RH

16/8/2007

Sistema Rh
Histórico

???

• Antes de 1939:
– reação transfusional apesar de compatibilidade ABO

• 1939 - Dois relatos importantes para a descoberta do
sistema Rh:
– Levine e Stetson: reação transfusional de uma mulher que
recebeu sangue do marido.
– Landsteiner e Wiener: observou anticorpo (anti-Rhesus) que
reagia com 85% das hemácias humanas.

Sistema Rh

Sistema Rh

Segundo sistema em importância transfusional

Ags são muito imunogênicos


Reações transfusionais graves

Reação Transfusional extra-vascular


Cerca de 49 antígenos

• Ag D altamente imunogênico

1 a 10ml
80%

• Ag D: 80% problemas com DHPN

Outros Ag?

• Ags Rh são encontrados exclusivamente em


D,C,c,E,e: envolvidos com 99% dos problemas
relacionados ao sistema Rh

Estrutura dos Antígenos Rh
• Lipoproteínas
• Partes integrantes da membrana atravessando-a
12 vezes

hemácias

10 semanas-IU

Antígenos do Sistema Rh
RH1
D

RH2
C

RH3
E

RH4
c

RH5
e

RH6
f

RH7
Ce

RH8
CW

RH9
CX

RH10
V

RH11
EW

RH12
G

obs.

obs.

obs.

obs.

RH17
Hro

RH18
Hr

RH19
hrS

RH20
VS

RH21
CG

RH22
CE

RH23
DW

obs.

obs.

RH26
c-like

RH27
cE

RH28
hrH

RH29

RH30
Goa

RH31
hrB

RH32
RN

RH33
Har

RH34
HrB

RH35

RH36
Bea

RH37
Evans

obs.

RH39

RH40
Tar

RH41

RH42

RH43
Crawf
ord

RH44
Nou

RH45
Riv

RH46
Sec

RH47
Dav

RH48
JAL

RH49
STEM

RH50
FPTT

RH51
MAR

RH52
BARC

RH53
JAHK

RH54
DAK

RH55
LOCR

1

16/8/2007

Funções das Proteínas Rh
• Transporte (cátions)
• Integridade da membrana eritrocitária
• Polimorfismo Rh e susceptibilidade à malária
• Transporte de CO2

PROTEÍNAS Rh

Genética do Sistema Rh

Cromossomo 1p34-p36

2 Genes codominantes
• RHD

proteína DAg D

• RHCE (RhCe, RhCE. RHcE,

Rhce)

FENOTIPO
Rh

PROTEÍNAS
PRESENTES

PESO
MOLECULAR

NÚMERO DE
AMINOÁCIDO
S

D (Rho)
Positivo

Proteína D

32 kD

417

Proteína
CcEe

34 kD

417

Proteína
CcEe

34 kD

417

proteína CE
D (Rho)
Negativo

Ags CE, Ce, cE, ce

Gene RHD

P N

SMP1

Gene RHCE

1

10

10

1

5’

3’

3’

5’

Rhesus
box
(1558 NT)
1

10

(1558 NT)
10

1

RHD – RNAm

RHCE – RNAm

Proteína RHD

Proteína RHCE

(417 AA)

(417 AA)

Genes RHD e RHCE : 1p34.3 - 36.1

2

16/8/2007

Polipeptídeo RhC/E

Polipeptídeo RhD

Diferenças estruturais entre (C, c) e (E, e)
POSIÇÃO DO
AMINOÁCIDO

C

c

E

e

16

Cisteína

Triptofano

-

-

60

Isoleucina

Leucina

-

-

68

Serina

Ac. Aspártico

-

-

103

Serina

Prolina

-

-

226

-

-

Prolina

Alanina

Diferenças Estruturais entre os Antígenos
Cw,
Cw, C, c

ANTÍGENOS

POSIÇÃO

AMINOÁCIDO

C-c

41

Glicina

Cw

41

Arginina

3

16/8/2007

Anti--CDE
Anti
Recomendável para Rh
Rh-•

Soro poliespecífico: Anti-D+Anti-E+Anti-C (mono ou policlonal)

•

Finalidade: Identificar a presença dos Ag E e C
em indivíduos RhD NEG (maioria E e C NEG)

• Importância:
Evitar a imunização
de indivíduos RhD NEG pelos
Ags C e E (especialmente,
mulheres em idade gestacional
e pacientes candidatos a politransfusão)

RHD
1

2

3

4

5

RHCE

6

7

8

9

10

1

2

3

4

5

6

7

8

9

D+/D+

10

Fenótipos # Genótipos
Africanos RhDGenótipo D+

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Fenótipo
enótipo D–
D–

10

D+/D-D+/D

Fenótipo RhNEG em caucasianos:
Ocorre por Deleção do gene RHD

• Gene híbrido RHDCEDS
– Codifica a produção de um antígeno C anormal, além de não codificar a
produção do antígeno D.

• Pseudogene RHD
– RHDψ :inserção de 37 bp no intron 3/exon 4 gera stop codon

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1

2

3

4

5

6

7

8

9

D-/D/D-

10

Complexidades do Sistema Rh

Expressão dos Antígenos Rh

Caucasianos

RHD

Relacionada à glicoproteína RHAG: proteína

RHCE

de interação do Complexo Rh na membrana
Rh
box

Africanos

SMP1 10 9 8

7

6

5

4

3

2

1

• Gene RHAG: homólogo(semelhante) a RHD e
RHCE localizado no cromossomo 6p11-21;

RHDψ

• Gene RHAG alterado → glicoproteína RhAG
Rh
box

Rh
1

2

3

4

5

6

7

8 9 10

box

SMP1 10 9 8

7

6

5

4

3

2

1

alterada → Rhnull, Rhmod

Genes híbridos

4

16/8/2007

Moléculas associadas com o complexo Rh

RHD

RHCE

RH50

Genes
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

mRNAs

(A)n

(A)n

(A)n

GPB

?

RhD?

Rh50

C/c
103

Lipídios

RhCE

Y

Proteínas

?

Proteína
Periférica

E/e
226

1

417

417

1

409

1

A expressão fenotípica do Antígeno D
Pode variar qualitativamente e quantitativamente

D parcial

D Normal

Antígenos

D Fraco

Rh

Epítopos
epD6 epD7
epD6
epD1
epD

epD
epD

epD
ep

Os epítopos que formam
o Antígeno
são diferentes
epD6

epD7

epD6

40.000 a
50.000
sítios/hemácia

epD
epD

epD1
epD
epD

ep

5

16/8/2007

Epítopos diferentes

Rh(D) – Normal

Rh(D) – parcial fraco

Normal

Normal

Variante

Variante

Reduzido

Normal

Reduzido

Epítopo

Antígeno


 
 çã

 

çã

ã
ã  ç
  ç
  


  .
ãá
 
á   çã
  çã 
 
   
é ó
 
   
é
 ó
  
   .

D Fraco

Antigamente designado por Du

•

Rh(D) – parcial

Normal

Legenda:

D fraco

Rh(D) – Fraco

D fraco (polimorfismo quantitativo)
Número reduzido de antígenos RhD por hemácia sem aparente
perda de epítopos
• Mutações de ponto missenses no gene RHD
(substituições de aa nas regiões transmembranares ou
intracelulares da proteína)

• 30 tipos de RhD fraco já determinados molecularmente

D FRACO
1

2

3

DF5:
A149D

DF3:S3C
DF6:R10Q
DF18:R7W
DF17:
R114W

D parciais
4

5

6

7

8

9

DF2: G385A

10

DF16: W220R
DF7: G339E
DF4:T201R
F223V DF1: V270G
DF8:G307R DF10:W393R
DF4.1: W16C
DF9:A294P DF22:W408C
T201R
DF11: M295I
F223V DF14: S182T DF12:G277E
K198N DF13:A276P
T201R DF15:G282D
DF21:P313L

• D parcial (polimorfismo qualitativo)

– Antígenos RhD alterados que diferem suficientemente
do antígeno RhD normal para permitirem a produção de
anti-D ou não reagirem com alguns anti-D monoclonais
• Mutações de ponto missenses no gene RHD
( substituições de aa nas alças extracelulares e dispersas na
proteína)

• Rearranjos gênicos entre RHCE e RHD (alelos
híbridos)

6

16/8/2007

   çã 
 í


   
 


  ç  
 
 
 
é .

D Parcial

Significado do D fraco:
• Doadores :
– Sempre classificar como Rh+;

• Receptores:
– Sempre classificar como Rh+



Controvérsia quanto à conduta transfusional.

Categorias de Antígenos D parciais

30 epítopos

Recomendações Transfusionais
EPITOPOS PRESENTES
CATEGORIAS

•Pacientes que apresentam sorologia D fraco*****
Transfundir sangue RhD Negativo
• Pacientes D Parcial
Transfusão de sangue RhDnegativo
independentemente do tipo ou categoria
de RhD parcial

epD1

epD2

epD3

epD4

epD5

epD6

epD7

epD8

II

+

+

+

-

+

+

+

+

epD9

-

III a

+

+

+

+

+

+

+

+

+
+

III c

+

+

+

+

+

+

+

+

IV a (Goa)

-

-

-

+

+

+

+

+

-

IV b

-

-

-

-

+

+

+

+

-

V a (Dw)

-

+

+

+

-

+

+

+

+

VI

-

-

+

+

-

-

-

-

+

VII (Tar)

+

+

+

+

+

+

+

-

+

DFR

-

-

+

+

-

-

-

-

+

D parciais - 30 epítopos
D Parcial
POSITIVOS

NEGATIVOS

CAT. D PARCIAIS

25

5

II

30

0

III a - IIIc

29

1

III b

20

10

IV a

19

11

IV b

22

8

Va

6

24

VI

27

3

VII

Mutações de ponto missenses
1

DMH: L54P

2

3

4

5

6

7

8

9

10

DAU: T379M
DHR: R229K

DVII (TAR): D+G
D+G--:
L110P
S103P

DHMi: T2831

DII: A354D
DNU: G353R
DNB:G355S
Avent & Reid, 2000

7

16/8/2007

Teorias Genéticas e Nomenclaturas
do Sistema Rh
Tippett

FisherFisher-Race

Primeiro Segundo
Locus
Locus

Gene

Wiener

ISBT

Antígenos

Gene

Fenótipo

Incidência (%)
Brancos

Negros

RHce

RHD

Dce

D,c,e

R0

R0

RH 1,1,-2,2,-3,4,5

6.93

38.45

RHCe

RHD

DCe

D,C,e

R1

R1

RH 1,2,1,2,-3,3,-4,5

40.63

18.78

RHcE

RHD

DcE

D,c,E

R2

2

R2

RH 1,1,-2,3,4,2,3,4,-5

13.88

14.37

Z

RHCE

RHD

DCE

D,C,E

R

RZ

RH 1,2,3,1,2,3,-4,4,-5

0.38

0.00

RHce

––

dce

d,c,e

r

r

RH -1,1,-2,2,-3,4,5

35.96

24.37

RHCe

––

dCe

d,C,e

r’

r’

RH -1,2,1,2,-3,3,-4,5

1.07

3.31

RHcE

––

dcE

d,c,E

r”

r”

RH -1,1,-2,3,4,2,3,4,-5

0.52

0.48

RHCE

––

dCE

d,C,E

ry

ry

RH -1,2,3,1,2,3,-4,4,-5

0.00

0.00

ANTICORPOS Rh
• Anti-D : uma vez formado persiste por muitos

ANTICORPOS Rh
• Clinicamente significativos

anos, pois o antígeno D é altamente

• Envolvidos em reações transfusionais hemolíticas,

imunogênico .

• anemias hemolíticas auto-imunes,

– Anti D formado por indivíduos D parciais : “aparente”
aloanticorpo anti-D, contra os epítopos diferentes dos
originais.

• doença hemolítica perinatal.
• quase todos resultam de aloimunização por transfusão ou
gravidez, pertencendo geralmente à classe IgG.

8

16/8/2007

ANTICORPOS Rh
•

Normalmente não fixam complemento

•

Os mais frequentes são os anticorpos anti-D, -E, -c, -C, -e.

•

Reagem otimamente a 37oC e fase de AGH

•

Reatividade exacerbada por enzimas proteolíticas

•

Auto-anticorpos também poderão ser formados, geralmente

O que são soros Monoclonais?
 é
E policlonais?

Qual é o melhor?
 
 




de especificidade anti-e, seguido de anti-Rh17(D--), antiRh29 (só não reage com Rhnull)

Tipos de Anti-D
•

Policlonal - humano (IgM e/ou IgG)

•

Monoclonal – contra alguns epítopos
ou mistura de monoclonais contra a
maioria dos epítopos (IgM e/ou IgG)

•

Blend (mistura Acs IgM+IgG, e/ou
mono+policlonais)

Critérios de seleção de reagentes antianti-D

• Reagentes policlonais anti-D potentes
reagem com DVI e com antígenos D fraco de
alguns indivíduos

• Reagentes Monoclonais que reagem

Critérios de seleção de reagentes antianti-D

• Uma recomendação importante:
é a utilização de reagente anti-D que pode ser

com hemácias Dfraco e podem não com
reagir com alguns antígenos parciais, como
ex. DVI

D Fraco e graus de aglutinação

Tipos de D
Fraco

Reatividade
TA/AGH

DF2

2+/3+
1+/2+

TA/AGH

e/ou policlonais (blend) que detectam os D fracos

DF3

2+

TA

e a maioria dos D parciais / Associado à

DF3
DF4

3+
1+

AGH
TA

DF4

4+

AGH

DF5

1+

AGH

um policlonal potente ou mistura de monoclonais

Antiglobulina Humana /ou enzima

DF1

Grau de
aglutinação

Castilho L.M. in:www.imunohemato.com.br,2005.

9

16/8/2007

Porque Anti-D e AGH ?
Anti-D IgM
TA

Anti-D IgG
AGH

3 DF1

2+/3+

4+

2 DF2

0/1+

2+

2 DF3

2+/3+

3+/4+

4 DF4
3 DF1,4

2+/3+
2+/3+
0
0

3+/4+
3+/4+
1+
1+

Amostras

2 DVI
1 DAR
3 DHMi
1 DF1/DHMi

0

1+/2+

0/1+

1+/3+

Estratégias de seleção de reagentes anti
anti--D

• Doadores
– Antisoros policlonais (?)
– Antisoros monoclonais que não
detectem DVI / repetição com poli ou
blend (?) em tubo ou gel
– Antisoro monoclonal blend (associado
a AGH que detecte todas as categorias)

Castilho L.M. in:www.imunohemato.com.br,2005.

Estratégias de seleção de reagentes antianti-D

• Pacientes
– Antisoros monoclonais blend que detectem
categoria DVI
– Painel de anti-soros monoclonais (?)
– Antisoros monoclonais que não detectem
DVI
– Antisoros monoclonais que não detectem
DVI / repetição com policlonal ou blend(?)

10