Nuevo Investigacion de Accidentes

INVESTIGACION DE ACCIDENTES
E
INCIDENTES

MBA ING. ALEJANDRO LAZO SILVA

INTRODUCCIÓN
En general en todas las empresas de una u otra manera se realizan
actividades básicas para evitar los accidentes del trabajo.
Aplican algunas nociones en:
la manipulación de los materiales
orden y limpieza en lugares de trabajo
cuidado en no provocar incendios
revisiones de procedimientos de trabajo
precauciones con la electricidad

INTRODUCCIÓN
Otras empresas, consideran como parte del
trabajo:
charlas de cinco minutos
llevar estadísticas
se realizan reuniones semanales o
mensuales
investigación de accidentes e incidentes

INTRODUCCIÓN
Sin embargo, la experiencia nos enseña que, aunque los tratamos de
evitar, de todos modos se producen los accidentes en el trabajo.
Lo normal es que las medidas de prevención de riesgos tengan
efectos positivos a largo plazo.
Así, aún con el mejor plan de prevención o control de riesgos
operacionales, tendremos que ver algunos accidentes laborales que
afectan a los trabajadores a los equipos o al medio ambiente.

ANTE ESTA SITUACIÓN,
¿Qué hacer entonces
¿Qué actitud se debe adoptar?
¿Porqué investigar?
¿A qué conclusión debe llegar el investigador?
Contestar estas preguntas equivale a contestar estas pregunta
¿Para qué sirve la investigación de accidentes?
¿Quién es el responsable de investigar? y si no se sabe cómo
investigar y llegar a la causa verdadera?
¿Quién lo asesora?

¿PORQUÉ INVESTIGAR LOS ACCIDENTES?
Cada vez que en un lugar ocurre un
accidente, debemos tener presente que
hay un problema (factores de riesgo)
que dieron origen a este hecho.

ESTE PROBLEMA SE PRESENTA PORQUE:
Se desconoce la forma correcta de hacer las cosas.
No se corrigen las deficiencias
No se inspeccionan ni evalúan las condiciones de trabajo y se
subestima el riesgo
Alguien sin la autorización o sin experiencia decidió seguir adelante,
a pesar de la deficiencia
Alguien con autoridad decidió que el costo para corregir la
deficiencia, excedía del beneficio derivado de la corrección.
Alguien con autoridad no escuchó al trabajador cuando informó la
deficiencia.

Todo incidente, accidente o defecto de
proceso, debe ser informado para ser
investigado y el trabajador debe cooperar para
transformar el hecho negativo, en una acción
de seguridad u oportunidad de mejorar.
El supervisor tiene la obligación de escuchar
el aporte del trabajador, analizar lo informado
y tomar una decisión para mejorar el proceso.

NORMATIVA LEGAL
LEY Nº 29783
Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo
Artículo 42º: Investigación de los Accidentes, Enfermedades e
Incidentes
La investigación de los accidentes, enfermedades e incidentes
relacionados con el trabajo y sus efectos en la seguridad y salud permite
identificar los factores de riesgo en la organización, las causas inmediatas
(actos y condiciones subestándares), las causas básicas (factores
personales y factores del trabajo) y cualquier diferencia del Sistema de
Gestión de la Seguridad y Salud en el trabajo, para la planificación de la
acción correctiva pertinente.
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NORMATIVA LEGAL
LEY Nº 29783
Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo
Artículo 92º: Investigación de los Accidentes, Enfermedades e Incidentes
Peligrosos
El empleador, conjuntamente con los representantes de las organizaciones
sindicales o trabajadores, realizan las investigaciones de los accidentes de
trabajo, enfermedades ocupacionales e incidentes peligrosos, los cuales deben
ser comunicados a la autoridad administrativa de trabajo, indicando las medidas
de prevención adoptadas.
El empleador, conjuntamente con la autoridad administrativa de trabajo, realizan
las investigaciones de los accidentes de trabajo, con la participación de los
representantes de las organizaciones sindicales o trabajadores
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NORMATIVA LEGAL
Artículo 93º: Finalidad de las Investigaciones
Se investigan los accidentes de trabajo, enfermedades ocupacionales e
incidentes peligrosos, de acuerdo con la gravedad del daño ocasionado o
riesgo potencial, con el fin de:
a) Comprobar la eficacia de las medidas de seguridad y salud vigentes al
momento del hecho.
b) Determinar la necesidad de modificar dichas medidas.
c) Comprobar la eficacia, tanto en el plano nacional como empresarial de
las disposiciones en materia de registro y notificación de accidentes de
trabajo, enfermedades ocupacionales e incidentes peligroso.
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DEFINICIONES
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
Es una técnica preventiva orientada a detectar y controlar las causas que
originaron el accidente, con el fin de evitar la repetición de uno igual o similar al
ya ocurrido.
Consiste en evaluar objetivamente todos los hechos, opiniones, declaraciones o
informaciones relacionadas, como un plan de acción para solucionar el problema
que dio origen a la deficiencia.
PROPÓSITO DE LA INVESTIGACIÓN
El propósito fundamental de la investigación de accidentes es:
Descubrir las causas que provocaron el accidente para eliminarlas. Cuando se
investiga un accidente se debe llegar a establecer con la mayor precisión posible
cuales fueron los actos y condiciones sub estándares que permitieron que el
accidente ocurriera.

DEFINICIONES
ACCIDENTE
Acontecimiento no deseado que da por resultado perdida
por lesiones a las personas, daño a los equipos, los
materiales y/o el medio ambiente. Generalmente involucra
un contacto con una fuente de energía, cuya potencia
supera la capacidad límite de resistencia del cuerpo
humano o de las estructuras.
Es todo hecho inesperado que interrumpe un proceso
normal y que puede llegar a producir lesiones o daños. No
es necesario que haya lesiones en un accidente, basta
que exista solo una interrupción. Además esta interrupción
es inesperada.

ACTO SUBESTÁNDAR
Cualquier desviación en el desempeño de las personas, en
relación con los estándares establecidos, para mantener la
continuidad de marcha de las operaciones y un nivel de
pérdidas mínimas, se lo considera un acto anormal que impone
riesgo y amaga en forma directa la seguridad del sistema o
proceso respectivo.
Un acto subestándar se detecta con observaciones.
CONDICIÓN SUBESTÁNDAR
Cualquier cambio o variación introducidas a las características
físicas o al funcionamiento de los equipos, los materiales y/o el
ambiente de trabajo y que conllevan anormalidad en función de
los estándares establecidos o aceptados, constituyen
condiciones de riesgo que pueden ser causa directa de
accidentes operacionales. Una condición subestándar se
detecta con inspecciones.

METAS A ALCANZARSE:
Descripción del acontecimiento
Identificación de las causas reales
Determinación de los riesgos
Desarrollo de los controles
Demostración del interés

¿QUÉ DEBEMOS INVESTIGAR?
Cada accidente e incidente debe ser
investigado para evaluar su potencial de
perdida, investigando luego en forma
oportuna y exhaustiva aquellos
accidentes e incidentes que poseen un
alto potencial de perdida, para facilitar un
control adecuado del problema.

ACTITUD DE LOS TRABAJADORES
Es importante, que el trabajador sepa que él debe participar en la
labor de prevención de accidentes, ya que de él depende en gran
medida en control de los riesgos operacionales.
Su participación esta basada en realizar su actividad en forma segura,
correcta y con conocimiento.
Considerando además que el es el que sufre la consecuencia,
entonces él es quien debe aplicar las normas de seguridad, que le ha
instruido su supervisor o el asesor de prevención de riesgos.

Razones que se Ofrecen para No Informar
• Temor a las medidas disciplinarias
• Preocupación sobre el informe
• Preocupación sobre su reputación
• Temor al tratamiento médico
• Antipatía hacia el personal médico
• Temor a echar a perder la hoja de vida del grupo
• Preocupación por el prestigio personal
• Poca comprensión de la importancia de informarlos
• Preocupación por la reacción de los demás.

Formas de Estimular la Información
• Reaccionar en forma positiva
• Otorgar mayor atención al desempeño en control de perdidas
• Otorgar reconocimiento oportuno al desempeño individual
• Desarrollar la toma de conciencia del valor de la información de los
accidentes
• Muestre su convencimiento personal por medio de la acción
• Resaltar la importancia de las pequeñas cosas

¿QUIÉN DEBE INVESTIGAR?
El responsable de hacer la investigación es el supervisor de
línea. ¿porque él y no el encargado de seguridad?
El supervisor, por las razones de:
• poseen un interés personal
• conocen al trabajador y las condiciones de trabajo
• saben mejor que nadie dónde y cómo obtener la información
necesaria
• están en condiciones de iniciar o realizar la acción necesaria
• pueden lograr un beneficio de la investigación:

- demuestra preocupación
- aumenta la productividad
- reduce los costos operativos
- demuestra que los supervisores
ejercen control

¿QUIÉN DEBE INVESTIGAR?
Algunas veces, las investigaciones requieren de la participación de
mandos intermedios o superiores, como también de un
conocimiento especial.
Estas situaciones se pueden producir cuando:
• existe una perdida grave o un incidente con alto potencial
• las circunstancias se mezclan con las áreas de otros supervisores
• las acciones correctivas poseen un amplio alcance o tienen costos
significativos.

PROCEDIMIENTO PARA HACER UNA
INVESTIGACIÓN
Hay que definir que ésta es una investigación como cualquiera otra,
por lo tanto, tendremos que responder las mismas preguntas que en
toda investigación se tienen.
Debemos responder las siguientes preguntas:
1.- ¿quién es el accidentado?
2.- ¿dónde ocurrió el accidente?
3.- ¿cuándo ocurrió el accidente?
4.- ¿cómo ocurrió el accidente?
5.- ¿por qué ocurrió el accidente?
6.- ¿quiénes fueron los testigos del accidente?

¿CÓMO REALIZAR LA INVESTIGACIÓN?
Hay muchas cosas que hacer cuando ocurre un accidente:
• prestar atención al herido
• prevención de accidentes secundarios: incendios, explosiones
• examen del lugar de los hechos
• entrevista de testigos
• revisión de equipos y documentación
• análisis de las causas
• escribir informes
• plantear las medidas correctivas
• lograr que la gente regrese a su trabajo.

¿CÓMO REALIZAR LA INVESTIGACIÓN?
Procedimientos más comunes en toda investigación efectiva. son los
siguientes:
1. Reaccionar a la emergencia en forma oportuna y positiva
2. Reunir información pertinente acerca del accidente
3. Analizar todas las causas significativas
4. Desarrollar y tomar medidas correctivas
5. Analizar las conclusiones y recomendaciones
6. Seguimiento a la puesta en practica de las medidas de control.

OBTENCIÓN OPORTUNA DE LA
INFORMACIÓN
Es muy importante tener el conocimiento oportuno de los accidentes,
si es que se desea ser efectivo en la realización de la investigación
del accidente.
Considerando que muchos incidentes con potencial de perdida no se
llegan a informar nunca.
Muchos accidentes se ocultan con el propósito de evitar una
investigación.

ACCIONES INICIALES DEL SUPERVISOR
• Tomar el control en el lugar de los hechos
• Procurar atención de primeros auxilios y solicitar ayuda de
emergencia
• Controlar accidentes potenciales secundarios
• Identificar las fuentes de evidencias en el lugar de los
hechos
• Evitar que las evidencias se alteren o sean retiradas
• Investigar para determinar el potencial de perdida

PASOS A SEGUIR EN LA INVESTIGACIÓN DE
ACCIDENTES

1. RECOGER DATOS
E INFORMACIÓN

4. VERIFICACIÓN
EFECTIVIDAD
MEDIDAS

2. ANALIZAR DATOS
Determinar causas

3. ALTERNATIVAS
SOLUCIÓN
Medidas Correctivas y
Preventivas

Recoger Datos e Información

Recoger Datos e Información
PERSONAS
Entrevistar al trabajador accidentado, testigos,
jefes de área.
• Generar confianza al accidentado
• En lo posible entrevistar en el lugar de los
hechos
• Entrevistar por separado
• Realizar preguntas abiertas, no conducentes
• No influenciar en el testimonio del
entrevistado
• Repetir el relato
• Terminar la entrevista e n forma positiva

CONDICIONES
identifique condiciones de seguridad que
pudieron contribuir a la ocurrencia del incidente,
inspeccione:
• Instalaciones
• Máquinas
• Herramientas
• Ayudas mecánicas
• Condiciones ambientales (iluminación,
condiciones ambientales, ruido, vapores)
• Materias primas, materiales.
• Elementos y equipos de protección

Recoger Datos e Información
UBICACIÓN

REVISION DE DOCUMENTACIÓN

Esta variable permite atender mejor el
evento e identificar aspectos que no fueron
tenidos en cuenta en los pasos anteriores.

Revise:

• Ubicación del trabajador respecto a los
equipos, herramientas , puntos de
operación, etc.

• Hojas de vida de maquinas, equipos.

• Ubicación de ayudas mecánicas,
materiales.

• Informes de mantenimiento preventivo

• Es lo mas parecido a un croquis en un
accidente de trabajo.

• Autoreportes de seguridad

• Procedimientos de trabajo seguro
(estándares).
• Informes de inspecciones.
• Incidentes reportados
• Identificación de peligros (IPERC)

MODELO DE CAUSALIDAD DE PÉRDIDAS

¿Por Qué?
PÉRDIDA
Persona
Propiedad
Proceso

Pérdida
El resultado de un accidente es “pérdida”, son daños
a las personas, a la propiedad o al proceso.
Son interrupciones de trabajo que generan reducción
de utilidades.
Son acontecimientos que fluctúan desde
insignificantes hasta catastróficos.

COSTOS
COSTOSPRODUCIDOS
PRODUCIDOSPOR
POR LOS
LOS
ACCIDENTES
ACCIDENTES
COSTOS ASEGURADOS (de lesión y enfermedad)
•Médicos (Internamiento + Medicinas)
•Costos de compensación/Indemnización

COSTOS
DIRECTOS
(Como 1)

COSTOS POR DAÑO A LA PROPIEDAD (SIN ASEGURAR)

S/.1:

•Daño a los edificios
•Daño a equipo y herramientas
•Daño al producto y material
•Interrupción y retrasos de producción

S/.5 a S/.50
COSTOS
INDIRECTOS
(Entre 6 y 53)

•Gastos legales (Responsabilidad Civil)
•Gastos de equipo y provisión de emergencia
•arriendo de equipos de reemplazo
OTROS COSTOS SIN ASEGURAR
•Tiempo de investigación,

S/.1 a S/.3

•Salarios pagados por pérdida de tiempo
•contratación y preparación de personal de reemplazo,
•sobretiempo,
•menor producción del trabajador lesionado,
•desprestigio, etc..

¿Por Qué?

Incidente de
Productividad

¿Por Qué?

Derroches

Incidente de
Calidad

Defectos

Incidente de
Seguridad

Daños

Incidente / Contacto

PÉRDIDA

Es un acontecimiento no deseado que de
no ser controlado puede resultar en
derroches, defectos y/o daños.

Persona

Es el suceso anterior a la pérdida.

Propiedad
Proceso

Cuando se permite que existan las causas
potenciales, queda siempre abierto el
camino para el contacto con una fuente de
energía por encima de la capacidad límite
del cuerpo o de la estructura

Causas Inmediatas
¿Por Qué?

CAUSAS
INMEDIATAS

Actos
Subestándar

PÉRDIDA

Persona
Propiedad

Condiciones
Subestándar

Proceso

Son las circunstancias que se presentan antes
del contacto. por lo general son observables, o
se hacen sentir.
La concepción moderna de la seguridad los
denominan: “actos subestándar” y “condiciones
subestándar”.

Acto Subestándar
ACTO SUBESTÁNDAR
Es la desviación de un
procedimiento de seguridad
aceptado, que puede provocar
un accidente o enfermedad
ocupacional.

ACTO SUBESTÁNDAR
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Operar equipos sin autorización
No señalar o advertir
Falla en asegurar adecuadamente
Operar a velocidad inadecuada
Poner fuera de servicios dispositivos de seguridad
Eliminar los dispositivos de seguridad
Usar equipo defectuoso
Usar equipos de manera incorrecta
Uso inadecuado o no usar EPP
Almacenar de manera incorrecta
Levantar objetos de manera incorrecta
Adoptar una posición inadecuada
Ejecutar mantenimiento a equipos mientras se
encuentran funcionando
• Hacer bromas pesadas
• Trabajar bajo la influencia del alcohol y/u otras
drogas

Condición Subestándar
CONDICIÓN SUBESTÁNDAR
Es una situación que
representa un peligro que de
no ser controlada podría
causar un accidente o
enfermedad ocupacional.

CONDICIÓN SUBESTÁNDAR
• Protecciones y resguardos inadecuados
• Equipos de protección inadecuados o
insuficientes
• Herramientas, equipos o materiales defectuosos
• Espacio limitado para desenvolverse
• Sistemas de señalización insuficientes
• Peligro de incendio o explosión
• Orden y limpieza deficientes
• Condiciones ambientales peligrosos: gases,
polvos, humos, emanaciones metálicas, vapores.
• Exposiciones a ruido
• Exposiciones a temperaturas altas o bajas
• Iluminación excesiva o deficiente
• Ventilación insuficiente

ANALIZAR DATOS

ALTERNATIVAS DE SOLUCIÓN

MEDIDAS PROVISORIAS
Son las acciones correctivas que solo son dadas para superar las
acciones y condiciones subestándar.
Se tendrá que tener presente que dichas medidas son
imprescindibles, pero que no corrigen los problemas básicos.
¿Qué puedo hacer yo en este momento para evitar que esto
ocurra nuevamente?

MEDIDAS DEFINITIVAS
Son dadas para resolver efectivamente un
problema.
Éstas corrigen factores personales y los
factores de trabajo.
También corrigen fallas y omisiones en los
programas estándares y velan por su
cumplimiento.
Hay que tener en cuenta que se va a requerir
de tiempo, materiales y presupuesto, por lo
que generalmente comienza con
recomendaciones a nivel de la administración
superior.

INFORME DE LA INVESTIGACIÓN
El informe reúne toda la investigación en un
breve resumen.
• comunica los hechos críticos a la gente cuya
responsabilidad es actuar sobre ellos.
• constituye un documento que tiene muchos
usos en el programa.
• proporciona retroalimentación para ayudar a
evaluar el desempeño de un supervisor en
la solución de problemas.

EL FORMULARIO ESTÁNDAR
El uso de un formulario estándar brinda los siguientes beneficios:
• formula todas las preguntas básicas que se deberían responder en
la investigación
• hace consistente la información reportada
• proporciona un seguimiento de los planes de acción
• puede servir para investigar todo tipo de perdidas en la organización.

SECCIONES DEL INFORME
• identificación de la información
• evaluación del riesgo
• descripción de los hechos
• análisis de la causalidad
• plan de acción

INFORME DE LA INVESTIGACIÓN
1. COMPAÑÍA O DIVISIÓN

IDENTIFICACIÓN DE LA INFORMACIÓN

3. LUGAR DEL ACCIDENTE

2. DEPARTAMENTO

4. FECHA DEL INCIDENTE

5. HORA

6. FECHA DEL INFORME

AM
PM

LESIÓN O ENFERMEDAD

DAÑOS A LA PROPIEDAD

OTRAS PERDIDAS

7. NOMBRE DEL LESIONADO

14. PROPIEDAD DAÑADA

18. TIPO

8. PARTE CUERPO

15. NATURALEZA DEL DAÑO

19. COSTOS

10. NATURALEZA DE LA LESIÓN

16. COSTO

20. NATURALEZA DE LA PERDIDA

11. OBJETO/EQUIPO/SUSTANCIA CAUSANTE

17. OBJETO/EQUIPO/SUSTANCIA CAUSANTE 21. OBJETO/EQUIPO/SUSTANCIA

12. OCUPACIÓN

22. PERSONA A CARGO DEL CONTROL AL MOMENTO DEL SUCESO

9. DIAS PERDIDOS

13. EXPERIENCIA

ESTIMACIÓN ACTUAL

23. POTENCIAL DE GRAVEDAD DE PERDIDA

24 PROBABILIDAD DE OCURRENCIA

EVALUACIÓN DE LA PERDIDA

RIES POTENCIAL
GO SI NO ES CORREGIDA

MAYOR

SERIA

MENOR

FRECUENTE

OCACIONAL

RARA VEZ

25. DECRIPCIÓN DEL SUCESO

DESC
RIPCI
ÓN

26. CAUSAS INMEDIATAS ¿QUÉ CAUSAS O CONDICIONES SUBESTANDAR CAUSARON O PUDIERON CAUSAR EL
ACONTECIMIENTO?

ANÁL
ISIS
CAUS
AL 27. CAUSAS BÁSICAS ¿QUÉ FACTORES PERSONALES O DEL TRABAJO CAUSARON O PUDIERON CAUSAR EL
ACONTECIMIENTO?

28. ACCIONES CORRECTIVAS ¿Qué SE HA HECHO O SE DEBERÍA HACER PARA CONTROLAR LAS CAUSAS QUE SE HAN
SEÑALADO?

ACCI
ÓN
COR
RECT
IVA 29. FIRMA INVESTIGADOR

31. FIEMA REVISOR

30. FECHA

33. SEGUIMIENTO: Encierre en un circulo la fecha de acciones temporales,
coloque una X para las fechas de las acciones finales

1. _________________

3. ___________________ 5. ________________

2. _________________

4. ___________________ 6. ________________

32. FECHA

ANÁLISIS DE LOS INFORMES
• PERMITE QUE UNA VISIÓN OBJETIVA ANALICE LOS HALLAZGOS Y LAS
RECOMENDACIONES.
• FOMENTA LA MINUCIOSIDAD Y LA PRECISIÓN.
• FOMENTA EL COMPARTIR LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN EL INFORME.
• LLEVAN EL ANÁLISIS DESDE LA IDENTIFICACIÓN DE LAS CAUSAS BÁSICAS
HASTA LA DETECCIÓN DE LAS DEFICIENCIAS EN LOS PROGRAMAS, EN
LAS NORMAS Y EN SU CUMPLIMIENTO.

• PROPORCIONA UNA OPORTUNIDAD PARA QUE LA ADMINISTRACIÓN MEDIA
APLIQUE TODO SU BAGAJE DE EXPERIENCIAS Y MAYOR CONOCIMIENTO
EN LA SOLUCIÓN DE LOS PROBLEMAS QUE SON REVELADOS POR EL
ACCIDENTE.
• PROPORCIONA UNA OPORTUNIDAD PARA OTORGAR UN
RECONOCIMIENTO ADECUADO A LOS SUPERVISORES QUE HAYAN
PRACTICADO INVESTIGACIONES FECTIVAS.

MEDIDAS DE LA ADMINISTRACIÓN SUPERIOR
• DETERMINACIÓN DE PRIORIDADES
• INTERCAMBIO DE LA INFORMACIÓN DE LOS ACCIDENTES E INCIDENTES
• IDENTIFICACIÓN DE LAS DEFICIENCIAS DEL PROGRAMA
• PARTICIPACIÓN EN EL LUGAR DE LOS HECHOS.
• ANÁLISIS FORMAL DE LA INVESTIGACIÓN

“CADA VEZ QUE LE OCURRA UN
ACCIDENTE, NO OLVIDE
REFLEXIONAR SOBRE LAS
POSIBILIDADES QUE TIENE DE
SACARLE PROVECHO A ESTA
CIRCUNSTANCIA”