Responsi ISK BAB 3

BAB 3
Resume Pasien

3.1. Identitas
Nama

: Tn. Komari

Usia

: 57 th

Alamat

: Ds. Kematren RT 4/ RW 3 Jabung

Pendidikan : SD
Suku

: Jawa

Agama

: Islam

3.2. Anamnesa: (Autoanamnesa)
Riwayat Penyakit Sekarang:
KU: Lemah seluruh tubuh
Pasien mengalami lemah di seluruh tubuh sejak 3 minggu yang lalu.
Pasien mengeluh badan terasa lemah seperti tidak punya tenaga dan kedua kaki
terasa lemah. Pasien mengalami mual dan muntah sejak 3 minggu yang lalu.
Muntahnya

6 – 7 kali per hari dan muntahnya berisi air. Pasien mengalami

penurunan nafsu makan sejak 3 minggu yang lalu sehingga pasien tidak
mengkonsumsi obat diabetes. Gula darah pasien terakhir 3 minggu yang lalu
mencapai 510.
Pasien juga mengalami nyeri pinggang sebelah kanan

1 bulan yang

lalu. Nyerinya terasa seperti ditusuk-tusuk. Nyeri terasa berkurang jika dipijatpijat. Nyeri hilang sejak 3 hari setelah dirawat di RSSA.
Riwayat penyakit dahulu:
Pasien sering demam sejak 1 tahun yang lalu. Demamnya sering muncul
hilang timbul dan pasien terkadang sampai menggigil. Demam turun dengan
pemberian obat. Pasien juga mengeluh batuk sejak 1 tahun yang lalu. Batuknya
berdahak, dahak berwarna putih, tidak ada darah. Berat badan pasien turun
kg sejak 1 tahun yang lalu. Keringat saat malam hari disangkal.

20

Riwayat Pengobatan
Pasien sempat dibawa ke RS Tumpang 2 minggu sebelum masuk Rumah
Sakit. Saat dibawa ke Rumah Sakit pasien sempat mengalami penurunan
kesadaran. Di RS Tumpang pasien hendak dipasang kateter tapi gagal.
Riwayat Penyakit Sistemik
Pasien didiagnosis mengalami Diabetes Mellitus sejak 10 tahun yang lalu.
Pasien mendapatkan obat Glikenclamide 2x5 mg sejak 10 tahun yang lalu. Dua
bulan yang lalu pasien meminum obat Metformin 2x500 mg. Riwayat hipertensi
tidak ada.
Riwayat Sosial:
Pasien bekerja sebagai pembuat sepatu, tetapi berhenti bekerja sejak 2
tahun yang lalu. Pasien menikah, memiliki 2 orang anak. Pasien memiliki riwayat
minum alkohol sejak muda dan memiliki tato. Pasien juga memiliki riwayat
berganti-ganti pasangan.
3.3 Pemeriksaan fisik
 Keadaan umum
Tanda Vital
 Kesadaran
 Tekanan darah
 Denyut nadi
 Temp. axilla
 Pernapasan

: tampak sakit sedang
: compos mentis (GCS 456)
: 120/80 mmHg
: 84x/menit, regular
: 36.8 ºC
: 16 x/menit reguler

Kepala – Leher

: Anemis +/+, ikterik -/-,JVP R + 3 cm H2O

Pembesaran Lympha

: (-)

Thoraks
Pengembangan dada simetris, nafas spontan adekuat
P/ S/S
A v/v
Rh -/Wh -/S/S
v/v
-/-/S/S
v/v
-/-/Jantung
Iktus tidak terlihat, teraba pada MCL S ICS V
RHM SL dextra, LHM  iktus, S1S2 single, murmur (-).
Abdomen
Flat, soefl, BS (+) N, liver span 8 cm, shifting dullness, traube space
tympani, tampak ruam hiperemi pada dinding abdomen.
Extremitas
Edema -/-/-

CRT < 2s

3.4. Pemeriksaan Tambahan
Hasil Pemeriksaan Laboratorium (24 Agustus 2014)
Lab

Value

(Normal)

Lab

Value
(Normal)

Haemoglobine

9,5

11,0-16,5 g/dl Gula Darah
Sewaktu

407

<200 mg/dL

Eritrocyte

3,55

4,0-5,5/µL

Ureum

156,30

10-50 mg/dL

Leucocyte

18.200

3.50010.000/µL

Creatinine

1,69

0,7-1,5 mg/dL

Hematocryte

26,40

40-47%

SGOT

12

0-32

Trombocyte

280.000

150.000390.000/µL

SGPT

20

0-33

MCV

74,40

80-93 fL

Natrium

133

136-145

MCH

26,80

27-31 pg

Kalium

4,54

3.5 – 5

MCHC

36,00

32-36 g/dl

Clorida

108

98 – 106

Eo/bas/neu/lim/ 0/0,2/86,8/8,
mon
7/4,3
Analisa Gas Darah (24 Agustus 2014)
Lab

Value

(Normal)

pH

7,36

7,35-7,45

pCO2

28,5

35-45 mmHg

pO2

100,9

80-100 mmHg

Bicarbonate

16,1

21-28 mmol/L

Kelebihan Basa

-9,6

-3 - +3 mmol/L

Saturasi O2

97,9

>95 %

Hb

8,8

g/dL

Suhu

37,0 oC

Urinalisis (24 Agustus 2014)
Lab
Urinalysis

Value

Lab
10 x

Value

1,010

Epithelia

-

6.0

Cylinder

-

Leucocyte

trace

Hyaline

-

Nitrite

positif

Granular

-

Protein

trace

40 x

Berat Jenis
pH

3+

Erythrocyte

Erythrocyte

1+

Eumorfik

-

Keton urine

1+

Dismorfik

-

Urobilinogen

Negatif

Leukosit

8-11

Bilirubin

Negatif

Kristal

Glucose

Darah

2+

Bacteria

5-10

++ x 103

3.5. POMR
No Cue and Clue
1

Ms. S / 75 y.o

Problem List /
Idx

Pdx / Ptx / PMo / PEd

1. Diabetes
mellitus tipe II

Pdx:
GDA, HbA1c, OT/PT, Ur/Cr

Ax:
1 tahun yll pasien sering
haus / kencing/ sering
lapar dengan Gula darah
300mg/dL
PE:
TD: 120/80
RR: 24x/m

Ptx:
Start oral anti diabetic drug
metformin
Pmo:
HbA1c tiap 3 bulan

N : 68x/m
Tax: 36,8C

Ped:
Segera asup makanan /
gula jika badan terasa lemas ,
berkeringat dingin, dan
berdebar. Minum obat anti
diabet secara teratur
meskipun badan terasa enak.
Tingkatkan aktivitas fisik
sesuai kemampuan

Lab:
-

2

Ms. S / 72 y.o
Ax:
Pendengaran pasien
berkurang sejak 7 tahun
lalu, hingga sekarang
memberat.
Bicara dengan pasien
harus keras.
Trauma kapitis (-)
PE:
TD: 120/80
RR: 24x/m

Pdx:
Audiiometri
Ptx:
Hearing Aid Device
Pmo:
Keluhan subjektif
pendengaran
Ped:
-

N : 68x/m
Tax: 36,8C

K/L
Ear Cerumen Plug (-)
Ear Drum (+, intact)
Fracture signs (-)
Lab:

2. Hearing Loss
2.1.
Sensorineural

No Cue and Clue

Problem List /
Idx

Pdx / Ptx / PMo / PEd

3

3. Osteoartrhitis
Genu Dextra
3.1.
Degenerative
process

Pdx:
-

Ms. S / 75 y.o
Ax:
Bengakak pada sendi
lutut kanan 1 tahun yll,
berulang Mei 2014.
Rasa sakit sendi kanan
(+), kaku sendi pagi hari
(+) < 30 menit, memberat
dengan aktivitas.
PE:
TD: 120/80
RR: 24x/m

N : 68x/m
Tax: 36,8C

Ekst:
Edema (-), CRT < 2s
Non Pitting Edema pada
sendi lutut kanan.
Lab:
Rontgen Genu Dextra
Tampak osteofit pada
genu lateral-medial D,
eminentia intercondylare
lateral dan pada margo
supero-antero-posterior
patella D. Celah sendi
menyempit Soft tissue
normal.
USG Genu Dextra:
Ditemukan penebalan
permukaan sendi rochlea
dextra
Ditemukan spur pada
condilus lateral femur
kanan

Ptx:
Post Intraarthral Hyaluronic
Acid Injection
Mefenamic acid 3 x 300mg
k/p
As. Hyaluronat 3 x 500mg
Rehab medis non-jointstress physical theraphy.
Weight Reduction
Pmo:
Subjektif, Perbaikan Tandatanda radang sendi
Rontgen genu dextra ulang
2 bulan kemudian