REFERAT Low Back Pain

LAPORAN KASUS

“LOW BACK PAIN”

DI SUSUN OLEH:
Firdha leonita

2010730038

Pembimbing: dr. Jofizal Jannis Sp.S

PROGRAM STUDI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2014

1

DAFTAR ISI

Cover ...................................................................................................................... 1
Daftar isi................................................................................................................... 2
BAB I PENDAHULUAN
1.1

Kasus................. ............................................................................. 3

BAB II TINJAUAN KEPUSTAKAAN
2.1

Defenisi dari ‘Low Back Pain’ ....................................................... 8

2.2

Etiologi dan Penyakit-penyakit dengan
manifestasi klinis ‘Low Back Pain’ ............................................... 8

2.3

Dasar-dasar Patoanatomi ................................................................ 10

2.4

Pembagian Nyeri ............................................................................. 11

2.5

Klasifikasi.......................... ............................................................. 14

2.6

Diagnosis .......................................................................................

2.7

Planning..................................... ....................................................... 16

2.8

Terapi...................................... ......................................................... 16

15

DAFTAR PUSTAKA................................................................................................17

BAB I
2

PENDAHULUAN

1.1

Kasus
a. Identitas Pasien
Nama

: Ny. NK

Umur

: 42 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Jl.Pratekan /14 Rawamangun
Tenglan RT 3/3 Kota Jakarta Timur.

Status perkawinan

: Menikah

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Masuk Rumah Sakit : 15 Desember 2014
No. Rekam medik

:00856173

b. Anamnesis
-

Keluhan Utama
Nyeri Pinggang yang menjalar kedua tungkai sejak 2 hari SMRS

-

Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang sejak 2 hari SMRS.
Nyeri pinggang dirasakan menjalar ke kedua tungkai terutama tungkai
sebelah kanan. Nyeri dirasakan menjalar di belakang tungkai. Kedua
tungkai sulit untuk di gerakkan karena terasa nyeri seperti di tusuktusuk. Nyeri bertambah apabila pasien berjalan dan saat berjalan harus
memiringkan tubuhnya kearah yang sakit. Saat serangan terjadi pasien
tidak dapat beraktivitas. Nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri akan
hilang atau berkurang apabila pasien berbaring.
Pasien menyangkal adanya keluhan nyeri kepala, pusing, mual, telinga
berdenging, pandangan kabur, nyeri dada, sesak, pilek, batuk, rasa
lemas, pingsan dan demam. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Riwayat
trauma disangkal.

-

Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat nyeri pinggang sebelumnya (-)
3

Riwayat trauma (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat hipertensi (-)
Stroke (-)
-

Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita keluhan yang sama

-

Riwayat Pengobatan
Pasien menggunakan obat gosok yang dioleskan di tempat nyeri
Tidak mengkonsumsi obat-obatan

-

Riwayat Psikososial
Keseharian OS sebagai ibu rumah tangga, OS biasa menyapu dengan
posisi bungkuk, dan mencuci pakaian.
Konsumsi rokok dan alkohol disangkal.
Pasien jarang berolah raga.

c. Pemeriksaan Fisik
-

Keadaan Umum
Tampak sakit sedang

-

Kesadaran

: Composmentis

Tinggi badan

: 162 cm

Berat badan

: 60 kg

Status Gizi

: Baik

TTV
TD

: 130/90 mmHg

Nadi

: 90x/menit (kuat, cukup, regular)

RR

: 20x/menit

Suhu : 37 ºC
-

Status Generalis
Mata : anemis (-), ikterik (-), refleks cahaya (+)
Hidung

: deviasi septum (-), sekret (-)

Mulut : mukosa bibir tidak kering, tidak terdapat kelainan
Telinga: bentuk normal, tidak ada sekret
Leher : JVP tidak meningkat, KGB tidak membesar
Tiroid : tidak teraba
4

Thorak:
Bentuk normal, simetris
Jantung




Inspeksi

: iktus kordis tidak terlihat



Palpasi : iktus kordis teraba pada ICS 5 midclavicula sinistra



Perkusi

: tidak dilakukan



Auskultasi

: BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru




Inspeksi

: simetris, tanda radang (-), retraksi dinding dada

(-)


Palpasi : Vokal fremitus kiri = kanan



Perkusi

: tidak dilakukan



Auskultasi

: vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen
Inspeksi

: bentuk datar

Auskultasi

: BU (+)normal

Perkusi

: Timpani

Palpasi

: supel, Nyeri tekan (-), hepar, lien dan
ginjal tidak teraba

Ekstremitas
Atas

: Akral hangat, udema (-), sianosis (-), RCT < 2 detik

Bawah : Akral hangat, udema (-), sianosis (-), RCT < 2 detik
d. Status Neurologik
Kesadaran

: Compos mentis

GCS

: E4 M6 V5

Rangsang meningeal
- Kaku Kuduk (-)
- Lasegue (+)
- Brudzinski I,II,III (-/-/-)

5

Nervus Olfaktorius
Nervus Okulomotoris
Nervus Trokhlearis
Nervus Abdusens
Nervus Vestibulochoclearis
Nervus Glosofaringeus & Nervus Vagus
Nervus Assesorius
•

Motorik à

•

Vegetatif

•

Fungsi luhur : tidak dilakukan

•

R.fisiologis

t onus normal, atrofi (-)
: Baik
: BTR ++/++
brachioradialis ++/++
KPR ++/++
APR ++/++

•

R. Patologis

: Babinski

(-/-)

Chaddock

(-/-)

Oppenheim (-/-)
Gordon

(-/-)

Pemeriksaan Sensorik
•

Rasa raba:
kanan-kiri sama

•

Rasa nyeri:
kanan-kiri sama

•

Rasa suhu:
Tidak dilakukan
Resume
Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang sejak 2 hari SMRS.
Nyeri pinggang dirasakan menjalar ke kedua tungkai terutama tungkai
sebelah kanan.

Nyeri dirasakan menjalar di belakang tungkai. Kedua

tungkai sulit untuk di gerakkan karena terasa nyeri seperti di tusuk-tusuk.
Nyeri bertambah apabila pasien berjalan dan saat berjalan harus
memiringkan tubuhnya kearah yang sakit. Saat serangan terjadi pasien
6

tidak dapat beraktivitas. Nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri akan hilang
atau berkurang apabila pasien berbaring.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan, Lasegue (+). Hasi pemeriksaan
penunjang:
hasil lab: leukosit 11.50 10

3 /µl, Kalium (K) darah 3.0 Meq/L,

Trigliserida 198 mg/dl, Kolesterol Total 218 mg/dl, Kolesterol LDL Direk
126 mg/dl.
Hasi rontgen: Spondilosis Lumbal 2 s/d 5. Foramen intervertebralis L5-S1
sempit.
DIAGNOSIS
DIAGNOSIS KERJA
•

Diagnosa Klinis

: LBP dan Ischialgia

•

Diagnosa Topis

: Lumbal 2 s/d 5

•

Diagnosa Etiologi

: Spondilosis Lumbal 2 s/d 5

TATALAKSANA
: Rehabmedik
MANAJEMENT
a) Cairan : IVFD RL 20 tetes per menit
b) Makanan

:

c) Obat

: Neurobion 1 amp
Ranitidin inj 2x1
Inpepsa syr 3x1
Omeprazole 2x1
Tramset 2x1
Epsonal 2x1

PROGNOSIS
Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam

: dubia ad bonam

7

BAB II
TINJAUAN KEPUSTAKAAN

2.1

Defenisi
Perasaan nyeri di daerah lumbosakral dan sakroiliakal. LBP
diklasifikasikan kedalam 2 kelompok, yaitu kronik dan akut. LBP akut akan
terjadi dalam waktu kurang dari 12 minggu. Sedangkan LBP kronik terjadi
dalam waktu 3 bulan.

2.2

Etiologi
Secara umum penyebab ‘low back pain’
-

Degeneratif

-

Osteogenik

-

Miogenik

-

Neurogenik

-

Vaskulogenik

-

Trauma

-

Tumor

-

Infeksi

-

Penyakit organ dalam (viseral disease)

Diferential diagnosis ‘Low Back Pain’ (4:
1. Mechanical low back pain or leg pain (97 %)
-

Lumbar strain, sprain (70%)

-

Degeneratif proses of disk & facet, usually age-related (10%)

-

Herniated disk (4 %)

-

Spinal stenosis (3 %)

-

Osteoporotik compression fracture (4 %)

-

Spondilolystesis (2 %)

-

Traumatic fractures (< 1%)

-

Congenital disease (1 %)
8



severe kyphosis



severe scoliosis



Transtitional vertebrae

-

Spondilolysis

-

Internal disk disruption or diskogenik low back pain (c

-

Presumed indtability

2. Nonmechanical Spinal Conditions (about 1 %)
-

-

-

Neoplasia (0,7 %)


multiple myeloma



Metastatic ca



Lymphoma & leukimia



Spinal cord tumor



Retroperitoneal tumors



Primary vertebral tumors



osteomyelitis



septic diskitis



paraspinous abcess



shingles

infection (0,01 %)

inflamatory arthritis (often associated with HLA-B27) (0,3 %)


ankylosing spondylitis



psoriatic spondylitis



reiters syndrom



inflamatory bowel syndrom

-

Schuermann’s disease (osteochondrosis)

-

Paget’s disease of bone

-

Gastrointestinal disease


pancreatitis



cholecystisis



penetreting ulcer
9

2.3

Dasar-dasar Patoanatomi

KORDA SPINALIS
Anatomi tulang-tulang vertebra terdiri atas :
-

corpus vertebra

-

arkus vertebra
o pedikel
o procesus spinosus
o procesus transversus
o fasies artikularis superior dan inferior
o lamina
Diantara korpus vertebtra terdapat diskus intervertevebra. Anulus fibrosus

merupakan bagian luar dislus intervertebra yang berbentuk cincin, terdiri atas jaringan
fibrokartilago yang berlapis-lapis dan melekat pada epifis dari vertebra diatasnya dan
dibawahnya. Dibagian luarnya, anulus fibrosus ini diperkuat oleh ligamentum
longitudinal. Ditengah anulus fibrosus terdapat nukleus pulposus yang terdiri atas
matriks gelatin dan jaringan bagian dalam dan anulus fibrosus. Dibagian posterior
korpus vertebrae terdapat kanalis vertebra yang dibentuk oleh kanalis vertebra
masing-masing vertebra (arkus vertebra) yang bersambungan jadi satu.
Kanalis vertebra ini dikelilingi oleh :
1. Bagian anterior
-

ligamentum longitudinal posterior

-

bagian posterior korpus vertebra

2. Bagian lateral
-

pedikel

-

fasies artikularis vertebra

3. Bagian posterior
-

ligamentum flavum

-

lamina

-

prosesus spinosus

10

Didalam kanalis vertebra terdapat :
-

medula spinal

-

saraf-saraf spinal

-

piamater

-

cairan liqour serebrospinal yang berada di ruangan subarakhnoid

-

arakhnoid

-

ruangan subdural yang terisi pleksus venosus dan saraf-saraf yang
menginervasi meningen

-

duramater

-

ruangan epidural yang terletak antara duramater dan korpus vertebra.
Medula spinal berjalan mulai medula oblongata sampai setinggi vertebrae

lumbal I (umumnya antara Th.12 – L.1) dimana ujung distal ini disebut konus
medularis. Dari konus medularis sampai koksigeus I terdapat serabut-serabut saraf
yang disebut fillum terminale. Sedangkan duramater sendiri berakhir pada daerah
yang disebut cul de sac yang berada setinggi sakral 1 – 2. Didaerah lumbal ini, serabutserabut saraf yang berjalan lateral dan filum terminale (disebut cauda equina) berjalan
melengkung dibawah pedikel dan cukup panjang sebelum sampai di luar vertebra.
Pada saat keluar menembus arakhnoid, sebagian arakhnoid akan terdorong ke luar
membentuk kantung kecil yang disebut axillary pouch.
2.3

Pembagian nyeri
Dari berbagai jenis keluhan mengenai pinggang, nyeri adalah yang
paling sering dan mempunyai arti yang paling penting. Nyeri pinggang dapat
dibedakan dalam :
(a)

Nyeri setempat karena iritasi ujung-ujung saraf penghantar
impuls nyeri.

-

(b)

‘Refered pain’

(c)

Nyeri radikular

(d)

Nyeri akibat kontraksi otot sebagai tindakan protektif

Nyeri setempat
Korpus vertebra yang dirusak tumor ganas tidak menimbulkan nyeri
selama periostiumnya tidak teregang atau terangsang, oleh karena korpus
vertebra tidak mengandung ujung-ujung serabut penghantar impuls nyeri.
11

Proses patologik apapun yang membangkitkan nyeri setempat harus dianggap
sebagai perangsang jaringan-jaringan yang peka-nyeri, yaitu jaringan yang
mengandung ujung-ujung serabut penghantar impuls nyeri. Nyeri setempat
biasanya terus-menerus atau hilang timbul (intermitten). Nyeri bertambah
pada suatu sikap tertentu atau karena gerakan. Pada penekanan nyeri dapat
bertambah berat atau diluar masa nyeri dapat ditimbulkan nyeri tekan.
-

‘Refered pain’
‘refered pain yang dirasakan di pinggang dapat bersumber dari proses
patologik di jaringan yang peka-nyeri dikawasan abdominal, pelvis, atau pun
tulang belakang lumbalnya sendiri. ‘Refered pain’ yang berasall dari tulang
belakang lumbal bagian atas dirasakan didaerah anterior paha dan tungkai
bawah. Jika sumber nyerinya dibagian bawah tulang belakang lumbal, maka
refered pain, terasa pada daerah gluteal (bokong), bagian posterior dari paha
dan betis. Ciri khasnya ialah sukar terlokalisasi karena terasanya dalam difus.
Walaupaun terasa di bagian anterior atau posterior paha, namun demikian
tidak ada satu tempat yang benar-benar nyeri tekan. ‘refered pain’ yang berasal
dari organ-organ abdominal dan di pelvis terasa disamping dan didaerah
permukaan perut sendiri. Yang terasa didaerah garis tengah tulang belakang
lumbal atas adalah ‘refered pain’ yang bersumber di dinding posterior
lambung (ulkus duodeni) atau dinding posterior lambung (ulkus ventrikuli).
Pada pangkreatitis atau tumor pangkreas dapat dirasakan low back pain. Tetapi
lebih sering dirasakan disamping kanan bila kaput pangkreas yang terkena
atau disamping kiri pinggang jika kaudanya yang mengandung proses
patologik. Pada kholesisitisi pun dapat dirasakan refered pain disamping kanan
pinggang.
Proses patologik dibagian retroperitoneal seperti batu ginjal, limfoma,
karsinoma, atau sarkoma dan aneurisma aortadapat membangkitkan ‘refered
pain’ dipinggang dengan penjalaran kedaerah perut bawah sampai garins
inguinal bahkan ke labia atau testis.
Kolitis, diverkulitis, atau tumor di kolon dapat menyebarkan nyeri
sampai di pinggang serta bagian perut bawah. Bila proses patologik
berlokalisasi di kolon transversum nyeri pinggang disamping kiri atau kanan

12

setinggi L.1 sampai L.3 dapat dirasakan sesuai dengan lokalisasi di kolon
transversusnya.
Jika sigmoidium yang mengandung proses patologik, ‘refered pain’
dirasakan pada daerah lumbal bawah atau di sakrum.
‘refered pain’ di pinggang yang bersumber pada organ di pelvis
diakibatkan oleh proses patologik apapun yang menegangkan ligamentum
tersebut dan tumor ganas seperti endometriosis atau karsinomauteri dapat
melakukan infiltrasi diligamentum tersebut dan menimbulkan ‘refered pain’
dipinggang bagian bawah.
Sistisis pada wanita dapat menimbulkan ‘refered pain’ dipinggang
bagian bawah, sebaliknya penyakit-penyakit ginjal jika menjadi sumber
‘refered pain’, menimbulkan nyeri dipinggang bagian atas (torakolumbal)
yang selanjutnya menyebar kesamping kebawah kejurusan perut atau daerah
inguinal.
-

Nyeri Radikular
Nyeri yang menjalar ke kawasan sensorik yang sesuai dengan suatu
dermatoma, karena disebabkan perangsangan terhadap radiks dorsalis yang
bersangkutan, dikenal sebagi nyeri radikuler.(2
Nyeri radikular timbul karena perangsangan terhadap radiks, baik yang
bersifat penekanan, sentuhan, peregangan, tarikan atau jepitan. Hall ini berarti
bahwa proses patologik yang menimbulkan nyeri harus berada disekitar
foramen intervertebralis.
Batuk/bangkis dan nafas menimbulkan nyeri radikular jika ada proses
patologik yang menekan atau menyentuh atau meregang radiks dorsalis.
Fenomena

ini

disebabkan

karena

pada

batuk

dan

bersin

tekanan

subarakhnoidal melonjak sejenak dan memperhebat penekanan atau sentuhan
atau peregangan terhadap radiks dorsalis yang sedang terganggu.
Lonjakan tekanan di dalam ruang subarakhnoidal dapat ditimbulkan
juga dengan penekanan pada kedua vena jugularis selama 1 –sampai 2 menit
(test naffziger). Bila nyeri radikular timbul yang menjalar sesuai dengan
perjalanan serabut radiks dorsalis L5 – S1 yang dibawakan nervus iskhiadikus,
maka test naffziger disebut positif. Dalam hal ini harus ditarik kesimpulan
bahwa iskhialgia bersifat diskogenik.
13

Jika nyeri radikular sepanjang perjalanan nervus iskhiadikus timbul
pada waktu batuk atau bersin, belumlah pasti bahwa iskhialgia tersebut
bersifat diskogenik. Oleh karena pada waktu batuk atau bersin badan ikut
tergerak, sehingga bila nervus iskhiadikus terlibat dalam proses radang dii
sendi panggul atau sakroiliaka ia memperoleh perangsangan tambahan. Nyeri
yang menjalar karena terlibatnya nervus iskhiadikus di tingkat sendi sakroiliaka atau sendi panggul pada waktu batuk dan bersin dinamakan nyeri
pseudo-radikular.
-

Nyeri akibat spasme otot
Otot dalam keadaan tegang secara terus menerus menimbulkan
perasaan yang dinyatakan kebanyakan orang sebagai ‘pegal’. Dalam bahasa
Inggris digunakan istilah ‘dull ache’. Sikap duduk, tidur, jalan, dan berdiri
yang salah dapat menimbulkan ‘sakit pinggang’. Keadaan tegang mental
menghibahkan ketegangannya kepada otot-otot lumbal juga, sebagaimana
halnya dengan ketegangan mental yang dihibahkan kepada otot-otot kepalaleher-bahu.

2.4

Klasifikasi

1. Viserogenik
 disebabkan oleh proses patologik di ginjal atau visera di daerah pelvis,
serta tumor retroperitoneal.
 Riwayat

nyeri

dapat

dibedakan

dengan

LBP

yang

bersifat

spondilogenik.
 Nyeri tidak bertambah berat dengan aktifitas tubuh , dan tidak
berkurang dengan istirahat.
2. neurogenik
keadaan patologik pada saraf dapat menyebabkan nyeri punggung bawah,
yaitu pada: neoplasma, araknoiditis, stenosis kanalis spinalis.
3. spondilogenik
suatu nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses patologik di kolumna
verrtebralis
4. vaskulogenik
14

aneurisma atau penyakit vaskular perifer dapat menimbuklakn nyeri pinggang
dan punggung atau nyeri menyerupai iskialgia.
5. psikogenik
Pada umumnya disebabkan oleh ketegangan jiwa, kecemasan dan depresi atau
campuran antara kecemasan dan depresi.
2.5

Diagnosis


ANAMNESIS

Meliputi: a. Letak / lokasi nyeri
b. Penyebaran nyeri
c. Sifat nyeri
d. Pengaruh aktifitas terhadap nyeri
e. Pengaruh posisi tubuh
f. Trauma
g. Proses terjadinya nyeri/pengembangannya.
h. Obat-obat analgetik yang pernah diminum
i. Kemungkinan adanya proses keganasan
j. Riwayat menstruasi (pd wanita)
k. Kondisi mental/emosi


PEM.UMUM

a. TV
b. Inspeksi
c. Palpasi dan perkusi


PEM.NEUROLOGIK

a. Motorik :- kekuatan
- tonus otot
- atrofi otot
b. Sensorik
c. Pem.refleks : - patela
- achilles
d. Refleks patologi
e. Pem ROM
15

PEMERIKSAAN KHUSUS
Test Lesegue
Dengan tes ini nyeri di pinggang bagian bawah dan sepanjang tungkai dapat
direproduksikan, sehingga sebabnya dapat ditentukan.
Angkat tugkai pasien dalam keadaan lurus.
Untuk menjamin lurusnya tungkai, maka tangan sipemeriksa yang satu



mengangkat tungkai dengan memegang pada tumit yang pasien,
sedangkan tangan lain si pemeriksa memegang serta menekan lutut
pada pasien.

2.6

Planning

Foto rontgen AP lateral vertebra à normal
Untuk iritasi radiks atau lesi paralytik: EMG ( apakah ada gangguan hantaran )
Fluoroskopi
Myelografi ( gambaran medula spinalis ) à kontras positif ( lumbal punksi )
ES : kontras à iritasi


MRI

2.7

Terapi

Terapi konservatif:
tirah baring (bermanfaat untuk nyeri punggung bawah mekanik akut, fraktur dan
HNP)
medikamentosa
obat somtomatik à analgetika, kortikosteroid, AINS.
Obat kausal à
fisioterapi, biasanya dalam bentuk diatermi (pemanasan dengan jangkauan permukaan
yang lebih dalam)

16

DAFTAR PUSTAKA

Mardjono, Mahar. dan Priguna sidharta. Neurologi Klinis Dasar. Penerbit PT dian
Rakyat, Jakarta. 2003 (1
Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis Dalam Praktek Umum. Penerbit PT Dian Rakyat,
Jakarta. 2004 (2
Snell, Richard. S. Neuroanatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Penerbit
Buku Kedokteran, EGC (3
Pathophysiology of chronik back pain. Available at : www.emedicine.com (4

17