Nursing Care Plan

Published on February 2017 | Categories: Documents | Downloads: 89 | Comments: 0 | Views: 844
of 8
Download PDF   Embed   Report

Comments

Content

NURSING CARE PLAN (NCP) dengan Metode SNL (STANDAR NURSING LANGUAGE)
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Px. X DENGAN Delirium cause et epelepsi / Dementia
DATA
(Batasan
karakteristik)
DS :
 Keluarga
mengatakan
pasien
menderita
epilepsi
 kejang selama 3
menit
 Tonik klonik
 Selama kejang
matanya melirik
ke atas
 Lidahnya
tergigit
DS :
 Pola tidurnya
terbalik malam
sulit tidur
sedangkan
Siangnya
mengantuk

ETIOLOGI

MASALAH
KEPERAWATAN

DIAGNOSA
KEPEAWATAN

NOMER
DIAGNOSA

Psikomotor

Domain 11 :
keamanan/
perlindungan
Kelas 2 : cidera fisik
Resiko cidera

Resiko cidera b.d
psikomotor

00035

Kurangnya
Kontrol tidur

Domain 4 : aktivitas/
istirahat
Kelas 1 : tidur/
istirahat
Gangguan pola tidur

Gangguan pola
tidur b.d
kurangya control
tidur

00198

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA
PADA Px. X DENGAN Delirium cause et epelepsi / Dementia

N
o

Diagnosa
Keperawatan

Deskripsi

1.

Gangguan sensori
persepsi:
halusinasi

Gangguan
persepsi di
mana
individu
merasakan
adanya
stimulus
melalui
panca indera
tanpa adanya
rangsang
nyata

Data Mayor
Subyektif :

Data Minor
Subyektif :

Px mengatakan melihat
ibunya yang sudah meninggal
hidup kembali dan mengajak
kealam baka

NURSING CARE PLAN (NCP) dg Metode SNL (STANDAR NURSING LANGUAGE)
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Px. X DENGAN Delirium cause et epelepsi / Dementia

DIAGNOSA
KEPERAWATA
N

NURSING OUTCOME CLASSIFICATION
(NOC)

Resiko
Cidera b.d
Psikomotor
(gelisah dan
kejang)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x
24 jam. Pasien tidak mengalami resiko cidera dengan
criteria, sebagai berikut:
Seizure control (1620)
N
Indikator
1 2 3 4 5
o.
1. Jelaskan fakto presipitasi

kejang

NURSING INTRVENTION
CLASSIFICATION
(NIC)
Seizure Management ( 2680 )
1. Pandu gerakan untuk mencegah
cedera
 Memposisikan penderita
dengan kejang tonik klonik
aktif pada posisi bertumpuh
pada sisi badan (miring kiri).

2.

3.
4.

5.
6.
7.

Menggunakan pengobatan
sebagaimana yang telah
ditetapkan
Menghindari factor pemicu
kejang
Gunakan teknik reduksi stress
yang efektif untuk menurunkan
aktivitas kejang
Pertahankan sikap positif pada
gangguan kejang
Pertahankan pola tidur dan
bangun
Implementasikan praktik yang
aman pada lingkungan

Risk Control 1902
N
Indikator
o.
1. Klien terbebas dari cidera
2. Klien mampu menjelaskan
factor resiko dari
lingkungan/ perilaku
personal
3. Mampu mengenali
perubahan status
kesehatan

1












2

3





4

5

Memberikan spatel lidah atau
sendok yang diberikan kain
pada mulut untuk mencegah
lidah pasien tergigit.
 Pantau posisi kepala dan mata
saat seizure.
2. Buka baju pasien
 Longgarkan kerah kemeja dan
ikat pinggang pasien
3. Tetap mendampingi pasien saat
seizure
 Monitoring seizure
 Catat lama seizure
 Catat karakteristik seizure
aktifitas tubuh motorik yang
terlihat.
4. Jaga nafas pasien
 Memberikan spatel lidah atau
sendok yang diberi kain pada
mulut untuk mencegah lidah
pasien tergigit dan/atau lidah
jatuh ke pangkal tenggorakan.
5. Pasang IV line
 RL 30-35cc/kgbb/24jam yang
tepat

6. Pantau status neurologi:

 GCS
 Agitasi
 gangguan psikosis
 Fungsi kognitif
7. Pantau tanda-tanda vital
 Tekanan darah
 Nadi
 Suhu
 RR
8. Mengatur pengobatan yang sesuai
Asam valproat (untuk epilepsi)
 cek riwayat alergi pasien
 Benar pasien
 Benar Obat : Asam valproat
 Benar dosis : 15
mg/kgBB/hari
 Benar waktu : 3 x 1 hari, 8
jam sekali
 Benar rute : oral
Haloperidol
 Benar
 Benar
 Benar
 Benar

Obat : Haloperidol
dosis : 2 – 10 mg/hari
waktu : 4 jam seklai
rute : IV

9. Memonitor dosis obat dan efek
samping (memonitor obat sampai
agitasi hilang).

Environment Management (6480)

Gangguan
pola tidur
b.d
kurangnya
kontrol tidur

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ......
Pasien tidak mengalami ganggguan pola tidur dengan
kriteria, sebagai berikut:
Sleep (0004)
N
Indikator
o.
1. Lamanya jam tidur
2. Pola tidur
3. Kualitas tidur
4. Efisiensi tidur
4 Rutinitas tidur
5 Tidur malam yang
konsisten
7. Bangun sesuai
waktu

1

2 3 4








5

1. Hindarkan lingkungan yang
berbahaya
 Memindahkan atau
menjauhkan perabotan yang
dapat menyebabkan cidera
2. Batasi pengunjung dan penjaga
 Penjaga pasien jangan
terlalu banyak dan harus
dikenal pasien agar pasien
cepat mengingat
Sleep Enhancement (1850)
1 Tentukan pola tidur pasien:
 Mengatur jadwal tidur
pasien
2 Sesuaikan lingkungan (cahaya,
suara, suhu dan tempat tidur).
Untuk mendorong pasien untuk
segera tidur.
 Memberikan pencahayaan
yang terang
 Tenangkan lingkungan,
jangan ada suara yang
mengganggu tidur pasien.
 Berikan tempat tidur yang
nyaman
 Dan atur suhu yg sesuai
3 Jelaskan pentingnya tidur yang

sesuai selama mengatasi stress.
4 Catat pola tidur pasien dan berapa
jam waktu tidur pasien.
5 Ajarkan pasien memonitor pola
tidur.
6 Dampingi. pasien untuk
menghilangkan situasi stress
sebelum waktu tidur.

N
o
1

Diagnosa
Keperawatan
Gangguan
Persepsi Sensori
b.d Halusinasi
visual

Kriteria hasil
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x 24 jam, gangguan halusinasi
pasien teratasi dengan kriteria hasil:
1.
2.
3.
4.

5.
6.

Strategi pelaksanaan

Dengan Menggunakan SP 1 – SP 4
individu pada pasien Halusinasi
- Bina Hubungan Saling Percaya
- SP Pasien :
 SP 1: Membantu pasien
Pasien dapat membina hubungan
mengenali halusinasi,
saling percaya
menjelaskan cara menontrol
Pasien dapat mengenali
halusinasi, menjelaskan cara
halusinasinya
Pasien dapat mengontrol
menontrol halusinasi dengan
halusinasinya
cara menghardik.
Pasien dapat bersosialisasi dengan
 SP 2: Melatih pasien
orang lain untuk mengurangi
mengontrol halusinasi
halusinasi
dengan bercakap-cakap
Pasien melakukan akktifitas terjadwal
bersama orang lain.
untuk mengurangi halusinasi
 SP3: Melatih pasien
Pasien minum obat secara teratur
mengontrol halusinasi

untuk mengenali halusinasinya

dengan melakukan aktivitas
terjadwal.
 SP 4: Melatih pasien minum
obat secara teratur.
- SP Keluarga :
 SP 1: Memberikan Health
education tentang
pengertian, jenis, tanda &
gejala, serta cara merawat
pasien halusinasi
 SP 2: Melatih keluarga
praktik merawat pasien
langsung dihadapan pasien
 Memberi kesempatan kepada
keluarga untuk memperagakan
cara merawat pasien halusinasi
langsung dihadapan pasien

Sponsor Documents

Or use your account on DocShare.tips

Hide

Forgot your password?

Or register your new account on DocShare.tips

Hide

Lost your password? Please enter your email address. You will receive a link to create a new password.

Back to log-in

Close