?
3. Alte investigaţii: RMN
Radiografia în lombalgia comună
Rol imagistică diagnostică in durerea lombară– încurajarea
pacientului că patologia serioasă este absent !!!
Etiologia durerii nu poate fi determinată prin radiografie lombară
la majoritatea pacienților
Expunerea nenecesară la radiații ionizante – radiografie lombară
(AP+LL) face cât un Rx toracic zilnic timp de 4 ani
Radiografia lombară asociată cu satisfacția pacientului
Studiu RCT 421 pacienți cu durere lombară cu o durată medie
de 10 săptamani – 80% ar fi preferat să faca o radiografie
lombară dacă li s-ar fi dat ocazia sa aleagă
Fără diferență semnificativă în evoluția și tratamentul
pacienților care au făcut radiografia și cei care nu a făcut
Nu
Rezonanţa Magnetică Nucleară în lombalgia
comună
Pacienți asimptomatici - RMN cu hernii de disc, protruzii, prolabări și
degenerări discale
Studiu RMN - 98 indivizi asimptomatici
38% anomalii a mai mult de un disc intervertebral
52% prolabări discale, 27% protruzii discale, hernii discale 1%
Investigații
Vârsta > 50 ani
Istoric de cancer
Durere nocturnă progresivă
Scădere în greutate neexplicată
Cancer
RMN
Radiografie LS
TC
VSH
Vârsta > 50 ani
Istoric de osteoporoză
Corticoterapie
Tasare vertebrală
Radiografie LS
TC
Febra
Infecție recentă
Consumator droguri iv
Spondilodiscita
RMN
VSH/CRP
Deficite neurologice la multiple sedii
Anestezie “în șa”
Retenție urinară/incontinență fecală
Sindrom de coadă de cal
RMN
Durere iradiată în membru, cu distribuție
dermatomerică L4, L5, S1, cu durata > 1 lună
Deficit motor semnificativ/progresiv
Hernie de disc
RMN
EMG/VCN
Durere lombară joasă inflamatoare
Vârsta < 45 ani
Spondilita anchilozanta
RMN art. SI
Radiografie bazin
VSH/CRP/HLA B27
Care sunt principalii factorii de risc
pentru cronicizarea lombalgiei ?
1. Factori psihologici
2. Factori sociali
3. Factori anatomici
Factori de risc pentru cronicizare
(“yellow flags”)
Categorii factori de risc
cronicizare
Factori risc cronicizare
(“yellow flags”)
Sistem de credințe
Comportament de evitare a activităților de teama durerii
Expectanța intensificării durerii în momentul reintoarcerii la
muncă
Gândire de tip catastrofic – centrarea excesivă pe durere ,
sentimentul lipsei de control asupra durerii
Atitudine pasivă în cadrul terapiei de recuperare
Factori afectivi
Istoric profesional negativ - mediu de lucru nesuportiv
Noncomplianță la kinetoterapie
Evitarea activităților zilnice
Istoric de dependență medicamentoasă
Anxietate
Depresie
Iritabilitate
Comorbidități
Istoric de boli cu disabilitate
Somn perturbat de dureri
Semne lombalgie nonorganică
(semnele lui Waddell)
Dureri la teste de încărcare axială
Sensibilitate nonanatomică/superficială
Exagerarea durerii în cursul examenului fizic
Test Lasegue ameliorat daca pacientului i se distrage atentia
Slăbiciune musculară sau tulburari de sensibilitate cu
distribuție regională
Criterii psihosociale care indică
risc de cronicizare (“yellow flags”)
Întrebări Indicatori de prognostic negativ
(“yellow flags”)
Ați mai avut concediu medical
pentru durere de spate ?
Da
Care credeți că este cauza durerii de
spate ?
Focus pe leziunea structurală
Atitudine pesimistă sau catastrofică
Ce credeți că v-ar putea ajuta?
Nimic
Alții, doctorii, nu pacientul
Cum reacționează ceilalți la durerea
de spate ?
Ostili
Superprotectivi
Ce faceți ca să ameliorați durerea ?
Atitudini pasive: repaus, evitare activități
fizice
Credeți că veți mai putea lucra ?
Peste cât timp ?
Nu sau nu știu
Durere lombara joasă Acută Subacută sau cronică
Durata < 4 săptămâni > 4 săptămâni
Menține activitate • •
Educație • •
Aplicații calde •
Acetaminofen • •
AINS • •
Relaxant muscular •
Antidepresive triciclice •
Benzodiazepine • •
Antiepileptice •
Tramadol/Opioide • •
Manipularea coloanei • •
Kinetoterapie •
Masaj •
Acupunctură •
Yoga •
Terapie cognitiv comportamentală •
Relaxare •
Reabilitare intens. interdisciplinară •
Durerea lombară nespecifică - tratament
Educația pacientului
Durerea lombară nespecifică
Algoritm de tratament
Menținerea
activității
fizice
în limita
toleranței
la durere
Educația
pacientului
Repausul la pat
doar în cazuri
individuale
DLN acută DLN cronică
Analgezie
Paracetamol +/- Codeină
AINS
- Tradiționale +/- IPP
- Inhibitori selectivi COX2
Miorelaxante
Antidepresive
Opioide
Proceduri fizicale, masaj, manipulări,
acupunctura
Se pot asocia
Ghid de practică pentru medicii de familie
Factori care influențează alegerea medicației
Durata simptomelor
Severitatea simptomelor
Beneficiile așteptate
Răspunsul anterior la terapie
Reacțiile adverse anterioare
Comorbiditățile
Prezentare caz 2
Marius, bărbat de 48 ani care lucrează ca și grădinar la un
centru de gradinărit, prezintă de 3 săptămâni durere
lombara cu iradiere în membrul inferior stâng (până la
degetul mare) cu amorțeli și parestezii pe fața posterioară a
membrului și imposibilitatea mersului pe vârfuri (semnul
poantei).
A luat Diclofenac 150mg/zi și Mydocalm 150mg/zi, fără
ameliorare, ba chiar ”șchiopătarea” și amorțeala s-au
accentuat.
Ce interpretare clinică aveţi în această
etapă ?
1. Hernie de disc
2. Lumbago acut nespecific /lombalgie
comună
3. Spondilită anchilozantă
Ce interpretare clinică aveţi în această
etapă ?
1. Hernie de disc
2. Lumbago acut nespecific /lombalgie
comună
3. Spondilită anchilozantă
Lombosciatica
Lombosciatica = durere lombară
cu iradiere în membrul inferior (cu
distribuție dermatomerică) însoțită
de simptome neurologice (ex.
parestezii, deficit motor).
Cauze
În 90% din cazuri este cauzată de
o hernie de disc.
Alte cauze posibile: stenoza de
canal lombar, chisturi și tumori.
Diagnostic
În prinicipal se bazează pe
anamneză și examen clinic !
Durerea iradiază mai jos de
genunchi – în picior și degete
Parestezii, amorțeali cu acceași
distribuție ca și durerea
Testul Laségue pozitiv (durere mai
intensă în membrul inferior)
Teste neurologice pozitive – deficit
motor, modificări de reflexe
Monitorizarea pacientului cu lombosciatică
! Reevaluare clinică după 4-6 săptămîni de tratament conservator
Educația pacientului
Eșec la terapia conservatoare:
RMN ?
DA - la pacienții cu simptome severe care nu răspund la tratament conservator
în 6-8 săptămâni
Intervenția chirurgicală?
La pacienții cu simptome severe la care există o concordanță între manifestările
clinice și imagistică.
!! Aspect imagistic de HD poate apărea la 20-36% din subiecții fără
simptome
Determină o ameliorare mai rapidă a simptomelor, decât tratamentul
conservator la unii pacienți cu lombosciatică
Tratamentul conservator și terapia chirurgicală au rezultate similare la 1 an
3. RMN coloană lombară
Rezonanţa Magnetică Nucleară în lombosciatică
RMN lombosacrat se
recomandă la pacienții cu:
Lombalgie acută la prezentare,
dacă există semne de deficit
neurologic sever
Lombalgie persistentă cu semne
de compresie radiculară care sunt
candidați pentru intervenție
chirurgicală
Da
Modalități terapeutice Observații
Menține activitatea Să rămână activi
Educația pacientului
Să înțeleagă cauzele sciaticii, că nu sunt necesare investigații în
absența semnalelor de alarmă, prognosticul
Fiziokinetoterapie +/-
Acetaminofen +/- Opiode slabe La nevoie
AINS La pacienții cu răspuns insuficient la paracetamol
Relaxant muscular La unii pacienți, de regulă în asociere cu antialgice și/sau AINS
Antidepresive triciclice La unii pacienți cu lombosciatică cronică
Efect de scurtă durată la unii pacienți La unii pacienți cu lombosciatică cronică
Tramadol/Opioide puternice
La pacienții cu dureri mari, durată scurtă
Infiltrații epidurale cu corticosteroizi Efect de scurtă durată la unii pacienți
Tratament chirurgical
La pacienții cu simptome severe care persistă peste 6-8
săptămâni și la cei cu complicații neurologice
Lombosciatica- tratament
Consulturi de specialitate
- Cine ? Unde ? Când? -
+
Durerea lombară nespecifică
- Cine ? Unde ? Când? -
Medicul de familie
+/- Kinetoterapeut și/sau Balneofizioterapeut
Durerea lombară cu “red flags”
- Cine ? Unde ? Când? -
Trimitere la specialist
Lombosciatica
- Cine ? Unde ? Când? -
Lombosciatică cu
Durere severă non-responsivă la opioizi
Deficit motor progresiv
Sindrom de coadă de cal
Lombosciatică acută (4-8 săptămâni)
Lombosciatică subacută/cronică (> 8 săptămâni)
Neurochirurg
Medic de familie
Balneofizioterapeut
Balneofizioterapeut
Reumatolog
Neurochirurg
Prezentare caz 3
Andrei, bărbat de 35 ani, prezintă durere lombară joasă de
aproximativ 6 luni. Durerea este predominant dimineața la
trezire, îl ține cam 1 oră și cedează când începe să meargă.
Este electrician la Electrica SA (poate urca pe stâlpi).
Uneori dimineața abia se poate ridica din pat sau îmbrăca.
În unele nopți, îl trezește durerea, în altele nu are nimic.
Dacă ia Ketonal nu mai are nici un fel de probleme.
Debut la adultul tânăr
Se instalează treptat (în zile, săptămâni)
Are evoluție cronică (durata > 3 luni)
Se ameliorează după exerciţii
Nu se ameliorează la repaus
Trezirea în a doua parte a nopţii din cauza durerii de spate
Poate determina redoare matinală cu durata de >30 minute
Durere fesieră alternantă stânga-dreapta (datorată sacroiliitei)
Iradierea caracteristică a durerii lombare din sacroiliită este în
fesă sau coapsa posterioară, adesea alternativ, de o parte şi alta –
pseudo-„sciatica” înaltă, basculantă
Lombalgia inflamatoare - caracteristici
Lombalgia inflamatoare este simptomul cheie
în spondilita anchilozantă (SA)
4 din 5
Debut insidios
Vârsta de debut <40 ani
Durata lombalgiei 3 luni
Redoare matinală
Ameliorarea după exerciţii
2 din 4
Redoare matinală cu durata
de >30 minute
Ameliorarea lombalgiei după
exerciţii
Trezirea în a doua parte a
nopţii din cauza durerii de
spate
Durere fesieră alternantă
1
Rudwaleit M, et al. Arthritis Rheum. 2006;54:569-578;
2
Calin A, et al. JAMA. 1977;237:2613-2614.
Setul iniţial de
criterii
2
Criteriile recente
1
Specificitate/sensibilitate: 70%–80%
Se aplică pacienților < 50 ani cu durere > 3 luni
Manifestări musculo-scheletale axiale
□ Durere inflamatorie la
nivelul scheletului axial
□ Debutează la articulaţiile
sacroiliace
□ Coloana vertebrală poate fi
afectată la orice nivel
□ Artrite la nivelul
şoldurilor (coxita) și
umerilor
□ Dureri ale peretelui
toracic anterior prin
afectarea articulațiilor
sternoclaviculare și entezelor
costosternale
Examen obiectiv
Teste de sensibilitate a articulaţiilor sacroiliace
1. Testul compresiei antero-posterioare a pelvisului
2. Manevra Gaensslen
3. Manevra Patrick sau FABERE (hip flexion, abduction, external rotation, and extension)
4. Testul compresiei laterale a pelvisului
Examen obiectiv
SA limitează mobilitatea coloanei vertebrale
Manifestări clinice în spondilartrite
Manifestări musculo-scheletale
Manifestări extra-articulare
Ce investigaţii veţi solicita ?
1. Nici una
2. Radiografie standard
3. RMN
Rezonanţa Magnetică Nucleară în SA
RMN art. sacroiliace – cea mai
sensibilă metodă pentru
evidenţierea leziunilor
inflamatorii precoce
Leziuni inflamatorii active
(STIR/T1 post-gadolinium)
Edem osos (osteita) –
specificitate inalta pentru SA
Capsulita
Entezita
Sinovita
Sieper J, et al. Ann Rheum Dis. 2005;64:659-663; Rudwaleit M, et al. Arthritis Rheum. 2005;52:1000-1008;
Sieper J et al. Ann Rheum Dis. 2009; 68(Suppl II):ii1-ii44.
Sacroiliită incipientă, STIR
RMN coloană vertebrală
Se poate efectua un bilanț al
leziunilor inflamatorii spinale
Contribuie la diagnosticul
precoce al SA
Are rol în evaluarea activității
bolii la pacienții cu SA definită
Examenul radiologic - sacroiliita
Sacroiliita radiologică este trăsătura
caracteristică a SA
Caracteristici
Bilaterală și simetrică, predomină
pe versantul iliac – SA
Unilaterală sau asimetrică –
artrita psoriazică, artrita reactivă
Radiografia art. sacroiliace poate fi
negativă în stadiile precoce de boală !
Progresia radiologică a sacroiliitei
Examenul radiologic – spondilita
Modificări caracteristice în
SA:
Osteita
eroziuni anterioare -
“vertebra pătrată” (leziunile
lui Romanus)
scleroză osoasă reactivă -
“vertebra cu colțurile
luminoase” (shiny corner)
Sindesmofitoza
proces de neoformare
osoasă - trăsătura distinctivă
a SA
“coloana de bambus” în
stadiile avansate
Radiografia standard este cea mai importantă metodă pentru detectarea și
monitorizarea leziunilor structurale (ex.procesele de neoformare osoasă).
Întârziere în diagnosticul SA
Feldtkeller E et al. Rheumatol Int 2003;23:61–66
Sengupta R & Stone MA. Nat Clin Pract Rheumatol 2007;3:496-503
Primele simptome
Dianosticul iniţial
Vârsta în ani
Bărbaţi (N=920)
Femei (N=476)
0
0 10 20 30 40 50 60 70
20
40
80
60
100
P
r
o
p
o
r
ţ
i
a
d
e
p
a
c
i
e
n
ţ
i
(
%
)
Întârzierea diagnosticului 9 ani
Spondilartrita axială
Lombalgie inflamatoare
Stadiul 1 Stadiul 2 Stadiul 3
Sacroiliită - RMN
Sacroiliită - radiologic Sindesmofite - radiologic
SpA nediferențiată
SpA nediferențiată
axială
SA non-radiologică
Spondilită -
RMN
Spondilită anchilozantă
Sieper J, et al. Ann Rheum Dis. 2009;68(suppl II):ii1-ii44.
Criteriile ASAS de clasificare a SpA axiale
(Ankylosing Spondylitis Assessment Study Group)
La pacienți cu durere lombară >3 luni și vârsta de debut < 45 ani
Sacroiliita pozitivă
imagistic
inflamaţie activă la examenul
RMN, înalt sugestivă pentru
sacroiliita asociată SpA
sacroiliită definită radiologic
conform criteriilor New York
modificate
Manifestări de SpA
lombalgie inflamatoare
artrită
entezită (calcaneană)
dactilită
psoriazis
Crohn/colită
răspuns bun la AINS
istoric familial de SpA
proteina C-reactivă
sau
Rudwailet M et al. Ann Rheum Dis 2009;68:777-783
Sacroiliită dg. imagistic
plus
> 1 manifestare de SpA
HLA B27
plus
> 2 manifestări de SpA
Educație
pacient,
kinetoterapie,
terapie fizicală,
recuperare,
asociații de
pacienți,
grupuri de
suport
Antiinflamatoare Nesteroidine
(AINS)
Boala
Periferică
Boala
Axială
SSZ, MTX, LEF
TNF blocanți
A
n
T
I
B
I
O
T
I
C
E
Corticosteroizi local
C
H
I
R
U
R
G
I
E
Zochling J, et al. Ann Rheum Dis. 2006;65:442-452
Recomendarile ASAS/EULAR
pentru tratamentul SA
ASAS = Asessment of AS International Society
EULAR = European League Against Rheumatism
Educația pacientului
Lombalgia inflamatoare
- Cine ? Unde ? Când?
Prezentare caz 4
Doamna Ileana, în vârstă de 76 ani, prezintă durere
lombară inaltă, brusc instalată în urmă cu o zi, după ce a
ridicat o oală plină cu supă. Durerea este violentă, nu o lasă
să se miște, se accentuează la mișcare și ortostatism.
A mai avut neplăceri la spate, dar niciodată așa ceva.
Are menopauză de la 40 de ani (histerectomie totală cu
anexectomie), a avut o urticarie cronică pentru care a
primit de repetate ori cortizon și are Î = 148 cm și G = 45
kg. Este fumatoare.
A luat antialgice (paracetamol), durerea nu s-a ameliorat.
3. Tomografie computerizată
Imagistica în tasările vertebrale
Radiografia de coloană
vertebrală se recomanda
dacă există suspiciune de tasare
vertebrală pe fond osteoporotic
Tomografia computerizată
se recomandă dacă există
traumatism în antecedente sau
suspiciune de tasare “patologică”
Rezonanţa Magnetică Nucleară în tasările
vertebrale
Fracturi “patologice” – maligne
Tasare benignă
Prezentare caz 5
M.P., 38 ani, prezintă din iulie-august 2013 durere lombară permanentă, mai
accentuată nocturn, cu agravare progresivă. Și-a administrat diverse AINS, inițial
cu răspuns parțial, cu minim efect în ultimele săptămâni. Asociat acuză
inapetență și scădere în greutate.
Istoric de neoplasm uterin operat în urmă cu 1 an.
Consultul periodic oncologic (august 2013) – examen ginecologic fără modificări;
recomandare de consult ortopedic și neurologic.
Consult balneologic (august 2013) – radiografie lombosacrată, care a fost fără
modificări patologice semnificative; diagnosticată cu discopatie lombară, se
recomandă continuarea tratamentului cu AINS.
În ultimele 2 săptămâni a prezentat durere lombară de intensitate foarte mare,
cu iradiere în membrul inferior stâng, parestezii, tulburări de sensibilitate pe fața
antero-laterală a gambei stângi și deficit motor progresiv.
Examen obiectiv: mers stepat, sensibilitate la palparea apofizei spinoase a
vertebrei L5
A fost corectă interpretarea lombalgiei ca fiind
de cauză discală la această pacientă?
1. Da
2. Nu
3. Nu știu
“Red flags”- faceți investigații suplimentare !!
“Red flags” Cauza posibilă Investigații
Vârsta > 50 ani
Istoric de cancer
Durere nocturnă progresivă
Scădere în greutate neexplicată
Cancer
RMN
Radiografie LS
Tomografie computerizată
VSH
Vârsta > 50 ani
Istoric de osteoporoză
Corticoterapie
Tasare vertebrală
Radiografie LS
Tomografie computerizată
Febra
Infecție recentă
Consumator droguri iv
Spondilodiscita
RMN
VSH/CRP
Deficite neurologice la multiple sedii
Anestezie “în șa”
Retenție urinară/incontinență fecală
Sindrom de coadă de cal
RMN
Durere iradiată în membru, (distribuție L4, L5,
S1), cu durata > 1 lună
Deficit motor semnificativ/progresiv
Hernie de disc
RMN
Electromiografie (EMG/VCN)
Durere lombară joasă inflamatoare
Vârsta < 45 ani
Spondilita anchilozanta
RMN art. SI
Radiografie bazin
VSH/CRP/HLA B27
Care este investigaţia imagistică cea
mai utilă ?
1. Tomografia computerizată
2. RMN
3. Scintigrafia osoasă
Metastazele vertebrale
Metastazele vertebrale sunt
frecvente la pacienții cu cancer
Durerea este persistentă și
progresivă
Durerea nocturnă este simptomul
cu prognosticul cel mai nefavorabil
!! Recunoașteți semnalele de alarmă
“red flags” și evitați întârzierile de
diagnostic
Investigații în metastazele vertebrale
Examenul radiologic
Distrucția corpului vertebral este
vizibilă radiologic doar când 30-
50% din trabeculele vertebrale
sunt afectate
Radiografia normală NU
EXCLUDE diagnostiul de
metastaze !
Scintigrafia osoasă (screening)
Tomografia computerizată
RMN cu substanță de contrast
(gadolinium) = “standardul de
aur”
RMN lombosacrat, secvență T2
Radiografie lombosacrată
The “winking owl sign”
Suspiciunea de tasări vertebrale
- Cine ? Unde ? Când?
Tasare vertebrală osteoporotică
Tasare vertebrală malignă
Reumatolog
Neurochirurg
Reumatolog
Oncolog
Neurochirurg
Concluzii
Diagnosticul diferențial al durerii lombare se bazează în principal pe o
anamneză comprehensivă, care sa includă evaluarea factorilor clinci
care sugerează existența unei patologii serioase (“red flags”) și a
factorilor de risc pentru cronicitate (“yellow flags”), coroborată cu un
examen obiectiv țintit.
La majoritatea pacienților cu durere lombară comună (nespecifică) nu
se poate stabili o cauză precisă și nu sunt necesare investigații
suplimentare.
În prezența factorilor clinici care sugerează existența unei patologii
serioase (“red flags”), se recomandă efectuarea de investigații
suplimentare, în principal imagistice.
The first rule of beach safety is: Always swim between the flags