Proposal - SmartHome Optimum[1] AXA
Content
AXA Affin General Insurance Berhad (23820-W) Ground Floor Wisma Goldhill 67 Jalan Raja Chulan 50200 Kuala Lumpur (603) 2170 8282 (603) 2031 7282 [email protected] www.axa.com.my
Proposal Form
IMPORTANT NOTES
SmartHome Optimum
Cover Note No.:
1. STATEMENT PURSUANT TO SECTION 149(4) OF THE INSURANCE ACT 1996, MALAYSIA: You are to disclose in this proposal form, fully and faithfully all the facts which you know or ought to know, otherwise the certificate issued hereunder may be void. 2. The personal data submitted by and collected from you may be used by us and/or any company within the AXA Group of companies and/or any of its associated companies, within or outside Malaysia, for administration or direct marketing purposes and in this connection, we may transfer or disclose that information to any of those other companies. We will cease to use the Personal Data for direct marketing purposes if you request us to do so. 3. 60 Days PREMIUM WARRANTY: By this warranty, the insurance policy is automatically cancelled unless the full premium is paid to the Insurer within 60 days from the commencement date of cover. Please note that if this insurance is transacted through your insurance broker, the broker is acting on your behalf for the purpose of fotmation of this contract of insurance. It is important that you make full payment of the premium to your broker as soon as possible and in any case within the 60 days period of the premium warranty so as to enable your broker to remit the premiums early to your insurer. You are advised to request your broker to furnish you with the broker’s and Insurer’s receipt on the premium that you paid. 4. No cover is in force until the proposal has been accepted in writing by the company. SPECIAL NOTIFICATION The Proposer is hereby notified that the Company has appointed Intermediaries/Representatives who have the authority to solict or negotiate Contracts of Insurance on behalf of the Company. All authorised Intermediaries/Representatives are issued with authorisation cards.
1. ALL QUESTIONS MUST BE FULLY ANSWERED - TICKS OR DASHES WILL NOT SUFFICE 2. PLEASE WRITE IN BLOCK LETTERS AND IN BLACK INK 3. PLEASE TICK () WHERE APPROPRIATE
A. PARTICULARS OF PROPOSER
Salutation: Mr Mrs Ms Madam Dr Others If others, please specify: Gender: Male Female
Name (as in new NRIC/Passport/Company Registered Name): Correspondence Address:
Postcode: No. Tel. (H/P): Ethnic Group: Malay Chinese
New NRIC/Passport/Co. Registered No.: No. Tel (Office): Indian Others No. Tel. (Home):
Date of Birth: dd/mm/yy Email: Marital Status: Married Single
Business or Profession/Occupation: Your Position: Director/Owner Profession/Technical Managerial Admin/Clerical Others
B. PARTICULARS OF PRIVATE DWELLING/PERIOD OF INSURANCE The Dwelling (Building) must be constructed of Bricks/Concrete Walls, reinforced concrete floor and Roofed with Tile/Concrete/Asbestos
Location of the property to be insured:
Building is:
Bungalow Apartment
Semi-Detached House Condominium Year of Built:
Terrace House Town House
Flat Others
SHOOP/PR (12/10) Page 1/4
Postcode: Period of Insurance: From dd/mm/yy
No. of Storeys:
To dd/mm/yy
C. HOUSEOWNER COVER
The Buildings
The Proposer’s Private Dwelling HOuse and all the DOmestic Offices, Stables, Garages and Out-Buildings used solely in connection therewith and on the same premises including Landlord’s Fixtures and Fittings therein and the Walls, Gates and Fences around and pertaining thereto (excluding drains and foundations)
Sum Insured
RM
Name of Mortgagee/Chargee (if applicable) Do you require riot, strike and malicious damage extension? Yes No
Note: Theft will not be covered for any perios in excess of 90 days during which the dwelling is left without an inhabitant unless specially agreed to by the Company.
D. HOME CONTENTS (ALL RISKS)
The Contents On Household goods and personal effects of every description of the proposer or any member of his family normally residing with him.
Total Sum Insured (RM)
10,000 20,000 30,000 40,000 50,000 Other amount If other amount, please specify amount
Rate
0.75% 0.75% 0.75% 0.75% 0.75% 0.75%
Premium (RM)
75 150 225 300 375
Please tick () Sum Insured Required
Please specify below
No one article (except furniture, pianos, organs, household appliances, radios, television sets, video recorder sets, Hi-Fi equipment and the like) should exceed five (5)% of the Total Sum Insured unless such article is specially declared as a seperate item. Please specify those articles if their value exceed five (5)% of the Total Sum Insured:
Item
Description of the Article(s) (Including Model/Serial Nos.)
Sum Insured
(if space is insufficient, kindly attached a seperate sheet)
Note: 1. The total value of plantinum, gold and silver articles, jewellery and furs shall be deemed not to exceed one-third (1/3) of the Total Sum Insured under this Section. 2. This section does not cover property more specifically Insured or, unless specially mentioned declared herein: Deeds, Bonds, Bill of Exchange, Promissory Notes, Cheques, Securities for Money, Stamps, Documents of any kind, Cash, Currency Notes, Bank Notes, Manuscripts, Medal & Coins, Motor Vechicles and Accessories.
Page 2/4
E. WORLDWIDE ALL RISKS
This section is for items that will be carried/worn by your house and each item is covered up to RM5,000. Please specify here articles to be insured:
Item
Description of the Article(s) (Including Model/Serial Nos.)
Sum Insured
(if space is insufficient, kindly attached a separate sheet)
Total Sum Insured
F. WORLDWIDE FAMILY LIABILITY
Is cover required? Yes No
G. GENERAL INFORMATION
Are the buildings to be insured in a good state of repair and will they be so maintained? Has any Company or Insurer in respect of any of the Contingencies to which the proposal applies: a) declined to insure you? b) Required special terms to insure you? c) Cancelled or refused to renew your insurance? d) Increased your premium on renewal? If yes, please specify Yes No
Yes Yes Yes Yes
No No No No
Have you made any claims within the past two years such as theft, fire or accidental damage? If yes, please specify
Yes
No
H. PAYMENT METHOD
I wish to pay my premium By: Cash RM Cheque (Please cross the cheque and made payable to ‘AXA Affin General Insurance Berhad’) Bank Cheque No. Amount (RM)
Visa
MasterCard
Card No.
-
-
-
Expiry Date:
(mm/yy)
Cardholder’s Name: Please activate automatic renewal for my policy and charge the premium to above credit card. Please activate automatic renewal for my policy and i undertake pay the premium each year before the renewal date. I understand that if payment is not made prior to renewal date, I may not receive the benefits of the policy in event of any claim. Cardholder’s Signature: Date: dd/mm/yy
Page 3/4
I. DECLARATION
I/We to the best of my/our knowledge hereby confirm that the statements contained in this proposal form are true and correct and I/we have not concealed, misrepresented or mis-stated any material fact. I/We agree that the statements and declaration contained in this proposal form shall be the basis of the contract of insurance with the Company and are deemed to be incorporated in the contract.
Signature of Proposer:
Date: dd/mm/yy
J. DECLARATION BY INTERMEDIARY/INSURER
I/We hereby confirm that I/we have sighted the original copy of the NRIC/Passport and verified the identity of the proposer.
Signature of Intermediary/Insurer Name:
Date: dd/mm/yy Account No:
Note: Please attach a copy of the Proposer’s NRIC/Passport where the premium is more than RM50,000.
Page 4/4
AXA Affin General Insurance Berhad (23820-W) Ground Floor Wisma Goldhill 67 Jalan Raja Chulan 50200 Kuala Lumpur (603) 2170 8282 (603) 2031 7282 [email protected] www.axa.com.my
Borang Cadangan
Smart Home Optimum
NOTIS PENTING
No. Nota Perlindungan:
1. KENYATAAN MENGIKUT SEKSYEN 149(4) AKTA INSURANS 1996, MALAYSIA: Anda adalah diminta menerangkan dengan penuh dan benar segala butir-butir yang anda tahu atau harus tahu di atas cadangan insurans ini, jika tidak sijil yang dikeluarkan menurut cadangan ini adalah tidak sah. 2. Data peribadi yang anda beri dan diperoleh dari anda mungkin digunakan oleh kami dan/atau mana-mana syarikat di dalam kumpulan syarikat AXA Group dan/atau mana-mana syarikat bersekutu, di dalam atau di luar Malaysia, untuk pentadbiran atau tujuan pemasaran langsung di mana, kami mungkin memindahkan atau mendedahkan maklumat ini kepada mana-mana syarikat tersebut. Kami akan menghentikan penggunaan data peribadi untuk pemasaran langsung jika anda memohon yang demikian. 3. JAMINAN PREMIUM 60 HARI: Dengan adanya jaminan ini, polisi insurans akan dibatalkan secara automatik melainkan premium penuh dibayar kepada penginsurans dalam tempoh 60 hari dari tarikh perlindungan berkuatkuasa. Jika urusan insurans dibuat melalui broker insurans maka broker tersebut akan membentuk kontrak insurans ini bagi pihak anda. Pembayaran premium kepada broker perlu dibuat secepat mungkin atau dalam tempoh 60 hari jaminan premium bagi membolehkan broker anda membuat bayaran awal kepada penginsurans. Anda dinasihatkan untuk mendapatkan resit broker dan resit penginsurans bagi premium yang telah dibayar, daripada broker anda. 4. Perlindungan tidak akan berkuatkuasa sebelum cadangan bertulis diterima oleh Syarikat. PEMBERITAHUAN KHAS Pencadang dengan ini diberitahu bahawa Syarikat ini telah melantik Pengantara-pengantara/Wakil-wakil yang mempunyai kuasa untuk mengurusniaga atau menguruskan Kontrak-kontrak Insurans bagi pihak Syarikat ini. Semua Pengantar-pengantar/Wakil-wakil yang diberi kuasa adalah dibekalkan dengan kad-kad kuasa.
1. ANDA DIMINTA MENJAWAB SEMUA SOALAN DIBAWAH - SEBARANG TANDA ATAU SENGKANG ADALAH TIDAK MEMADAI 2. SILA TULIS DALAM HURUF BESAR DAN MENGGUNAKAN DAKWAT HITAM. 3. SILA TANDAKAN () DI TEMPAT YANG BERKENAAN
A. BUTIRAN PENCADANG
Gelaran: Encik Puan Cik Dr Lain-lain Jika lain-lain, sila nyatakan: Jantina: Lelaki Perempuan
Nama (seperti dalam K/P/Pasport/Nama Syarikat Berdaftar): Alamat Surat-Menyurat:
Poskod: Tel. No. (H/P): Bangsa: Melayu Cina
No. KP Baru/Pasport/Pendaftaran Sykt.: Tel. No. (Pejabat): India Lain-lain Tel. No. (Rumah): Status Perkahwinan:
Tarikh Lahir: hh/bb/tt E-mel: Berkahwin Bujang
Jenis Perniagaan atau Pekerjaan: Jawatan Anda: Pengarah/Pemilik Profesional/Teknikal Pengurusan Pentadbiran/Kerani Lain-lain
B. KEDIAMAN PERIBADI/TEMPOH INSURANS
Dinding kediaman (Bangunan) mesti dibina dengan menggunakan batu-bata/konkrit dan bumbung pula menggunakan jubin/konkrit/asbestos
Lokasi harta yang akan diinsuranskan:
Jenis Bangunan:
Banglo Apartment
Rumah Berkembar Kondominium Tahun dibina:
Rumah Teres Rumah Bandar
Rumah Pangsa Lain-lain
SHOOP/PR (12/10) Mukasurat 1/4
Poskod: Tempoh Insurans: Dari hh/bb/tt
Bilangan TIngkat:
Hingga hh/bb/tt
C. PERLINDUNGAN PEMILIK RUMAH
Bangunan
Kediaman Peribadi Pencadang dan semua Pejabat Domestik, Kandang, Garaj dan Lain-lain Bangunan yang digunakan bersama dan di premis yang sama termasuk Perkakas Tuan Rumah yang sedia ada dan Dinding, Pintu Pagar dan Pagar sekeliling rumah (melainkan parit dan dasar rumah)
Jumlah Yang Diinsuranskan
RM
Nama Syarikat Pinjaman Perumahan (jika ada) Adakah anda memerlukan lanjutan bagi kerosakan akibat rusuhan, mogok dan niat jahat? Ya Tidak
Nota: Kecurian tidak akan dilindungi bagi sebarang tempoh yang melebihi 90 hari dimana kediaman tersebut tidak berpenghuni kecuali dipersetujui oleh Pihak Syarikat.
D. ISI RUMAH (SEGALA RISIKO)
Isi Rumah Peralatan rumah dan barangan peribadi milik pencadang dan sebarang ahli keluarga yang tinggal bersama.
Jumlah Keseluruhan Yang Diinsuranskan (RM)
10,000 20,000 30,000 40,000 50,000 Amaun Lain Jika amaun lain, sila nyatakan amaunnya
Kadar
0.75% 0.75% 0.75% 0.75% 0.75% 0.75%
Premium (RM)
75 150 225 300 375
Sila tandakan () Jumlah Yang Diinsuranskan dikehendaki
Sila nyatakan di bawah
Setiap satu barang (kecuali perabot, piano, organ, perkakas rumah, radio, televisyen, alat perakam video, peralatan Hi-Fi dan yang berkenaan) tidak boleh melebihi lima (5)% daripada Jumlah Keseluruhan Yang Diinsuranskan kecuali barang tersebut diisytiharkan secara berasingan. Sila nyatakan barangan yang nilainya melebihi lima (5)% daripada Jumlah Keseluruhan Yang Diinsuranskan:
Bilangan
Butiran Barang (Termasuk Model/No. Siri)
Jumlah Yang Diinsuranskan
(Jika ruang tidak mencukupi, sila lampirkan kertas berasingan)
Nota: 1. Di bawah bahagian ini, nilai keseluruhan bagi platinum, barnagan emas dan perak, barangan kemas dan pakaian yang diperbuat daripada bulu binatang tidak seharusnya melebihi satu pertiga (1/3) daripada Jumlah Keseluruhan Yang Diinsuranskan. 2. Bahagian ini tidak melindungi harta benda yang memerlukan insurans khas, kecuali yang telah dinyatakan di bawah: Surat Perjanjian, Bon-bon, Bil Pertukaran, Nota Janji Hutang, Cek, Sekuriti untuk Wang, Setem, sebarang Dokumen, Tunai, Nota Mata Wang, Nota Bank, Manuskrip, Pingat & Syiling, Kenderaan and Aksesori.
Mukasurat 2/4
E. SEGALA RISIKO SELURUH DUNIA
Bahagian ini adalah untuk barangan yang akan anda bawa/pakai di luar rumah anda dan setiap barang dilindungi sehingga RM 5,000 Sila nyatakan barangan yang hendak diinsuranskan:
Bilangan
Butiran Barang (Termasuk Model/No. Siri)
Jumlah Yang Diinsuranskan
(Jika ruang tidak mencukupi, sila lampirkan kertas berasingan)
Jumlah Keseluruhan Yang Diinsuranskan
F. LIABILITI KELUARGA SELURUH DUNIA
Adakah perlindungan diperlukan? Ya Tidak
G. MAKLUMAT AM
Adakah bangunan ini dalam keadaan yang baik dan akan sentiasa berkeadaan sedemikian? Mengenai sebarang perlindungan yang berkaitan dengan borang cadangan, pernahkah mana-mana Syarikat atau Penginsurans a) Menolak cadangan anda? b) Memerlukan terma khas untuk melindungi anda? c) Membatal atau menolak untuk memperbaharui insurans anda? d) Menaikkan premium untuk pembaharuan insurans anda? Jika ya, sila nyatakan Ya Tidak
Ya Ya Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak
Pernahkan anda membuat sebarang tuntutan ke atas kecurian, kebakaran atau kerosakan yang tidak disengajakan dalam masa dua tahun yang lepas? Jika ya, sila nyatakan
Ya
Tidak
H. KAEDAH BAYARAN
Saya ingin membayar premium dengan: Tunai RM Cek (Sila palangkan cek dan di atas nama ‘AXA Affin General Insurance Berhad’) Bank No. Cek Jumlah (RM) (bb/tt) Visa MasterCard No. Kad: Tarikh Tamat Tempoh:
Nama Pemegang Kad: Sila aktifkan pembaharuan automatik untuk polisi saya dan kenakan bayaran premium ke atas kad kredit saya di atas. Sila aktifkan pembaharuan automatik untuk polisi saya dan saya berjanji untuk membayar premium setiap tahun sebelum tarikh pembaharuan. Saya faham bahawa jika bayaran tidak dibuat sebelum tarikh pembaharuan, saya mungkin tidak dapat menikmati faedah polisi jika terdapat tuntutan. Tandatangan Pemegang Kad: Tarikh: hh/bb/tt
Mukasurat 3/4
I. PENGAKUAN
Saya/Kami mengesahkan bahawa sepanjang pengetahuan saya/kami, semua kenyataan yang terkandung di dalam borang cadangan adalah benar dan betul dan saya/kami tidak menyembunyi, memalsukan dan memberi kenyataan yang tidak benar mengenai fakta-fakta yang mustahak. Saya/kami bersetuju bahawa maklumat dan akaun yang terkandung di dalam borang cadangan ini akan menjadi asas kepada kontrak insurans di antara saya dan Syarikat.
Tandatangan Pencadang:
Tarikh: hh/bb/tt
J. PENGAKUAN OLEH PENGANTARA/PENGINSURANS
Saya/Kami mengesahkan bahawa saya/kami telah melihat KP/Pasport yang asal dan memeriksa identiti pencadang.
Tandatangan Pengantara/Penginsurans Nama:
Tarikh: hh/bb/tt No. Akaun:
Nota: Sila lampirkan salinan KP/Pasport pencadang sekiranya premium lebih daripada RM50,000.
Mukasurat 4/4
Proposal Form
IMPORTANT NOTES
SmartHome Optimum
Cover Note No.:
1. STATEMENT PURSUANT TO SECTION 149(4) OF THE INSURANCE ACT 1996, MALAYSIA: You are to disclose in this proposal form, fully and faithfully all the facts which you know or ought to know, otherwise the certificate issued hereunder may be void. 2. The personal data submitted by and collected from you may be used by us and/or any company within the AXA Group of companies and/or any of its associated companies, within or outside Malaysia, for administration or direct marketing purposes and in this connection, we may transfer or disclose that information to any of those other companies. We will cease to use the Personal Data for direct marketing purposes if you request us to do so. 3. 60 Days PREMIUM WARRANTY: By this warranty, the insurance policy is automatically cancelled unless the full premium is paid to the Insurer within 60 days from the commencement date of cover. Please note that if this insurance is transacted through your insurance broker, the broker is acting on your behalf for the purpose of fotmation of this contract of insurance. It is important that you make full payment of the premium to your broker as soon as possible and in any case within the 60 days period of the premium warranty so as to enable your broker to remit the premiums early to your insurer. You are advised to request your broker to furnish you with the broker’s and Insurer’s receipt on the premium that you paid. 4. No cover is in force until the proposal has been accepted in writing by the company. SPECIAL NOTIFICATION The Proposer is hereby notified that the Company has appointed Intermediaries/Representatives who have the authority to solict or negotiate Contracts of Insurance on behalf of the Company. All authorised Intermediaries/Representatives are issued with authorisation cards.
1. ALL QUESTIONS MUST BE FULLY ANSWERED - TICKS OR DASHES WILL NOT SUFFICE 2. PLEASE WRITE IN BLOCK LETTERS AND IN BLACK INK 3. PLEASE TICK () WHERE APPROPRIATE
A. PARTICULARS OF PROPOSER
Salutation: Mr Mrs Ms Madam Dr Others If others, please specify: Gender: Male Female
Name (as in new NRIC/Passport/Company Registered Name): Correspondence Address:
Postcode: No. Tel. (H/P): Ethnic Group: Malay Chinese
New NRIC/Passport/Co. Registered No.: No. Tel (Office): Indian Others No. Tel. (Home):
Date of Birth: dd/mm/yy Email: Marital Status: Married Single
Business or Profession/Occupation: Your Position: Director/Owner Profession/Technical Managerial Admin/Clerical Others
B. PARTICULARS OF PRIVATE DWELLING/PERIOD OF INSURANCE The Dwelling (Building) must be constructed of Bricks/Concrete Walls, reinforced concrete floor and Roofed with Tile/Concrete/Asbestos
Location of the property to be insured:
Building is:
Bungalow Apartment
Semi-Detached House Condominium Year of Built:
Terrace House Town House
Flat Others
SHOOP/PR (12/10) Page 1/4
Postcode: Period of Insurance: From dd/mm/yy
No. of Storeys:
To dd/mm/yy
C. HOUSEOWNER COVER
The Buildings
The Proposer’s Private Dwelling HOuse and all the DOmestic Offices, Stables, Garages and Out-Buildings used solely in connection therewith and on the same premises including Landlord’s Fixtures and Fittings therein and the Walls, Gates and Fences around and pertaining thereto (excluding drains and foundations)
Sum Insured
RM
Name of Mortgagee/Chargee (if applicable) Do you require riot, strike and malicious damage extension? Yes No
Note: Theft will not be covered for any perios in excess of 90 days during which the dwelling is left without an inhabitant unless specially agreed to by the Company.
D. HOME CONTENTS (ALL RISKS)
The Contents On Household goods and personal effects of every description of the proposer or any member of his family normally residing with him.
Total Sum Insured (RM)
10,000 20,000 30,000 40,000 50,000 Other amount If other amount, please specify amount
Rate
0.75% 0.75% 0.75% 0.75% 0.75% 0.75%
Premium (RM)
75 150 225 300 375
Please tick () Sum Insured Required
Please specify below
No one article (except furniture, pianos, organs, household appliances, radios, television sets, video recorder sets, Hi-Fi equipment and the like) should exceed five (5)% of the Total Sum Insured unless such article is specially declared as a seperate item. Please specify those articles if their value exceed five (5)% of the Total Sum Insured:
Item
Description of the Article(s) (Including Model/Serial Nos.)
Sum Insured
(if space is insufficient, kindly attached a seperate sheet)
Note: 1. The total value of plantinum, gold and silver articles, jewellery and furs shall be deemed not to exceed one-third (1/3) of the Total Sum Insured under this Section. 2. This section does not cover property more specifically Insured or, unless specially mentioned declared herein: Deeds, Bonds, Bill of Exchange, Promissory Notes, Cheques, Securities for Money, Stamps, Documents of any kind, Cash, Currency Notes, Bank Notes, Manuscripts, Medal & Coins, Motor Vechicles and Accessories.
Page 2/4
E. WORLDWIDE ALL RISKS
This section is for items that will be carried/worn by your house and each item is covered up to RM5,000. Please specify here articles to be insured:
Item
Description of the Article(s) (Including Model/Serial Nos.)
Sum Insured
(if space is insufficient, kindly attached a separate sheet)
Total Sum Insured
F. WORLDWIDE FAMILY LIABILITY
Is cover required? Yes No
G. GENERAL INFORMATION
Are the buildings to be insured in a good state of repair and will they be so maintained? Has any Company or Insurer in respect of any of the Contingencies to which the proposal applies: a) declined to insure you? b) Required special terms to insure you? c) Cancelled or refused to renew your insurance? d) Increased your premium on renewal? If yes, please specify Yes No
Yes Yes Yes Yes
No No No No
Have you made any claims within the past two years such as theft, fire or accidental damage? If yes, please specify
Yes
No
H. PAYMENT METHOD
I wish to pay my premium By: Cash RM Cheque (Please cross the cheque and made payable to ‘AXA Affin General Insurance Berhad’) Bank Cheque No. Amount (RM)
Visa
MasterCard
Card No.
-
-
-
Expiry Date:
(mm/yy)
Cardholder’s Name: Please activate automatic renewal for my policy and charge the premium to above credit card. Please activate automatic renewal for my policy and i undertake pay the premium each year before the renewal date. I understand that if payment is not made prior to renewal date, I may not receive the benefits of the policy in event of any claim. Cardholder’s Signature: Date: dd/mm/yy
Page 3/4
I. DECLARATION
I/We to the best of my/our knowledge hereby confirm that the statements contained in this proposal form are true and correct and I/we have not concealed, misrepresented or mis-stated any material fact. I/We agree that the statements and declaration contained in this proposal form shall be the basis of the contract of insurance with the Company and are deemed to be incorporated in the contract.
Signature of Proposer:
Date: dd/mm/yy
J. DECLARATION BY INTERMEDIARY/INSURER
I/We hereby confirm that I/we have sighted the original copy of the NRIC/Passport and verified the identity of the proposer.
Signature of Intermediary/Insurer Name:
Date: dd/mm/yy Account No:
Note: Please attach a copy of the Proposer’s NRIC/Passport where the premium is more than RM50,000.
Page 4/4
AXA Affin General Insurance Berhad (23820-W) Ground Floor Wisma Goldhill 67 Jalan Raja Chulan 50200 Kuala Lumpur (603) 2170 8282 (603) 2031 7282 [email protected] www.axa.com.my
Borang Cadangan
Smart Home Optimum
NOTIS PENTING
No. Nota Perlindungan:
1. KENYATAAN MENGIKUT SEKSYEN 149(4) AKTA INSURANS 1996, MALAYSIA: Anda adalah diminta menerangkan dengan penuh dan benar segala butir-butir yang anda tahu atau harus tahu di atas cadangan insurans ini, jika tidak sijil yang dikeluarkan menurut cadangan ini adalah tidak sah. 2. Data peribadi yang anda beri dan diperoleh dari anda mungkin digunakan oleh kami dan/atau mana-mana syarikat di dalam kumpulan syarikat AXA Group dan/atau mana-mana syarikat bersekutu, di dalam atau di luar Malaysia, untuk pentadbiran atau tujuan pemasaran langsung di mana, kami mungkin memindahkan atau mendedahkan maklumat ini kepada mana-mana syarikat tersebut. Kami akan menghentikan penggunaan data peribadi untuk pemasaran langsung jika anda memohon yang demikian. 3. JAMINAN PREMIUM 60 HARI: Dengan adanya jaminan ini, polisi insurans akan dibatalkan secara automatik melainkan premium penuh dibayar kepada penginsurans dalam tempoh 60 hari dari tarikh perlindungan berkuatkuasa. Jika urusan insurans dibuat melalui broker insurans maka broker tersebut akan membentuk kontrak insurans ini bagi pihak anda. Pembayaran premium kepada broker perlu dibuat secepat mungkin atau dalam tempoh 60 hari jaminan premium bagi membolehkan broker anda membuat bayaran awal kepada penginsurans. Anda dinasihatkan untuk mendapatkan resit broker dan resit penginsurans bagi premium yang telah dibayar, daripada broker anda. 4. Perlindungan tidak akan berkuatkuasa sebelum cadangan bertulis diterima oleh Syarikat. PEMBERITAHUAN KHAS Pencadang dengan ini diberitahu bahawa Syarikat ini telah melantik Pengantara-pengantara/Wakil-wakil yang mempunyai kuasa untuk mengurusniaga atau menguruskan Kontrak-kontrak Insurans bagi pihak Syarikat ini. Semua Pengantar-pengantar/Wakil-wakil yang diberi kuasa adalah dibekalkan dengan kad-kad kuasa.
1. ANDA DIMINTA MENJAWAB SEMUA SOALAN DIBAWAH - SEBARANG TANDA ATAU SENGKANG ADALAH TIDAK MEMADAI 2. SILA TULIS DALAM HURUF BESAR DAN MENGGUNAKAN DAKWAT HITAM. 3. SILA TANDAKAN () DI TEMPAT YANG BERKENAAN
A. BUTIRAN PENCADANG
Gelaran: Encik Puan Cik Dr Lain-lain Jika lain-lain, sila nyatakan: Jantina: Lelaki Perempuan
Nama (seperti dalam K/P/Pasport/Nama Syarikat Berdaftar): Alamat Surat-Menyurat:
Poskod: Tel. No. (H/P): Bangsa: Melayu Cina
No. KP Baru/Pasport/Pendaftaran Sykt.: Tel. No. (Pejabat): India Lain-lain Tel. No. (Rumah): Status Perkahwinan:
Tarikh Lahir: hh/bb/tt E-mel: Berkahwin Bujang
Jenis Perniagaan atau Pekerjaan: Jawatan Anda: Pengarah/Pemilik Profesional/Teknikal Pengurusan Pentadbiran/Kerani Lain-lain
B. KEDIAMAN PERIBADI/TEMPOH INSURANS
Dinding kediaman (Bangunan) mesti dibina dengan menggunakan batu-bata/konkrit dan bumbung pula menggunakan jubin/konkrit/asbestos
Lokasi harta yang akan diinsuranskan:
Jenis Bangunan:
Banglo Apartment
Rumah Berkembar Kondominium Tahun dibina:
Rumah Teres Rumah Bandar
Rumah Pangsa Lain-lain
SHOOP/PR (12/10) Mukasurat 1/4
Poskod: Tempoh Insurans: Dari hh/bb/tt
Bilangan TIngkat:
Hingga hh/bb/tt
C. PERLINDUNGAN PEMILIK RUMAH
Bangunan
Kediaman Peribadi Pencadang dan semua Pejabat Domestik, Kandang, Garaj dan Lain-lain Bangunan yang digunakan bersama dan di premis yang sama termasuk Perkakas Tuan Rumah yang sedia ada dan Dinding, Pintu Pagar dan Pagar sekeliling rumah (melainkan parit dan dasar rumah)
Jumlah Yang Diinsuranskan
RM
Nama Syarikat Pinjaman Perumahan (jika ada) Adakah anda memerlukan lanjutan bagi kerosakan akibat rusuhan, mogok dan niat jahat? Ya Tidak
Nota: Kecurian tidak akan dilindungi bagi sebarang tempoh yang melebihi 90 hari dimana kediaman tersebut tidak berpenghuni kecuali dipersetujui oleh Pihak Syarikat.
D. ISI RUMAH (SEGALA RISIKO)
Isi Rumah Peralatan rumah dan barangan peribadi milik pencadang dan sebarang ahli keluarga yang tinggal bersama.
Jumlah Keseluruhan Yang Diinsuranskan (RM)
10,000 20,000 30,000 40,000 50,000 Amaun Lain Jika amaun lain, sila nyatakan amaunnya
Kadar
0.75% 0.75% 0.75% 0.75% 0.75% 0.75%
Premium (RM)
75 150 225 300 375
Sila tandakan () Jumlah Yang Diinsuranskan dikehendaki
Sila nyatakan di bawah
Setiap satu barang (kecuali perabot, piano, organ, perkakas rumah, radio, televisyen, alat perakam video, peralatan Hi-Fi dan yang berkenaan) tidak boleh melebihi lima (5)% daripada Jumlah Keseluruhan Yang Diinsuranskan kecuali barang tersebut diisytiharkan secara berasingan. Sila nyatakan barangan yang nilainya melebihi lima (5)% daripada Jumlah Keseluruhan Yang Diinsuranskan:
Bilangan
Butiran Barang (Termasuk Model/No. Siri)
Jumlah Yang Diinsuranskan
(Jika ruang tidak mencukupi, sila lampirkan kertas berasingan)
Nota: 1. Di bawah bahagian ini, nilai keseluruhan bagi platinum, barnagan emas dan perak, barangan kemas dan pakaian yang diperbuat daripada bulu binatang tidak seharusnya melebihi satu pertiga (1/3) daripada Jumlah Keseluruhan Yang Diinsuranskan. 2. Bahagian ini tidak melindungi harta benda yang memerlukan insurans khas, kecuali yang telah dinyatakan di bawah: Surat Perjanjian, Bon-bon, Bil Pertukaran, Nota Janji Hutang, Cek, Sekuriti untuk Wang, Setem, sebarang Dokumen, Tunai, Nota Mata Wang, Nota Bank, Manuskrip, Pingat & Syiling, Kenderaan and Aksesori.
Mukasurat 2/4
E. SEGALA RISIKO SELURUH DUNIA
Bahagian ini adalah untuk barangan yang akan anda bawa/pakai di luar rumah anda dan setiap barang dilindungi sehingga RM 5,000 Sila nyatakan barangan yang hendak diinsuranskan:
Bilangan
Butiran Barang (Termasuk Model/No. Siri)
Jumlah Yang Diinsuranskan
(Jika ruang tidak mencukupi, sila lampirkan kertas berasingan)
Jumlah Keseluruhan Yang Diinsuranskan
F. LIABILITI KELUARGA SELURUH DUNIA
Adakah perlindungan diperlukan? Ya Tidak
G. MAKLUMAT AM
Adakah bangunan ini dalam keadaan yang baik dan akan sentiasa berkeadaan sedemikian? Mengenai sebarang perlindungan yang berkaitan dengan borang cadangan, pernahkah mana-mana Syarikat atau Penginsurans a) Menolak cadangan anda? b) Memerlukan terma khas untuk melindungi anda? c) Membatal atau menolak untuk memperbaharui insurans anda? d) Menaikkan premium untuk pembaharuan insurans anda? Jika ya, sila nyatakan Ya Tidak
Ya Ya Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak
Pernahkan anda membuat sebarang tuntutan ke atas kecurian, kebakaran atau kerosakan yang tidak disengajakan dalam masa dua tahun yang lepas? Jika ya, sila nyatakan
Ya
Tidak
H. KAEDAH BAYARAN
Saya ingin membayar premium dengan: Tunai RM Cek (Sila palangkan cek dan di atas nama ‘AXA Affin General Insurance Berhad’) Bank No. Cek Jumlah (RM) (bb/tt) Visa MasterCard No. Kad: Tarikh Tamat Tempoh:
Nama Pemegang Kad: Sila aktifkan pembaharuan automatik untuk polisi saya dan kenakan bayaran premium ke atas kad kredit saya di atas. Sila aktifkan pembaharuan automatik untuk polisi saya dan saya berjanji untuk membayar premium setiap tahun sebelum tarikh pembaharuan. Saya faham bahawa jika bayaran tidak dibuat sebelum tarikh pembaharuan, saya mungkin tidak dapat menikmati faedah polisi jika terdapat tuntutan. Tandatangan Pemegang Kad: Tarikh: hh/bb/tt
Mukasurat 3/4
I. PENGAKUAN
Saya/Kami mengesahkan bahawa sepanjang pengetahuan saya/kami, semua kenyataan yang terkandung di dalam borang cadangan adalah benar dan betul dan saya/kami tidak menyembunyi, memalsukan dan memberi kenyataan yang tidak benar mengenai fakta-fakta yang mustahak. Saya/kami bersetuju bahawa maklumat dan akaun yang terkandung di dalam borang cadangan ini akan menjadi asas kepada kontrak insurans di antara saya dan Syarikat.
Tandatangan Pencadang:
Tarikh: hh/bb/tt
J. PENGAKUAN OLEH PENGANTARA/PENGINSURANS
Saya/Kami mengesahkan bahawa saya/kami telah melihat KP/Pasport yang asal dan memeriksa identiti pencadang.
Tandatangan Pengantara/Penginsurans Nama:
Tarikh: hh/bb/tt No. Akaun:
Nota: Sila lampirkan salinan KP/Pasport pencadang sekiranya premium lebih daripada RM50,000.
Mukasurat 4/4
