SC

Published on May 2017 | Categories: Documents | Downloads: 46 | Comments: 0 | Views: 357
of 8
Download PDF   Embed   Report

Comments

Content

STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Jl. Arjuna Utara No. 6. Kebon Jeruk- Jakarta Barat
SMF OBSTETRI RS RAJAWALI - BANDUNG

Anamnesis
Dilakukan autoanamnesis tanggal 16 Juni 2015 Pukul 20.15 WIB
Keluhan utama :
Perut terasa mulas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien seorang wanita hamil datang dengan keluhan perut terasa mulas sejak ±18 jam
SMRS, keluhan ini dirasakan semakin hebat dan sering, disertai dengan keluarnya
cairan bening seperti air kencing dan tidak bisa di tahan, tidak berbau,

tidak

bercampur darah. Keluhan ini tidak disertai dengan kepala pusing, pandangan kabur,
telinga berdenging, mual, dan muntah. Riwayat menstruasi dengan siklus 28 hari
lamanya 5 hari setiap siklus. HPHT 1 September 2014. HPL 8 Juni 2015.
Setelah tiba di RS pasien dilakukan diperiksa dalam dan ditemukan pembukaan 2cm
dengan his tidak teratur, setelah di observasi tidak ada kemajuan dalam pembukaan,
sehingga diberi obat cytotec untuk induksi persalinan, namun setelah beberapa jam
diobservasi masih tetap tidak ada kemajuan dalam pembukaan.
Riwayat Kehamilan:
ANC rutin di bidan 1 bulan sekali selama 7 bulan dan 2 minggu sekali setelah usia
kehamilan lebih dari 7 bulan.
Riwayat Haid:
Menarche

:-

Siklus

: 28 hari

Lama

: 5 hari

HPHT

: 1 September 2014

HPL

: 8 Juni 2015

- Perkawinan 1 kali

1

- Menikah usia

: 25 tahun

- Lama menikah

: 4 tahun

- Riwayat KB

: Tidak ada

- ANC teratur ke bidan
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Hamil

Usia

Jenis

ke

kehamila

persalina

n
7 minggu
41 minggu

n
Abortus
Hamil ini

1
2

Penyulit

penolong

Jenis

BB/TB

Umur

kelamin

lahir

sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu


Tidak pernah menderita penyakit jantung, darah tinggi, kencing manis, asma dan
alergi.



OS memiliki riwayat abortus sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit jantung, darah tinggi, kencing
manis, asma dan alergi.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan darah

: 120/70 mmHg

Nadi

: 84x/menit

Pernafasan

: 20x/menit

Suhu

: 36,5oC

Mata

: Konjungtiva anemis -/- , Sklera ikterik -/-

Jantung

: BJ I-II reguler murni, gallop (-), murmur (-)

Thorak

: Suara napas dasar vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen

: Tampak membuncit sesuai masa kehamilan, tampak linea
nigra, striae gravidarum (-). BU (+), Nyeri tekan (-).

Genitalia

: Status Obstetrikus

Ekstremitas

: Edema -/-, Reflek fisiologis +/+, Reflek patologis -/-

2

Status Obstetrikus
Pemeriksaan Luar
Inspeksi

:Membuncit sesuai usia kehamilan, tampak linea nigra, striae
Gravidarum (-).

Palpasi

:Leopold I

:teraba bagian bulat, melenting, dan lunak di sebelah

atas. Tinggi fundus uteri 2 jari di bawah prosesus xyphoideus.
Leopold II

: teraba bagian memanjang dan keras di sebelah kiri,
dan teraba bagian terkecil di sebelah kanan.

Leopold III

: teraba bulat, melenting, dan keras

Leopold IV

:-

Auskultasi

: denyut jantung janin (+) 140 x/menit, reguler

His

: (+) 2x dalam 10 menit(20 detik) tidak teratur

Pemeriksaan dalam

:

pembukaan Ø 2 cm, KK (-).
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium 16-6-2015
Darah rutin
 Hemoglobin

14,1g/dL

(N: 11,7 – 15,5)

 Leukosit

7.1 ribu (H)

(N: 3.600 – 11.000)

 Golongan darah

B rhesus positif

Ringkasan
Pasien wanita usia 29 tahun multigravida (G2P0A1) datang dengan keluhan perut
terasa mulas sejak ±18 jam SMRS, keluhan ini dirasakan semakin hebat dan sering,
disertai dengan keluarnya cairan bening dari jalan lahir. Tidak disertai perdarahan.
Riwayat haid siklus 28 hari, lama 5 hari, HPHT 1 September 2014, HPL 8 Juni 2015

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 120-70 mmHg, Nadi 84x/menit,
suhu 36,50C, RR 20x/menit. Pada abdomen tampak membuncit sesuai masa
kehamilan, tampak linea nigra, striae gravidarum (-). BU (+), Nyeri tekan (-).

3

Status Obstetrikus
Pemeriksaan Luar
Inspeksi

:Membuncit sesuai usia kehamilan, tampak linea nigra, striae
Gravidarum (-).

Palpasi

: Tinggi fundus uteri 2 jari di bawah prosesus xyphoideus.
Leopold I

:teraba bagian bulat, melenting, dan lunak di sebelah
atas.

Leopold II

: teraba bagian memanjang dan keras di sebelah kiri,
dan teraba bagian terkecil di sebelah kanan.

Leopold III

: teraba bulat, melenting, dan keras

Leopold IV

:-

Auskultasi

: denyut jantung janin (+) 140 x/menit, reguler

His

: (+) 2x dalam 10 menit(5 detik) tidak teratur

Pemeriksaan dalam

:

pembukaan Ø 2 cm, KK (-).
Diagnosis Kerja


G2P0A1 29tahun hamil 41 minggu



Janin I hidup intrauterin



Presentasi kepala,belum masuk PAP, PUKI



In partu kala I fase laten

Rencana pengelolaan
IVFD RL 20 tpm
Puasa pro Sectio caesarea
Follow Up
Tanggal 16 Juni 2015 Jam 21.00
S : Perut mulas terasa berkurang, keluar cairan dari jalan lahir (-), darah (-)
O : KU : Tampak sakit sedang
TD : 120 / 70 mmHg

RR: 20 x/menit

HR : 82 x/menit

T : 36,8°C

DJJ: 146 x/menit
4

HIS : 2x dalam 10 menit (25 detik) irreguler
In partu kala I fase laten
VT : Ø 2 cm
A : G2P0A1 29 tahun hamil 41 minggu
Janin I hidup intrauterin
Presentasi kepala, belummasuk PAP, PUKI
In partu kala I fase laten
P : Evaluasi tiap 4 jam
Rencana USG besok pagi
Follow Up
Tanggal 17 Juni 2015 Jam 07.00
S : Perut mulas terasa berkurang, keluar cairan dari jalan lahir (-), darah (-)
O : KU : Tampak sakit sedang
TD : 120 / 70 mmHg

RR: 24 x/menit

HR : 84 x/menit

T : 36,1°C

DJJ: 136 x/menit
HIS : 2x dalam 10 menit (25 detik) irreguler
In partu kala I fase laten
VT : Ø 2 cm
A : G2P0A1 29 tahun hamil 41 minggu
Janin I hidup intrauterin
Presentasi kepala, belum masuk PAP, PUKI
In partu kala I fase laten
P : Evaluasi tiap 1 jam
induksi cytotec ½ tablet pervaginam
Follow Up
Tanggal 17 Juni 2015 Jam 17.30
S : Perut mulas terasa berkurang, keluar cairan dari jalan lahir (-), darah (-)
O : KU : Tampak sakit sedang
TD : 120 / 70 mmHg

RR: 20 x/menit

HR : 84 x/menit

T : 36,5°C

DJJ: 140 x/menit
5

HIS : + jarang dalam10 menit (15-20 detik)
In partu kala I fase laten
VT : Ø 2 cm
A : G2P0A1 29 tahun hamil 41 minggu
Janin I hidup intrauterin
Presentasi kepala, belummasuk PAP, PUKI
In partu kala I fase laten
P : Evaluasi tiap 1 jam
induksi cytotec ½ tablet pervaginam
Puasa pro sectio caesarea
Follow Up
Tanggal 18 Juni 2015 Jam 07.00
S : Perut mulas terasa berkurang, keluar cairan dari jalan lahir (-), darah (-), puasa (+)
O : KU : Tampak sakit sedang
TD : 120 / 70 mmHg

RR: 24 x/menit

HR : 82 x/menit

T : 36,1°C

DJJ: 142 x/menit
HIS : + jarang dalam 10 menit (20 detik)
In partu kala I fase laten
VT : Ø 2 cm
A : G2P0A1 29 tahun hamil 41 minggu
Janin I hidup intrauterin
Presentasi kepala, belummasuk PAP, PUKI
In partu kala I fase laten
P : Evaluasi tiap 1 jam
Pro sectio caesarea
Operasi Sectio Caesarea
Tanggal 18 Juni 2015 jam 11.00
-

Posisi pasien tidur terlentang, dilakukan tindakan sepsis dan antisepsis di
daerah abdomen hingga 1/3 atas ekstremitas inferior.

-

Insisi abdomen horizontal secara Phannenstiel sepanjang ±15 cm

-

Insisi diperdalam lapis demi lapis hingga peritoneum terbuka
6

-

Tampak uterus sesuai umur hamil aterm

-

Buka plica vesica uterina semilunar

-

Insisi melintang pada Segmen bawah rahim ± 10 cm.

-

Air ketuban jernih

-

Kepala bayi diluksir, bayi dilahirkan kepala, bahu, badan.

-

Bayi Perempuan 3050 gram, 49 cm, Apgar score 8/10

-

Plasenta dilahirkan secara manual, kotiledon lengkap

-

Jahit SBR dengan chromic catgut no 2 secara jelujur terkunci

-

Kontrol perdarahan, perdarahan (–)

-

Jahit plica vesico uterina dengan PGA no 1 secara jelujur

-

Eksplorasi kedua adnexsa

-

Bersihkan rongga perut dari sisa darah

-

Jahit otot dengan plain catgut no 2-0

-

Jahit lemak subkutan dengan plain catgut no 2-0

-

Jahit kulit dengan jahitan subkutikuler PGA no 2-0

-

Perdarahan selama op ± 150 cc

-

Tindakan selesai

Prognosis
Power

: ad bonam

Passage

: ad bonam

Passanger

: ad bonam

Follow Up Post Operasi
19Juni 2015 pukul 07.00
S

: Nyeri di tempat jahitan, BAB (-), BAK (+)

O

:TD 120/80 mmHg

N 88 x / menit

RR 20 x/ menit

S 36.4o C

Mata: CA -/-. SI -/C/P dalam batas normal
ASI (-) Puting menonjol
Abdomen: TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi baik, BU (+)
PPV: Lochea (+)
Ekstremitas: Edema tungkai (-/-), akral hangat (+)
7

A

: P1A1 post SC hari I atas indikasi serotinus + KPD
Bayi perempuan, BB 3050 gr, PB 49cm

P

: Amoxicillin 3x1 tab
ketorolac 2x1amp
Tirah baring

20 Juni 2015 pukul 07.00
S

: Nyeri di tempat jahitan, BAB (-), BAK (+)

O

: TD 120/80 mmHg

N 86 x / menit

RR 20 x/ menit

S 36.5 o C

Mata: CA -/-. SI -/C/P dalam batas normal
ASI (-) Puting menonjol
Abdomen: TFU 3 jari di bawah pusat, kontraksi baik, BU (+)
Ekstremitas: Edema (-/-), akral hangat (+)
A

: P1A1 post SC hari II atas indikasi serotinus + KPD

P

: Amoxicillin 3x1
Ketorolac 2x1 amp
Latihan duduk

21 Juni 2015 pukul 07.00
S

: Nyeri di tempat jahitan sudah berkurang, BAB (+), BAK (-)

O

:TD 120/80 mmHg

N 78 x / menit

RR 20 x/ menit

S 36.5 o C

Mata: CA -/-. SI -/C/P dalam batas normal
ASI (-) Puting menonjol
Abdomen: TFU 3 jari di bawah pusat, kontraksi baik, BU (+)
PPV: Ekstremitas: Edema (-/-), akral hangat (+)
A

: P1A1 post SC hari III atas indikasi serotinus + KPD

P

: Amoxicillin 3x1
Pasien diperbolehkan pulang

8

Sponsor Documents

Or use your account on DocShare.tips

Hide

Forgot your password?

Or register your new account on DocShare.tips

Hide

Lost your password? Please enter your email address. You will receive a link to create a new password.

Back to log-in

Close