Spinal Cord Injury
Content
PRESENTASI KASUS
SEORANG LAKI-LAKI USIA 60 TAHUN DENGAN
TETRAPARESE SETINGGI C5 ET CAUSA SPINAL
CORD INJURY
Oleh :
Rabi’atul Adawiyah
G99142009
Pembimbing:
Dr. Trilastiti Widowati Sp.KFR, M.Kes
Anamnesis
Anamnesis
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Px Fisik
Px
Penunjang
Diagnosis
Tata
Laksana
Nama
: Tn. T
Usia
: 60 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Petani
Alamat
: Banar Kidul RT 01 RW 03 Jeporo
Jatipurno Wonogiri Jawa Tengah
Status Pernikahan
: Sudah menikah
Tanggal Masuk
: 10 Juli 2015
Tanggal Periksa
: 25 Juli 2015
No. RM
: 01307061
Anamnesis
Anamnesis
Px Fisik
Px
Penunjang
Keluhan utama:
Badan demam
Diagnosis
Tata
Laksana
Anamnesis
Anamnesis
Px Fisik
Px
Penunjang
Diagnosis
Riwayat Penyakit Sekarang
Tata
Laksana
Pasien mengeluh tidak bisa menggerakkan
anggota gerak sejak 5 jam SMRS , setelah pasien
jatuh dari pohon setinggi ±5 meter. Pasien jatuh
dengan posisi wajah membentur tanah. Keluarga
mengetahui pasien dalam posisi telungkup di atas
tanah. Pasien sadar setelah jatuh, muntah (-),
kejang (-).
Setelah jatuh pasien mengeluh kedua tungkai
bawah lemas, tidak bisa untuk jalan. Oleh
keluarganya, pasien dibawa ke praktek dokter
umum, oleh dokter umum dirujuk ke RS Amal
Sehat Wonogiri, di RS tersebut pasien disuntik
dan dirongsen. Setelah jatuh sampai sekarang
pasien belum BAK dan BAB. Sebelumnya BAK dan
BAB normal. karena keterbatasan sarana pasien
Anamnesis
Anamnesis
Px Fisik
Px
Penunjang
Diagnosis
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
jatuh sebelumnya : disangkal
hipertensi
: disangkal
penyakit jantung : disangkal
sakit gula
: disangkal
asma
: disangkal
alergi
: disangkal
Tata
Laksana
Anamnesis
Anamnesis
Px Fisik
Px
Penunjang
Diagnosis
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
sakit serupa
: disangkal
hipertensi
: disangkal
sakit gula
: disangkal
penyakit jantung : disangkal
asma
: disangkal
Tata
Laksana
Anamnesis
Anamnesis
Px Fisik
Px
Penunjang
Diagnosis
Tata
Laksana
Riwayat Kebiasaan dan Gizi
Riwayat merokok
: disangkal
Riwayat minum alkohol
: disangkal
Riwayat olahraga
: disangkal
Pasien makan sehari tiga kali, porsi sedang
dengan nasi lauk pauk tempe, sayur dan
terkadang ikan dan telur.
Anamnesis
Anamnesis
Px Fisik
Px
Penunjang
Diagnosis
Tata
Laksana
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien seorang laki-laki usia 60 Tahun, menikah,
dengan 1 orang isteri dan 3 orang anak. Bekerja
sebagai petani. Berobat dengan biaya sendiri
(umum).
Anamnesis
Px Fisik
Keadaan
Px
Penunjang
Diagnosis
Tata
Laksana
Anamnesis
Px Fisik
Px
Penunjang
Diagnosis
Tata
Laksana
PEMERIKSAAN FISIK
Bibir: Bibir kering (-), sianosis
(-),lidah tampak mouth ulcer
di seluruh bibir atas dan
bawah, leukoplakia (+)
Hidung: Nafas cuping hidung
(-), deformitas (-), darah (-/-),
sekret (-/-)
Telinga:
Deformitas
(-/-),
darah (-/-), sekret (-/-)
Kulit: warna sawo
matang, pucat (-), ikterik
(-), petechie (+),
venectasi (-).
Pemeriksaan Abdomen
• Distended
• Undulasi (-)
• Nyeri tekan (-)
• Hepar dan lien dalam batas
normal
Kepala: mesocephal,
simetris, luka (-),
rambut hitam, atrofi
otot (-), moonface (-)
Mata:
strabismus
(+/-),
sklera ikterik (-/-), refleks
cahaya langsung (+/+), pupil
isokor (3mm/3mm), mata
kanan kiri minus>2
Pemeriksaan Thorak:
•Retraksi –
•Jantung dalam batas
normal
•Paru dalam batas
normal
Ekstremitas:
• Oedem (-)
• Akral Dingin (-)
•Terdapat ulkus di regio
glutea dan inguinalis dextra
Status Psikiatri
Deskripsi Umum
Afek
Sensorium &
Status Neurologis
Kesadaran: GCS E4V5M6
Fungsi Luhur : sullit dievaluasi
Fungsi Koordinasi: sulit dievaluasi
Fungsi Vegetatif : dipasang IV line dan NC
Fungsi Sensorik : hipoestesi (dermatom Th 8-9)
Fungsi Otonom : inkontinensia urin dan alvi, anhidrosis
(dermatom Th8-9)
Nervus Cranialis : dalam batas normal
Meningeal Sign : (-)
Fungsi Sensorik : Rasa Eksteroseptik (lengan +, tungkai -)
Propioseptik ( lengan +, tungkai -)
SEORANG LAKI-LAKI USIA 60 TAHUN DENGAN
TETRAPARESE SETINGGI C5 ET CAUSA SPINAL
CORD INJURY
Oleh :
Rabi’atul Adawiyah
G99142009
Pembimbing:
Dr. Trilastiti Widowati Sp.KFR, M.Kes
Anamnesis
Anamnesis
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Px Fisik
Px
Penunjang
Diagnosis
Tata
Laksana
Nama
: Tn. T
Usia
: 60 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Petani
Alamat
: Banar Kidul RT 01 RW 03 Jeporo
Jatipurno Wonogiri Jawa Tengah
Status Pernikahan
: Sudah menikah
Tanggal Masuk
: 10 Juli 2015
Tanggal Periksa
: 25 Juli 2015
No. RM
: 01307061
Anamnesis
Anamnesis
Px Fisik
Px
Penunjang
Keluhan utama:
Badan demam
Diagnosis
Tata
Laksana
Anamnesis
Anamnesis
Px Fisik
Px
Penunjang
Diagnosis
Riwayat Penyakit Sekarang
Tata
Laksana
Pasien mengeluh tidak bisa menggerakkan
anggota gerak sejak 5 jam SMRS , setelah pasien
jatuh dari pohon setinggi ±5 meter. Pasien jatuh
dengan posisi wajah membentur tanah. Keluarga
mengetahui pasien dalam posisi telungkup di atas
tanah. Pasien sadar setelah jatuh, muntah (-),
kejang (-).
Setelah jatuh pasien mengeluh kedua tungkai
bawah lemas, tidak bisa untuk jalan. Oleh
keluarganya, pasien dibawa ke praktek dokter
umum, oleh dokter umum dirujuk ke RS Amal
Sehat Wonogiri, di RS tersebut pasien disuntik
dan dirongsen. Setelah jatuh sampai sekarang
pasien belum BAK dan BAB. Sebelumnya BAK dan
BAB normal. karena keterbatasan sarana pasien
Anamnesis
Anamnesis
Px Fisik
Px
Penunjang
Diagnosis
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
jatuh sebelumnya : disangkal
hipertensi
: disangkal
penyakit jantung : disangkal
sakit gula
: disangkal
asma
: disangkal
alergi
: disangkal
Tata
Laksana
Anamnesis
Anamnesis
Px Fisik
Px
Penunjang
Diagnosis
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
sakit serupa
: disangkal
hipertensi
: disangkal
sakit gula
: disangkal
penyakit jantung : disangkal
asma
: disangkal
Tata
Laksana
Anamnesis
Anamnesis
Px Fisik
Px
Penunjang
Diagnosis
Tata
Laksana
Riwayat Kebiasaan dan Gizi
Riwayat merokok
: disangkal
Riwayat minum alkohol
: disangkal
Riwayat olahraga
: disangkal
Pasien makan sehari tiga kali, porsi sedang
dengan nasi lauk pauk tempe, sayur dan
terkadang ikan dan telur.
Anamnesis
Anamnesis
Px Fisik
Px
Penunjang
Diagnosis
Tata
Laksana
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien seorang laki-laki usia 60 Tahun, menikah,
dengan 1 orang isteri dan 3 orang anak. Bekerja
sebagai petani. Berobat dengan biaya sendiri
(umum).
Anamnesis
Px Fisik
Keadaan
Px
Penunjang
Diagnosis
Tata
Laksana
Anamnesis
Px Fisik
Px
Penunjang
Diagnosis
Tata
Laksana
PEMERIKSAAN FISIK
Bibir: Bibir kering (-), sianosis
(-),lidah tampak mouth ulcer
di seluruh bibir atas dan
bawah, leukoplakia (+)
Hidung: Nafas cuping hidung
(-), deformitas (-), darah (-/-),
sekret (-/-)
Telinga:
Deformitas
(-/-),
darah (-/-), sekret (-/-)
Kulit: warna sawo
matang, pucat (-), ikterik
(-), petechie (+),
venectasi (-).
Pemeriksaan Abdomen
• Distended
• Undulasi (-)
• Nyeri tekan (-)
• Hepar dan lien dalam batas
normal
Kepala: mesocephal,
simetris, luka (-),
rambut hitam, atrofi
otot (-), moonface (-)
Mata:
strabismus
(+/-),
sklera ikterik (-/-), refleks
cahaya langsung (+/+), pupil
isokor (3mm/3mm), mata
kanan kiri minus>2
Pemeriksaan Thorak:
•Retraksi –
•Jantung dalam batas
normal
•Paru dalam batas
normal
Ekstremitas:
• Oedem (-)
• Akral Dingin (-)
•Terdapat ulkus di regio
glutea dan inguinalis dextra
Status Psikiatri
Deskripsi Umum
Afek
Sensorium &
Status Neurologis
Kesadaran: GCS E4V5M6
Fungsi Luhur : sullit dievaluasi
Fungsi Koordinasi: sulit dievaluasi
Fungsi Vegetatif : dipasang IV line dan NC
Fungsi Sensorik : hipoestesi (dermatom Th 8-9)
Fungsi Otonom : inkontinensia urin dan alvi, anhidrosis
(dermatom Th8-9)
Nervus Cranialis : dalam batas normal
Meningeal Sign : (-)
Fungsi Sensorik : Rasa Eksteroseptik (lengan +, tungkai -)
Propioseptik ( lengan +, tungkai -)
