sepsis (1)
Content
BAB I
PENDAHULUAN
I.
LATAR BELAKANG
Sepsis masih merupakan salah satu penyebab utama mortalitas dan
morbiditas pada anak di negara industri dan negara berkembang. Data di Amerika
Serikat menunjukkan kejadian sepsis pada pasien yang dirawat di unit perawatan
intensif anak (pediatrics intensive care unit/PICU) mencapai lebih dari 42 000
kasus dengan angka kematian sebesar 10,3%. Data statistik dari Center of Disease
Control menunjukkan bahwa usia 1 th ke atas, insidensi sepsis meningkat 139%.
Untuk usia 1-4 tahun sepsis menduduki posisi ke Sembilan sebagai penyebab
kematian dengan estimasi angka kematian per tahun sebesar 0,5/100.000 populasi.
Puncak insidensi sepsis menunjukkan distribusi ganda yaitu puncak pertama pada
periode neonatus dan puncak kedua pada usia 2 tahun.1,2
II.
EPIDEMIOLOGI
Angka kejadian sepsis berat pada anak di amerika serikat sekitar 42.000
kasus pertahun, insiden tertinggi pada kelompok bayi dan menurun dengan tajam
pada kelompok usia 10-14 tahun. Lebih dari 4.400 kasus kematian pada anak
disebabkan oleh sepsis berat, dengan rata-rata lama rawat yang lebih lama dari 31
hari dan menghabiskan biaya cukup besar. Sepsis termasuk ke dalam sepuluh
penyebab utama kematian di amerika serikat dengan penigkatan insiden 9%
pertahun dan menghabiskan biaya antara USD 22.000-60.000 per episode.2
1
Angka mortalitias akibat syok sepstik pada anak lebih kecil (10%)
dibandingkan dewasa (35%-40%) tetapi angka morbiditas lebih tinggi anak. Jenis
kelamin, ras, penyakit penderita dan keadaan immunodefisiensi merupakan factor
resiko untuk terjadinya sepsis berat dan syok septic. Jenis kelamin laki-laki lebih
sering mengalami syok septic dibandingkan perempuan naum mekanisme secara
pasti tidak diketahui. Ras tertentu lebih sering syok dibandingkan yang putih
tetapi belum diketahui alasannya.2
2
BAB II
PEMBAHASAN
A. DEFINISI
International pediatric sepsis consensus conference pada tahun 2005
mendefinisikan sepsis sebagai system inflammatory respon seyndrom (SIRS)
yang berhubungan dengan infeksi. Jika memenuhi dua dari empat kriteria berikut:
Suhu tubuh > 38,5 atau < 36
Takikardi, yang didefinisikan sebagai rata-rata frekuensi denyut jantung >
2 standar deviasi
Frekuensi pernapasan > 2SD menurut umur
Kriteria SIRS tersebut mengahruskan instabilitas suhu atau jumlah leukosit
yang abnormal. Sepsis yang disertai kegagalan organ atau hipoperfusi didefisikan
sebagai sepsis berat, sedangkan syok septic adalah sepsis disertai kegagalan organ
kardiovaskuler. Definisi kegagalan multi organ adalah kegagalan pada 2 atau lebih
organ akibat berbagai sebab, salah satunya sepsis.1,2
B. ETIOLOGI
Pola mikroorganisme penyebab sepsis berubah dari waktu ke waktu dan
berbeda setiap negara dan tempat perawatan, selain itu juga sangat berhubungan
erat dengan umur dan status imunitas anak. Pada masa neonatus, kuman tersering
penyebba sepsis adalah E. coli, Staphylococcus aureus, Streptococcus grup A.
Sedangkan pada anak yang lebih besar sepsis banyak disebabkan oleh kuman
Staphylococcus
pneumonia,
Haemophyllus
influenza
Meningitidins, Salmonella dan Streptococcus spp.
tipe
B,
Neisseria
Hal ini berbeda dengan
3
penelitian yang dilakukan oleh Levy et all yang mengatakan bahwa sepsis pada
anak umumnya disebabkan oleh adanya infeksi bakteri yang terdiri dari 19%
infeksi nosokomial, dan bakteremi pada 49% penderita yaitu gram negative
sebanyak 52% dan gram positif 48%. Infeksi nosokomial yang tersering adalah
karena coagulase – negative staphylococcus, staphylococcus aereus dan
enterococcus, infeksi jamur meningkat menjadi 20%.3
Menurut studi Rismala Dewi menunjukkan bahwa kuman penyebab sepsis
terbanyak di PICU RSCM adalah Klebsiella pneumoniae (26%), Serratia
marcescens (14%), dan Burkholderia cepacia (14%). Sebagian besar kuman yang
ditemukan adalah kuman gram negatif. Levy et al6 juga menemukan hal yang
serupa pada penelitian tahun 1996. Hasil penelitiannya menunjukkan bahwa
bakteri Gram negative menyebabkan lebih dari 50% dari seluruh kasus bakteremia
pada anak, dengan Klebsiella pneumoniae sebagai penyebab terbanyak.3
Pada penelitian Rismala Dewi Ditemukan pula hasil kultur berupa jamur,
termasuk didalamnya adalah Candida sp. Kolonisasi Candida sp. Dapat ditemukan
pada pasien PICU seperti dilaporkan oleh Singhi et al. bahwa pasien dengan
kondisi kritis dan status imunokompromais merupakan target infeksi oportunistik
Candida sp. Mekanisme pertahanan lokal berupa keasaman lambung, peristaltik,
sekresi substansi antibakteri, dan flora endogen mengalami perubahan pada pasien
kritis sehingga terjadi kolonisasi dan pertumbuhan berlebihan Candida sp. Pada
pasien sepsis, penggunaan antibiotik spektrum luas menekan flora normal
gastrointestinal dan paparan kortikosteroid dosis tinggi membuka jalan untuk
proliferasi Candida sp. Sehingga menyebabkan perkembangan yang berlebihan.
4
Menurut Singhi et al, insidens kolonisasi Candida sp. sangat tinggi pada pasien
PICU yang dirawat lebih dari 5 hari. Sebagian besar kolonisasi tersebut
berhubungan dengan ragi yang dibawa oleh tenaga medis.8
Selain bakteri, ilmuwan Marshall dan Taneja menyebutkan bahwa virus
pernah diisolasikan dari penderita sepsis dengan gejala mirip dengan sepsis yang
disebabkan oleh infeksi kuman gram negative penting pula untuk diketahui bahwa
dahulu para ilmuwan mempercayai bahwa sepsis selalu disertai dengan
bakteriemia, oleh karenya sering kita dengar istilah septicemia, namun penelitian
multisenter akhir-akhir ini menemukan bahwa bakterimia hanya terjadi pada
sebagian kecil pasien dengan gambaran klinis sepsis, dikatakan hanya 32% yang
terbukti adanya infeksi pada aliran darahnya.8
Sepsis pada anak umumnya disebabkan oleh adanya infeksi bakteri yang
terdiri dari 19% infeksi nosokomial, dan bakteriemi pada 49% penderita yaitu
gram negatif sebanyak 52% dan gram positif 48%. Infeksi nosokomial yang
tersering adalah karena coagulase-negative stafilococcus, stafilococcus aureus dan
enterococcus. Infeksi jamur meningkat menjadi 20%.4,5
Sepsis dapat menjadi konsekuensi dari proses infeksi yang berbeda mulai di
lokasi yang berbeda, yang dapat diidentifikasi berdasarkan pada anamnesis yang
cermat dan pemeriksaan fisik rinci. Namun, akhirnya sepsis 'tanda-tanda dan
gejala presentasi pertama penyakit pasien. Mengidentifikasi asal masuk akal
infeksi sangat membantu dalam menentukan etiologi mungkin, yang pada
gilirannya sangat penting untuk memperkirakan sensitivitas antimikroba
5
'(misalnya, membedakan antara masyarakat yang diperoleh dan infeksi
nosokomial).4
C. PATOGENESIS
Pathogenesis sepsis memperlihatkan adanya proses aktivasi seluler yang
kompleks, yaitu terjadinya pelepasan mediator inflamasi seperti produksi sitokin,
aktivasi neutrofil, aktivasi komplemen, kaskade koagulasi dan system fibrinolisi.
Pada sepsis terjadi kerusakan sel endothelial mikrovaskulaer serta pelepasan
mediator inflamasi oleh sel endotel. Disfungsi endotel menyeluruh mempunyai
peran penting dalam patogenensis syok septic dengan akibat terjadinya
peningkatan permeabilitas sehingga timbul edema dan kehilangan cairan yang
cukup banyak ke jaringan intersisial. Hal ini menimbulkan efek hipotensi yang
diperberat oleh vasodilatasi perifer dilepaskannya kinin, histamine, dan peptide
vasoaktif lainnya selama aktivasi kaskade inflamasi.
6
Gambar
:
Pathofisiologi
sepsis dan kegagalan
multi organ
D. KEGAGALAN ORGAN
7
Apapun pun mekanisme terganggunya metabolism seluler yang terlihat pada
sepsis. Hasil keseluruhan adalah disfungsi system organ secara menyeluruh.
Mekanisme bagaimana proses inflamasi dapat mempengaruhi organ secara
multiple dengan berbagai derajat keparahan belum diketahu. Kegagalan multi
organ ini bervariasi pada setiap individu dan biasanya organ yang tersering
terkena adalah gastroentetinal, paru, hepar, ginjal dan jantung. Kegagalan organ
ini dapat didteksi secara klinis, sehingga dapat dilakukan pengobatan segera.4
E. MANIFESTASI KLINIK
Sepsis merupakan suatu kesatuan penyakit yang bersifat sistemik sehingga
manifestasi klinik sepsis pada fase awall dapat memperlihatkan gejala seperti
demam atau hipotermi, takikardi dan takipnea, leukositisis atau leucopenia serta
perubahan status mental, hipotensi tidak selalu didapatkan pada trias klasik sepsis
pada anak, karena mekanisme kompensasi hemodinaik yang ebrbeda dengan
dewasa.4
Syok merupakan proses yang progresif yng ditandai dengan 3 stadium
berbeda. Pada fase ini terdapat mekanisme neurohormonal yang bersifat
kompensasi dan fsiologis yang bekerja untuk mempertahakan tekanan darah dan
memelihara kecukupan perfusi jaringan. Apabila mekanisme kompensasi ini
terlampaui maka akan terjadu keadaan hipoksia jaringan dan iskemia sehingga
memacu terjadinya penimbunan asam laktat, asidosis metabolik dan kerusakan
jaringan. Stadium dekompensasi ini dapat berlanjut menjadi irreversible yang
menyebabkan gangguan multi organ yang berat dan berujung pada kematian.4
8
Pada syok septic dapat ditemukan tanda gangguan sirkulasi seperti
penurunan kesadaran, penurunan tekanan darah, akral dingin, sianosis, perabaab
nadi yang lemah, peningkatan waktu pengisian kapiler serta oligouri. Selain itu
dijumpai pada gangguan respirasi serta takipneu, asidosis metabolic serta edema
paru. Manifestasi perdarahan dapat ditemukan juga pada kulit berupa petekie,
ekimosis, dan purpura.4
Selain gejala umum diatas terdapat istilah lain yang dapat ditemukan pada
20% kasus anak dengan syok septic yaitu syok septic hangat yang ditandai dengan
gejala demam, penurunan kesadaran, takikardi, perabaan nadi kuat yekanan nadi
melebar, perfusi menurun, produksi urin menurun, pengisian kapiler melambat,
ekstremitas hangat. Sedangkan pada syok septic dingin perdominan adalah
vasokonstriksi dengan gejala demam atau hipotermi, takikardi dengan nadi lemah,
penurunan kesadaran, tekanan nadi sempit, perfusi menurun. Pengisian kapiler
lambat dan ekstremitas dingin.4
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG7,8
a. Darah rutin : Hb, Ht, Lekosit, Trombosit
b. GDS
c. CRP
d. Faktor koagulasi
e. Kultur darah berseri
f. Apusan darah tepi : lekopenia/lekositosis, granula toksik, shift to the left
g. Urinalisis
h. Foto thoraks
i. Asam laktat, BGA, LFT, elektrolit dan EKG
G. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan sepsis berat dan syok septik adalah sebagai berikut :8
1. Early Goal Directed Therapy
9
EGDT meliputi resusitasi cairan agresif dengan koloid dan atau kritaloid,
pemberian obat-obatan inotropik, dan atau vasopresor dalam waktu 6 jam sesuadh
diagnosis ditegakkan di UGD sebelum masuk PICU. Resusitasi awal 20 ml/kgBB
5-10 menit, dan dapat diulang beberapa kali sampai lebih dari 60 ml/kgBB dalam
waktu 6 jam. Pada syok septik dengan tekanan nadi sangat sempit, koloid lebih
efektif daripada kristaloid.
2. Inotropik/vasopresor/vasodilator
Pemilihan obat-obat inotropik dan vasopresor harus didasarkan pada
optimalisasi perfusi orgsn penting dan jaringan, sehingga jenis obat dan dosis
sangat individual dan dinamis. Obat inotropik berfungsi meningkat kontraktilitas
jantung dan cardiac output. Inotropik yang sering digunakan adalah dopamine dan
dobutamin.
Obat inotroik dan vasopresor :
β -1
Obat
Dobutamin
Dopamine
Epinefrin
Norepinefrin
Isoproterenol
+++
++
++
++
+++
β -2
+
+
++
0
+++
α
+
Variasi
+
+++
0
3. Terapi Antimikroba
Pasien sepsis dan syok septic memperliantihatkan karateristik yang berbeda
dengan pasien infeksi lain sehingga diperlukan pemberian segera antimikroba
empiris walaupun data kuman dan sensitivitasnya belum diketahui. Antibiotic
empiris harus mempunyai spetrum luas mencakup berbagai organisme termasuk
kuman anaerob dan diberkan secara intravena dengan dosisn yang cukup untuk
memperoleh level intrapeutik optimal.
10
-
Antibiotik yang dapat diberikan yaitu :
Ampisilin 200 mg/kgBB/hari intravena dalam 4 dosis, dikombinasikan
dengan aminoglikosida, garamycin 5-7 mg/kgBB/hari atau amikasin 15-20
-
mg/kgBB/hari iv atau netilmisin 5-6 mg/kgBB/hari iv dalam 2 dosis
Kombinasi lain adalah ampisilin dengan cefotaxime 100mg/kgBB/hari
intravena dalam 3 dosis. Kombinasi ini lebih disukai apabila terdapat
gangguan fungsi ginjal atau tidak tersedia sarana pengukuran aminoglikosida.
4. Intravena immunoglobulin
Mekanisme efek IVIG pada sepsis adalah
Netralisasi melalui antibody dengan meningkatkan fungsi bakterisid,
fagositosis, dan eksotoksin
Antagonis reseptor IL-1 dan reseptor IL-6
Efek sinergis dengan antibiotic β laktam melalui efek antibody
antilakmase lisis bakteri dan aktivitas opsonin memperbaiki
koagulopati dan elektrolit
5. Terapi Spesifik
Pemberian kortikosteroid pada syok septic merupakan hal yang kontrovesi.
Alasan penggunaan kortikosteroid adalah pada syok septic terjadi insufisiensi
adrenal relative yang menyebabkan terjadinyasensitivitas katekolamin terganggu.
Dosis yang direkomendasikan adalah 2mg/kgBB untuk metilprednisolon. Terapi
yang alin seperti antikoagulasi, terapianti apopyosis, terapi anti factor transkripsi
sampai dalam penelitian yang intensif.
6. Terapi Suportif
Pada keadaan syok septic, tata laksana suportif memegang peran penting
penunjang terapi utama (resusitasi cairan). Terapi suportif yang diberikan
termasuk strategi ventilasi mekanik dengan volume tidal dan juga tekanan yang
11
terbatas,
intensive
renal
replacement
terapy/dialysis,
control
terhadap
hiperglikemia dan insufiensi adrenal relative serta nutrisi yang adekuat.
H. KOMPLIKASI
Sepsis merupakan salah satu penyebab dari systemic inflammatory respon
syndrome (SIRS). Bila tidak segera dikenali dan ditangani sedini mungkin, sepsis
dapat berkembang menjadi tahapan lebih berat yaitu severe sepsis (sepsis dengan
disfungsi organ akut), syok sepsis (sepsis dengan hipotensi arterial refraksi),
multiple organ disfunction syndrome (MODS) atau disfungsi organ multiple dan
berakhir pada kematian.6
BAB
KESIMPULAN
1. Sepsis adalah respon sistem inflamasi sistemik (SIRS) dengan bukti atau
dugaan infeksi sebagai penyebabnya.
2. Organisme yang paling sering menyebabkan infeksi menurut penelitian
tahun 2011 adalah bakteri gram negative terutama di PICU.
3. Faktor risiko yang dapat meningkatkan insidens sepsis pada anak yaitu
faktor host dan pengobatan.
4. Patogenesis timbulnya sepsis melalui tiga tahapan, yiau : tahap inflamasi,
koagulasi, dan disfungsi bekuan darah, kerusakan jaringan, dan kematian.
5. PIRO (Presdisposition, Infection, Response, Organ Dysfunction).
6. Prinsip penatalaksanaan meliputi early goal directed therapy, inotropik,
terapi antibiotika, sumber infeksi, terapi kortikosteroid, anti-inflamasi,
granulocyte
macrophage
colony
stimulating
factor,
intravenous
immunoglobulin, hemofiltrasi, dan terapi suportif.
7. Prognosis tergantung dari lokasi awal infeksi, patogenisitas kuman, ada
tidaknya disfungsi organ multiple dan respon imun penderita.
12
DAFTAR PUSTAKA
1. Budhiarso, Hery. Rasio Imatur/Total neutrofil pada Sediaan Apus Darah
Tepi Sebagai Petanda Dini Sepsis Bakterial Pada Anak . Tesis Program
Pendidikan
Dokter
Spesialis
1.
Fakultas
Kedokteran
Universitas
Diponegoro, Semarang. 2000.
2. Kumar A. Optimizing antimicrobial therapy in sepsis and septic shock. Crit
Care Journal. 2009;25(4):733-51.
3. Paterson, R. L., and Webster N. R., Sepsis and Inflamatory Respon
Syndrome dalam Journal of The Royal College of Surgeoons of Edinburgh
2008;p. 178-82
4. Aird WC. The role of the endothelial in severe sepsis and Multiple organ
dysfunction syndrome.2003. 3765-77
5. Rodrigo.,Siqueira., B. Etc. Sepsis. Departement of Medicine and Nursing,
Universidade Federal de Vicosa-UFV, Vicosa (MG), Brazil.
6. Powell, KR. Sepsis and Shock. In: Kliegman RM, Jenson HB, Marcdante
KJ, Behrman RE. editors. Nelson Textbook of Pediatrics. 15 th Ed.
Philadelphia: WB Saunders Company; 2000. P.868-71
7. Joseph M.,Kontra, MD. Evidence BasedManagement Of Severe Sepsis and
Septic Shock. The Jorurnl of Lancaster General Hospital. Vol.1. 2006. P3945.
8. Singhi S, Rao DS, Chakrabarti A. Candida colonization and candidemia in a
pediatric intensive care unit. Pediatr Crit Care Med. 2008;9(1):91-5.
9. Trzeciak S, Rivers EP. Clinical manifestations of disordered
microcirculatory perfusion in severe sepsis. Critical Care 2005, 9(suppl
4):S20-S26.
13
PENDAHULUAN
I.
LATAR BELAKANG
Sepsis masih merupakan salah satu penyebab utama mortalitas dan
morbiditas pada anak di negara industri dan negara berkembang. Data di Amerika
Serikat menunjukkan kejadian sepsis pada pasien yang dirawat di unit perawatan
intensif anak (pediatrics intensive care unit/PICU) mencapai lebih dari 42 000
kasus dengan angka kematian sebesar 10,3%. Data statistik dari Center of Disease
Control menunjukkan bahwa usia 1 th ke atas, insidensi sepsis meningkat 139%.
Untuk usia 1-4 tahun sepsis menduduki posisi ke Sembilan sebagai penyebab
kematian dengan estimasi angka kematian per tahun sebesar 0,5/100.000 populasi.
Puncak insidensi sepsis menunjukkan distribusi ganda yaitu puncak pertama pada
periode neonatus dan puncak kedua pada usia 2 tahun.1,2
II.
EPIDEMIOLOGI
Angka kejadian sepsis berat pada anak di amerika serikat sekitar 42.000
kasus pertahun, insiden tertinggi pada kelompok bayi dan menurun dengan tajam
pada kelompok usia 10-14 tahun. Lebih dari 4.400 kasus kematian pada anak
disebabkan oleh sepsis berat, dengan rata-rata lama rawat yang lebih lama dari 31
hari dan menghabiskan biaya cukup besar. Sepsis termasuk ke dalam sepuluh
penyebab utama kematian di amerika serikat dengan penigkatan insiden 9%
pertahun dan menghabiskan biaya antara USD 22.000-60.000 per episode.2
1
Angka mortalitias akibat syok sepstik pada anak lebih kecil (10%)
dibandingkan dewasa (35%-40%) tetapi angka morbiditas lebih tinggi anak. Jenis
kelamin, ras, penyakit penderita dan keadaan immunodefisiensi merupakan factor
resiko untuk terjadinya sepsis berat dan syok septic. Jenis kelamin laki-laki lebih
sering mengalami syok septic dibandingkan perempuan naum mekanisme secara
pasti tidak diketahui. Ras tertentu lebih sering syok dibandingkan yang putih
tetapi belum diketahui alasannya.2
2
BAB II
PEMBAHASAN
A. DEFINISI
International pediatric sepsis consensus conference pada tahun 2005
mendefinisikan sepsis sebagai system inflammatory respon seyndrom (SIRS)
yang berhubungan dengan infeksi. Jika memenuhi dua dari empat kriteria berikut:
Suhu tubuh > 38,5 atau < 36
Takikardi, yang didefinisikan sebagai rata-rata frekuensi denyut jantung >
2 standar deviasi
Frekuensi pernapasan > 2SD menurut umur
Kriteria SIRS tersebut mengahruskan instabilitas suhu atau jumlah leukosit
yang abnormal. Sepsis yang disertai kegagalan organ atau hipoperfusi didefisikan
sebagai sepsis berat, sedangkan syok septic adalah sepsis disertai kegagalan organ
kardiovaskuler. Definisi kegagalan multi organ adalah kegagalan pada 2 atau lebih
organ akibat berbagai sebab, salah satunya sepsis.1,2
B. ETIOLOGI
Pola mikroorganisme penyebab sepsis berubah dari waktu ke waktu dan
berbeda setiap negara dan tempat perawatan, selain itu juga sangat berhubungan
erat dengan umur dan status imunitas anak. Pada masa neonatus, kuman tersering
penyebba sepsis adalah E. coli, Staphylococcus aureus, Streptococcus grup A.
Sedangkan pada anak yang lebih besar sepsis banyak disebabkan oleh kuman
Staphylococcus
pneumonia,
Haemophyllus
influenza
Meningitidins, Salmonella dan Streptococcus spp.
tipe
B,
Neisseria
Hal ini berbeda dengan
3
penelitian yang dilakukan oleh Levy et all yang mengatakan bahwa sepsis pada
anak umumnya disebabkan oleh adanya infeksi bakteri yang terdiri dari 19%
infeksi nosokomial, dan bakteremi pada 49% penderita yaitu gram negative
sebanyak 52% dan gram positif 48%. Infeksi nosokomial yang tersering adalah
karena coagulase – negative staphylococcus, staphylococcus aereus dan
enterococcus, infeksi jamur meningkat menjadi 20%.3
Menurut studi Rismala Dewi menunjukkan bahwa kuman penyebab sepsis
terbanyak di PICU RSCM adalah Klebsiella pneumoniae (26%), Serratia
marcescens (14%), dan Burkholderia cepacia (14%). Sebagian besar kuman yang
ditemukan adalah kuman gram negatif. Levy et al6 juga menemukan hal yang
serupa pada penelitian tahun 1996. Hasil penelitiannya menunjukkan bahwa
bakteri Gram negative menyebabkan lebih dari 50% dari seluruh kasus bakteremia
pada anak, dengan Klebsiella pneumoniae sebagai penyebab terbanyak.3
Pada penelitian Rismala Dewi Ditemukan pula hasil kultur berupa jamur,
termasuk didalamnya adalah Candida sp. Kolonisasi Candida sp. Dapat ditemukan
pada pasien PICU seperti dilaporkan oleh Singhi et al. bahwa pasien dengan
kondisi kritis dan status imunokompromais merupakan target infeksi oportunistik
Candida sp. Mekanisme pertahanan lokal berupa keasaman lambung, peristaltik,
sekresi substansi antibakteri, dan flora endogen mengalami perubahan pada pasien
kritis sehingga terjadi kolonisasi dan pertumbuhan berlebihan Candida sp. Pada
pasien sepsis, penggunaan antibiotik spektrum luas menekan flora normal
gastrointestinal dan paparan kortikosteroid dosis tinggi membuka jalan untuk
proliferasi Candida sp. Sehingga menyebabkan perkembangan yang berlebihan.
4
Menurut Singhi et al, insidens kolonisasi Candida sp. sangat tinggi pada pasien
PICU yang dirawat lebih dari 5 hari. Sebagian besar kolonisasi tersebut
berhubungan dengan ragi yang dibawa oleh tenaga medis.8
Selain bakteri, ilmuwan Marshall dan Taneja menyebutkan bahwa virus
pernah diisolasikan dari penderita sepsis dengan gejala mirip dengan sepsis yang
disebabkan oleh infeksi kuman gram negative penting pula untuk diketahui bahwa
dahulu para ilmuwan mempercayai bahwa sepsis selalu disertai dengan
bakteriemia, oleh karenya sering kita dengar istilah septicemia, namun penelitian
multisenter akhir-akhir ini menemukan bahwa bakterimia hanya terjadi pada
sebagian kecil pasien dengan gambaran klinis sepsis, dikatakan hanya 32% yang
terbukti adanya infeksi pada aliran darahnya.8
Sepsis pada anak umumnya disebabkan oleh adanya infeksi bakteri yang
terdiri dari 19% infeksi nosokomial, dan bakteriemi pada 49% penderita yaitu
gram negatif sebanyak 52% dan gram positif 48%. Infeksi nosokomial yang
tersering adalah karena coagulase-negative stafilococcus, stafilococcus aureus dan
enterococcus. Infeksi jamur meningkat menjadi 20%.4,5
Sepsis dapat menjadi konsekuensi dari proses infeksi yang berbeda mulai di
lokasi yang berbeda, yang dapat diidentifikasi berdasarkan pada anamnesis yang
cermat dan pemeriksaan fisik rinci. Namun, akhirnya sepsis 'tanda-tanda dan
gejala presentasi pertama penyakit pasien. Mengidentifikasi asal masuk akal
infeksi sangat membantu dalam menentukan etiologi mungkin, yang pada
gilirannya sangat penting untuk memperkirakan sensitivitas antimikroba
5
'(misalnya, membedakan antara masyarakat yang diperoleh dan infeksi
nosokomial).4
C. PATOGENESIS
Pathogenesis sepsis memperlihatkan adanya proses aktivasi seluler yang
kompleks, yaitu terjadinya pelepasan mediator inflamasi seperti produksi sitokin,
aktivasi neutrofil, aktivasi komplemen, kaskade koagulasi dan system fibrinolisi.
Pada sepsis terjadi kerusakan sel endothelial mikrovaskulaer serta pelepasan
mediator inflamasi oleh sel endotel. Disfungsi endotel menyeluruh mempunyai
peran penting dalam patogenensis syok septic dengan akibat terjadinya
peningkatan permeabilitas sehingga timbul edema dan kehilangan cairan yang
cukup banyak ke jaringan intersisial. Hal ini menimbulkan efek hipotensi yang
diperberat oleh vasodilatasi perifer dilepaskannya kinin, histamine, dan peptide
vasoaktif lainnya selama aktivasi kaskade inflamasi.
6
Gambar
:
Pathofisiologi
sepsis dan kegagalan
multi organ
D. KEGAGALAN ORGAN
7
Apapun pun mekanisme terganggunya metabolism seluler yang terlihat pada
sepsis. Hasil keseluruhan adalah disfungsi system organ secara menyeluruh.
Mekanisme bagaimana proses inflamasi dapat mempengaruhi organ secara
multiple dengan berbagai derajat keparahan belum diketahu. Kegagalan multi
organ ini bervariasi pada setiap individu dan biasanya organ yang tersering
terkena adalah gastroentetinal, paru, hepar, ginjal dan jantung. Kegagalan organ
ini dapat didteksi secara klinis, sehingga dapat dilakukan pengobatan segera.4
E. MANIFESTASI KLINIK
Sepsis merupakan suatu kesatuan penyakit yang bersifat sistemik sehingga
manifestasi klinik sepsis pada fase awall dapat memperlihatkan gejala seperti
demam atau hipotermi, takikardi dan takipnea, leukositisis atau leucopenia serta
perubahan status mental, hipotensi tidak selalu didapatkan pada trias klasik sepsis
pada anak, karena mekanisme kompensasi hemodinaik yang ebrbeda dengan
dewasa.4
Syok merupakan proses yang progresif yng ditandai dengan 3 stadium
berbeda. Pada fase ini terdapat mekanisme neurohormonal yang bersifat
kompensasi dan fsiologis yang bekerja untuk mempertahakan tekanan darah dan
memelihara kecukupan perfusi jaringan. Apabila mekanisme kompensasi ini
terlampaui maka akan terjadu keadaan hipoksia jaringan dan iskemia sehingga
memacu terjadinya penimbunan asam laktat, asidosis metabolik dan kerusakan
jaringan. Stadium dekompensasi ini dapat berlanjut menjadi irreversible yang
menyebabkan gangguan multi organ yang berat dan berujung pada kematian.4
8
Pada syok septic dapat ditemukan tanda gangguan sirkulasi seperti
penurunan kesadaran, penurunan tekanan darah, akral dingin, sianosis, perabaab
nadi yang lemah, peningkatan waktu pengisian kapiler serta oligouri. Selain itu
dijumpai pada gangguan respirasi serta takipneu, asidosis metabolic serta edema
paru. Manifestasi perdarahan dapat ditemukan juga pada kulit berupa petekie,
ekimosis, dan purpura.4
Selain gejala umum diatas terdapat istilah lain yang dapat ditemukan pada
20% kasus anak dengan syok septic yaitu syok septic hangat yang ditandai dengan
gejala demam, penurunan kesadaran, takikardi, perabaan nadi kuat yekanan nadi
melebar, perfusi menurun, produksi urin menurun, pengisian kapiler melambat,
ekstremitas hangat. Sedangkan pada syok septic dingin perdominan adalah
vasokonstriksi dengan gejala demam atau hipotermi, takikardi dengan nadi lemah,
penurunan kesadaran, tekanan nadi sempit, perfusi menurun. Pengisian kapiler
lambat dan ekstremitas dingin.4
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG7,8
a. Darah rutin : Hb, Ht, Lekosit, Trombosit
b. GDS
c. CRP
d. Faktor koagulasi
e. Kultur darah berseri
f. Apusan darah tepi : lekopenia/lekositosis, granula toksik, shift to the left
g. Urinalisis
h. Foto thoraks
i. Asam laktat, BGA, LFT, elektrolit dan EKG
G. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan sepsis berat dan syok septik adalah sebagai berikut :8
1. Early Goal Directed Therapy
9
EGDT meliputi resusitasi cairan agresif dengan koloid dan atau kritaloid,
pemberian obat-obatan inotropik, dan atau vasopresor dalam waktu 6 jam sesuadh
diagnosis ditegakkan di UGD sebelum masuk PICU. Resusitasi awal 20 ml/kgBB
5-10 menit, dan dapat diulang beberapa kali sampai lebih dari 60 ml/kgBB dalam
waktu 6 jam. Pada syok septik dengan tekanan nadi sangat sempit, koloid lebih
efektif daripada kristaloid.
2. Inotropik/vasopresor/vasodilator
Pemilihan obat-obat inotropik dan vasopresor harus didasarkan pada
optimalisasi perfusi orgsn penting dan jaringan, sehingga jenis obat dan dosis
sangat individual dan dinamis. Obat inotropik berfungsi meningkat kontraktilitas
jantung dan cardiac output. Inotropik yang sering digunakan adalah dopamine dan
dobutamin.
Obat inotroik dan vasopresor :
β -1
Obat
Dobutamin
Dopamine
Epinefrin
Norepinefrin
Isoproterenol
+++
++
++
++
+++
β -2
+
+
++
0
+++
α
+
Variasi
+
+++
0
3. Terapi Antimikroba
Pasien sepsis dan syok septic memperliantihatkan karateristik yang berbeda
dengan pasien infeksi lain sehingga diperlukan pemberian segera antimikroba
empiris walaupun data kuman dan sensitivitasnya belum diketahui. Antibiotic
empiris harus mempunyai spetrum luas mencakup berbagai organisme termasuk
kuman anaerob dan diberkan secara intravena dengan dosisn yang cukup untuk
memperoleh level intrapeutik optimal.
10
-
Antibiotik yang dapat diberikan yaitu :
Ampisilin 200 mg/kgBB/hari intravena dalam 4 dosis, dikombinasikan
dengan aminoglikosida, garamycin 5-7 mg/kgBB/hari atau amikasin 15-20
-
mg/kgBB/hari iv atau netilmisin 5-6 mg/kgBB/hari iv dalam 2 dosis
Kombinasi lain adalah ampisilin dengan cefotaxime 100mg/kgBB/hari
intravena dalam 3 dosis. Kombinasi ini lebih disukai apabila terdapat
gangguan fungsi ginjal atau tidak tersedia sarana pengukuran aminoglikosida.
4. Intravena immunoglobulin
Mekanisme efek IVIG pada sepsis adalah
Netralisasi melalui antibody dengan meningkatkan fungsi bakterisid,
fagositosis, dan eksotoksin
Antagonis reseptor IL-1 dan reseptor IL-6
Efek sinergis dengan antibiotic β laktam melalui efek antibody
antilakmase lisis bakteri dan aktivitas opsonin memperbaiki
koagulopati dan elektrolit
5. Terapi Spesifik
Pemberian kortikosteroid pada syok septic merupakan hal yang kontrovesi.
Alasan penggunaan kortikosteroid adalah pada syok septic terjadi insufisiensi
adrenal relative yang menyebabkan terjadinyasensitivitas katekolamin terganggu.
Dosis yang direkomendasikan adalah 2mg/kgBB untuk metilprednisolon. Terapi
yang alin seperti antikoagulasi, terapianti apopyosis, terapi anti factor transkripsi
sampai dalam penelitian yang intensif.
6. Terapi Suportif
Pada keadaan syok septic, tata laksana suportif memegang peran penting
penunjang terapi utama (resusitasi cairan). Terapi suportif yang diberikan
termasuk strategi ventilasi mekanik dengan volume tidal dan juga tekanan yang
11
terbatas,
intensive
renal
replacement
terapy/dialysis,
control
terhadap
hiperglikemia dan insufiensi adrenal relative serta nutrisi yang adekuat.
H. KOMPLIKASI
Sepsis merupakan salah satu penyebab dari systemic inflammatory respon
syndrome (SIRS). Bila tidak segera dikenali dan ditangani sedini mungkin, sepsis
dapat berkembang menjadi tahapan lebih berat yaitu severe sepsis (sepsis dengan
disfungsi organ akut), syok sepsis (sepsis dengan hipotensi arterial refraksi),
multiple organ disfunction syndrome (MODS) atau disfungsi organ multiple dan
berakhir pada kematian.6
BAB
KESIMPULAN
1. Sepsis adalah respon sistem inflamasi sistemik (SIRS) dengan bukti atau
dugaan infeksi sebagai penyebabnya.
2. Organisme yang paling sering menyebabkan infeksi menurut penelitian
tahun 2011 adalah bakteri gram negative terutama di PICU.
3. Faktor risiko yang dapat meningkatkan insidens sepsis pada anak yaitu
faktor host dan pengobatan.
4. Patogenesis timbulnya sepsis melalui tiga tahapan, yiau : tahap inflamasi,
koagulasi, dan disfungsi bekuan darah, kerusakan jaringan, dan kematian.
5. PIRO (Presdisposition, Infection, Response, Organ Dysfunction).
6. Prinsip penatalaksanaan meliputi early goal directed therapy, inotropik,
terapi antibiotika, sumber infeksi, terapi kortikosteroid, anti-inflamasi,
granulocyte
macrophage
colony
stimulating
factor,
intravenous
immunoglobulin, hemofiltrasi, dan terapi suportif.
7. Prognosis tergantung dari lokasi awal infeksi, patogenisitas kuman, ada
tidaknya disfungsi organ multiple dan respon imun penderita.
12
DAFTAR PUSTAKA
1. Budhiarso, Hery. Rasio Imatur/Total neutrofil pada Sediaan Apus Darah
Tepi Sebagai Petanda Dini Sepsis Bakterial Pada Anak . Tesis Program
Pendidikan
Dokter
Spesialis
1.
Fakultas
Kedokteran
Universitas
Diponegoro, Semarang. 2000.
2. Kumar A. Optimizing antimicrobial therapy in sepsis and septic shock. Crit
Care Journal. 2009;25(4):733-51.
3. Paterson, R. L., and Webster N. R., Sepsis and Inflamatory Respon
Syndrome dalam Journal of The Royal College of Surgeoons of Edinburgh
2008;p. 178-82
4. Aird WC. The role of the endothelial in severe sepsis and Multiple organ
dysfunction syndrome.2003. 3765-77
5. Rodrigo.,Siqueira., B. Etc. Sepsis. Departement of Medicine and Nursing,
Universidade Federal de Vicosa-UFV, Vicosa (MG), Brazil.
6. Powell, KR. Sepsis and Shock. In: Kliegman RM, Jenson HB, Marcdante
KJ, Behrman RE. editors. Nelson Textbook of Pediatrics. 15 th Ed.
Philadelphia: WB Saunders Company; 2000. P.868-71
7. Joseph M.,Kontra, MD. Evidence BasedManagement Of Severe Sepsis and
Septic Shock. The Jorurnl of Lancaster General Hospital. Vol.1. 2006. P3945.
8. Singhi S, Rao DS, Chakrabarti A. Candida colonization and candidemia in a
pediatric intensive care unit. Pediatr Crit Care Med. 2008;9(1):91-5.
9. Trzeciak S, Rivers EP. Clinical manifestations of disordered
microcirculatory perfusion in severe sepsis. Critical Care 2005, 9(suppl
4):S20-S26.
13
