NURSING CARE PLAN (NCP) dengan Metode SNL (STANDAR NURSING LANGUAGE)
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Px. X DENGAN Delirium cause et epelepsi / Dementia
DATA
(Batasan
karakteristik)
DS :
Keluarga
mengatakan
pasien
menderita
epilepsi
kejang selama 3
menit
Tonik klonik
Selama kejang
matanya melirik
ke atas
Lidahnya
tergigit
DS :
Pola tidurnya
terbalik malam
sulit tidur
sedangkan
Siangnya
mengantuk
Domain 4 : aktivitas/
istirahat
Kelas 1 : tidur/
istirahat
Gangguan pola tidur
Gangguan pola
tidur b.d
kurangya control
tidur
00198
ASUHAN KEPERAWATAN JIWA
PADA Px. X DENGAN Delirium cause et epelepsi / Dementia
N
o
Diagnosa
Keperawatan
Deskripsi
1.
Gangguan sensori
persepsi:
halusinasi
Gangguan
persepsi di
mana
individu
merasakan
adanya
stimulus
melalui
panca indera
tanpa adanya
rangsang
nyata
Data Mayor
Subyektif :
Data Minor
Subyektif :
Px mengatakan melihat
ibunya yang sudah meninggal
hidup kembali dan mengajak
kealam baka
NURSING CARE PLAN (NCP) dg Metode SNL (STANDAR NURSING LANGUAGE)
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Px. X DENGAN Delirium cause et epelepsi / Dementia
DIAGNOSA
KEPERAWATA
N
NURSING OUTCOME CLASSIFICATION
(NOC)
Resiko
Cidera b.d
Psikomotor
(gelisah dan
kejang)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x
24 jam. Pasien tidak mengalami resiko cidera dengan
criteria, sebagai berikut:
Seizure control (1620)
N
Indikator
1 2 3 4 5
o.
1. Jelaskan fakto presipitasi
√
kejang
NURSING INTRVENTION
CLASSIFICATION
(NIC)
Seizure Management ( 2680 )
1. Pandu gerakan untuk mencegah
cedera
Memposisikan penderita
dengan kejang tonik klonik
aktif pada posisi bertumpuh
pada sisi badan (miring kiri).
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Menggunakan pengobatan
sebagaimana yang telah
ditetapkan
Menghindari factor pemicu
kejang
Gunakan teknik reduksi stress
yang efektif untuk menurunkan
aktivitas kejang
Pertahankan sikap positif pada
gangguan kejang
Pertahankan pola tidur dan
bangun
Implementasikan praktik yang
aman pada lingkungan
Risk Control 1902
N
Indikator
o.
1. Klien terbebas dari cidera
2. Klien mampu menjelaskan
factor resiko dari
lingkungan/ perilaku
personal
3. Mampu mengenali
perubahan status
kesehatan
1
√
√
√
√
√
√
2
3
√
√
√
4
5
Memberikan spatel lidah atau
sendok yang diberikan kain
pada mulut untuk mencegah
lidah pasien tergigit.
Pantau posisi kepala dan mata
saat seizure.
2. Buka baju pasien
Longgarkan kerah kemeja dan
ikat pinggang pasien
3. Tetap mendampingi pasien saat
seizure
Monitoring seizure
Catat lama seizure
Catat karakteristik seizure
aktifitas tubuh motorik yang
terlihat.
4. Jaga nafas pasien
Memberikan spatel lidah atau
sendok yang diberi kain pada
mulut untuk mencegah lidah
pasien tergigit dan/atau lidah
jatuh ke pangkal tenggorakan.
5. Pasang IV line
RL 30-35cc/kgbb/24jam yang
tepat
6. Pantau status neurologi:
GCS
Agitasi
gangguan psikosis
Fungsi kognitif
7. Pantau tanda-tanda vital
Tekanan darah
Nadi
Suhu
RR
8. Mengatur pengobatan yang sesuai
Asam valproat (untuk epilepsi)
cek riwayat alergi pasien
Benar pasien
Benar Obat : Asam valproat
Benar dosis : 15
mg/kgBB/hari
Benar waktu : 3 x 1 hari, 8
jam sekali
Benar rute : oral
Haloperidol
Benar
Benar
Benar
Benar
Obat : Haloperidol
dosis : 2 – 10 mg/hari
waktu : 4 jam seklai
rute : IV
9. Memonitor dosis obat dan efek
samping (memonitor obat sampai
agitasi hilang).
Environment Management (6480)
Gangguan
pola tidur
b.d
kurangnya
kontrol tidur
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ......
Pasien tidak mengalami ganggguan pola tidur dengan
kriteria, sebagai berikut:
Sleep (0004)
N
Indikator
o.
1. Lamanya jam tidur
2. Pola tidur
3. Kualitas tidur
4. Efisiensi tidur
4 Rutinitas tidur
5 Tidur malam yang
konsisten
7. Bangun sesuai
waktu
1
2 3 4
√
√
√
√
√
√
√
5
1. Hindarkan lingkungan yang
berbahaya
Memindahkan atau
menjauhkan perabotan yang
dapat menyebabkan cidera
2. Batasi pengunjung dan penjaga
Penjaga pasien jangan
terlalu banyak dan harus
dikenal pasien agar pasien
cepat mengingat
Sleep Enhancement (1850)
1 Tentukan pola tidur pasien:
Mengatur jadwal tidur
pasien
2 Sesuaikan lingkungan (cahaya,
suara, suhu dan tempat tidur).
Untuk mendorong pasien untuk
segera tidur.
Memberikan pencahayaan
yang terang
Tenangkan lingkungan,
jangan ada suara yang
mengganggu tidur pasien.
Berikan tempat tidur yang
nyaman
Dan atur suhu yg sesuai
3 Jelaskan pentingnya tidur yang
sesuai selama mengatasi stress.
4 Catat pola tidur pasien dan berapa
jam waktu tidur pasien.
5 Ajarkan pasien memonitor pola
tidur.
6 Dampingi. pasien untuk
menghilangkan situasi stress
sebelum waktu tidur.
Kriteria hasil
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x 24 jam, gangguan halusinasi
pasien teratasi dengan kriteria hasil:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Strategi pelaksanaan
Dengan Menggunakan SP 1 – SP 4
individu pada pasien Halusinasi
- Bina Hubungan Saling Percaya
- SP Pasien :
SP 1: Membantu pasien
Pasien dapat membina hubungan
mengenali halusinasi,
saling percaya
menjelaskan cara menontrol
Pasien dapat mengenali
halusinasi, menjelaskan cara
halusinasinya
Pasien dapat mengontrol
menontrol halusinasi dengan
halusinasinya
cara menghardik.
Pasien dapat bersosialisasi dengan
SP 2: Melatih pasien
orang lain untuk mengurangi
mengontrol halusinasi
halusinasi
dengan bercakap-cakap
Pasien melakukan akktifitas terjadwal
bersama orang lain.
untuk mengurangi halusinasi
SP3: Melatih pasien
Pasien minum obat secara teratur
mengontrol halusinasi
untuk mengenali halusinasinya
dengan melakukan aktivitas
terjadwal.
SP 4: Melatih pasien minum
obat secara teratur.
- SP Keluarga :
SP 1: Memberikan Health
education tentang
pengertian, jenis, tanda &
gejala, serta cara merawat
pasien halusinasi
SP 2: Melatih keluarga
praktik merawat pasien
langsung dihadapan pasien
Memberi kesempatan kepada
keluarga untuk memperagakan
cara merawat pasien halusinasi
langsung dihadapan pasien