tc fim
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Índice TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA .............................................................................. 4 Parâmetros básicos da Imagem em T.C. .................................................................. 4 Tomografia Computorizada:................................................................................... 4 Aspectos Técnicos................................................................................................. 4 Métodos de Aquisição de Dados ............................................................................. 11 Qualidade de imagem em TC .................................................................................. 13 o o o o o o Resolução espacial de alto contraste ............................................................ 13 Resolução de baixo contraste ....................................................................... 13 Resolução Temporal: .................................................................................... 14 Definição (nitidez) da imagem:...................................................................... 14 Ruído: ........................................................................................................... 14 Artefactos: .................................................................................................... 15
Parâmetros dependentes do Técnico: ................................................................. 15 Princípios de Imagem em TC espiral ....................................................................... 18
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TC multicorte ........................................................................................................... 20 Factor Pitch ......................................................................................................... 22 TC Espiral ............................................................................................................... 25 Dosimetria ............................................................................................................... 26 Meios de Contraste em TC...................................................................................... 30 Preparação do Doente ......................................................................................... 30 Factores que influenciam o risco de reacções sistémicas aos meios de contraste intravasculares..................................................................................................... 34 Reacções anafiláticas em Radiologia .................................................................. 34 Selecção Apropriada do meio de contraste .......................................................... 35 O MCI e o Sangue ............................................................................................... 37 Contraste Oral e Endovenoso em TC .................................................................. 38 Protocolos................................................................................................................... 42 TC- Cerebral ........................................................................................................... 42 Acessórios em TC ............................................................................................... 42 Distribuição da Radiação na Sala de TC.............................................................. 42 Porquê a TC Cerebral? ........................................................................................ 42 Requisitos e mudanças para uma TC Cerebral.................................................... 43 Implicações (Impacto dos requisitos para TC): .................................................... 44 TC Cerebral............................................................................................................. 45 Cortes Axiais ....................................................................................................... 45 Cortes Coronais ................................................................................................... 45 TC FOSSA POSTERIOR ........................................................................................ 46 Patologias: ........................................................................................................... 46 TC HIPÓFISE .......................................................................................................... 51 Plano Coronal ...................................................................................................... 51 Plano Axial........................................................................................................... 51 TC SPN (Seios Perinasais) ..................................................................................... 52 Plano CORONAL (PLANO DE ELEIÇÃO) ........................................................... 52 Plano Axial........................................................................................................... 53 Patologias ............................................................................................................ 54 TC Órbita ................................................................................................................ 56 CORTES AXIAIS ................................................................................................. 56
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CORTES CORONAIS .......................................................................................... 56 Patologia.............................................................................................................. 57 TC CAI (Canal Auditivo Interno) .............................................................................. 57 Axial – Sequencial ............................................................................................... 58 Anexos .................................................................................................................... 63 Síndrome de Sturge-Weber ................................................................................. 63
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TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA PARÂMETROS BÁSICOS DA IMAGEM EM T.C. Tomografia Computorizada: Consiste na obtenção por meio de RX, de perfis ou projecções de um corpo, sendo depois essas projecções sujeitas a um processamento matemático por forma a reconstruir a secção do corpo analisada. Exprime o coeficiente de atenuação linear das estruturas teciduais anatómicas em estudo. Quanto maior for a espessura, menor a intensidade de radiação emergente. A imagem por TC é obtida: substituindo o suporte de registo habitual (película) por detectores de radiação muito mais sensíveis, e medindo as diferenças de absorção (infinitamente mais fracas e que não podem ser detectadas por película ou intensificador de imagem); procedendo a um grande número de medições do coeficiente de atenuação do objecto em estudo numa série de eixos em direcções diferentes e sucessivas passando pelo plano de corte em estudo; reconstruindo, por cálculos matemáticos processados em computador, a imagem matricial de uma fatia do objecto; fazendo aparecer esta imagem sobre um ecrãn de televisão e posteriormente numa película fotográfica. * aquisição multicorte - para planos diferentes do axial * aquisição directa – plano axial
Aspectos Técnicos
Cada corte representa um plano específico do doente. Seleccionar a espessura (z) do corte limita o feixe de Rx, de forma a que ele só passe pelo volume desejado. A espessura (z) determina a área da estrutura, a ser irradiada em cada corte. Após várias transmissões do feixe de Rx, a anatomia exposta apresenta-se como um grande número de quadriláteros pequenos e alongados. Cada um dos blocos representa um volume de tecido definido pela abertura no colimador da fonte. Pixel: unidade bidimensional mais pequena 2D (x;y).
Voxel: Cada bloco é denominado um elemento de volume – voxel, que éc omposto por três eixos : X-largura / Y-altura / Zespessura tem espessura (3D) (x;y;z) ; o z trabalha a espessura do corte. 4
Matriz: o conjunto de voxeis forma uma matriz numérica constituída por filas e colunas de elementos agrupados, e tendo cada um, um valor numérico determinado que vai definir a tonalidade de cinzento do pixel correspondente da matriz de imagem. A imagem de TC é um composto de pixéis para cada corte. O nº de elementos bidimensionais ou pixéis que compõe a imagem – e formam a matriz de imagem – é pré-estabelecido pelo fabricante, sendo actual/ as mais utilizadas de 512x512 ou 1024x1024 pixéis. Quanto menor o pixel, melhor a imagem.
Quanto > matriz < o pixel, melhor a imagem.
U.H.( Unidade Hounsfield): unidade de medição densiométrica em T.C. Ar: -1000 (mais escuro) 5
Água: 0 Osso: +1000 (mais claro)
Raw Data: milhares de bits de dados obtidos pelo sistema em cada scan; dados armazenados no computador à espera de serem transformados em imagem (tempo limite); ocupam muito espaço no disco duro; incorporam todas as medições obtidas pelos detectores, permite reconstruções em todos os planos. Image Data: imagem que é observada. Só o que interessa, se houver ar na área a estudar, isso não é observado.
Quanto mais leituras tiver um ponto, melhor qualidade se tem. Se os valores (x,y,z) forem diferentes, a qualidade de imagem não é boa. *Resolução Isotrópica : capacidade que o equipamento tem de obter imagem com a mesma qualidade em todos os lados, cubo. Scan FOV: define o campo de visão, toda a área de scan, corte, dentro da gantry. Área dentro da gantry a partir da qual é recolhida informação para reconstrução da imagem. Se se seleccionar um scan FOV de 25 cm significa que vai ser recolhida Raw Data, num círculo com diâmetro de 25 cm, a partir do isocentro da gantry. 18, 25, 35, 42, 50 cm.
Display FOV: imagem com interesse para o estudo. Podendo o resto da espessura ser irradiada, mas não há armazenamento da informação. Efeito de Volume Parcial: tem a ver com o voxel. Quando num voxel se reúnem duas estruturas adjacentes de densidades muito diferentes, a imagem resultante, pixel, ver-se-á representada por uma densidade intermédia falsa, que não corresponde a nenhuma das duas estruturas. O efeito de volume parcial é proporcional à espessura do corte. Ele pode não só alterar a densitometria de uma estrutura como conduzir à
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formação de falsas imagens. Quanto mais fina a espessura do corte, menor o efeito de volume parcial. Diafragma: com corte axial não se obtém toda a extensão devido à sua forma em cópula ->aumenta-se o voxel. Espessura de Corte: cortes mais finos produzem imagens com maior resolução. Cortes mais grossos abrangem mais tecido, mais informação contida num voxel, por vezes muito heterogénea, podendo levar ao efeito de volume parcial. Ao diminuir a espessura de corte deve-se compensar com um aumento na dose de radiação, para a obtenção de uma imagem de boa qualidade. Algoritmos de reconstrução ou Kernel: transformação matemática feita a cada ponto da imagem, que vai transformá-la em cinzentos (densidades). Existem três grandes grupos: o Soft ou moles o Standard o Duros Deve ser escolhido em função do tipo de tecido que se pretende estudar. Ao seleccionar o filtro, o operador define como os dados são matematicamente tratados no processo de reconstrução. Cada algoritmo utiliza uma fórmula diferente para processar os dados. Por exemplo: algoritmos com contraste elevado -> osso, detalhe para visualização de estruturas com densidades elevadas. Algoritmos com menor
Filtro Duro
Filtro Mole
contraste são utilizados na reconstrução de estruturas menos densas, que possuam um menor contraste intrínseco (cérebro, abdómen). Artefactos: são parasitas mais ou menos estruturados de uma imagem reconstruída e que não existem no objecto. Podem dever-se a objectos metálicos ou
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calcificações ateromatosas e devido ao movimento voluntário ou involuntário (batimentos cardíacos, peristaltismo) do paciente. o Acessórios de densidade elevada
1-densidades elevadas
o
Movimento Voluntário do paciente Involuntário (peristaltismo, batimentos cardíacos)
o
Efeito de Volume Parcial
2- artefacto linear, movimento, peristaltismo.
Quando num voxel se reunem duas estruturas adjacentes de densidades muito diferentes, a imagem resultante, pixel, ver-se-á representada por uma densidade intermédia falsa, que não corresponde a nenhuma das duas estruturas. O efeito de volume parcial é proporcional à espessura do corte.Ele pode não só alterar a densitometria de uma estrutura como conduzir à formação de falsas imagens o Endurecimento do Raio
Resulta da absorção preferencial dos fotões de baixa energia pela estrutura atravessada, deixando os fotões de maior intensidade atingir os detectores. Para estes qualquer feixe que os atinja é tratado de igual forma, e como resultado dá-se o aparecimento dos artefactos por endurecimento do raio, que resultam da absorção preferencial de fotões de baixa energia, deixando que somente fotões de energia elevada atinjam os detectores.
3- endurecimento do raio
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o
Circulares de Calibração
Aparecem junto ao centro de rotação da máquina e manifestam-se por uma série de círculos concêntricos. Resultam da falta de calibração de alguns detectores; prejudicam a resolução espacial e densitométrica.
Resolução de Densidade: capacidade de distinguir estruturas com densidades muito diferentes. Resolução de baixo contraste. Resolução Espacial: capacidade que o equipamento tem de distinguir densidades muito próximas uma da outra. Resolução de alto contraste. Capacidade de representar, como imagens separadas, dois objectos que se encontram muito próximos, é a medida de precisão na representação de estruturas anatómicas. Depende de: o Tamanho do ponto focal do tubo de Rx (tamanho do feixe / quantidade de informação q atinge os detectores); o Tamanho da abertura do detector (qto. menor, maior res.esp.); o Tamanho da matriz / Pixel (matriz, tamanho pixel,res.esp.); o Filtro de reconstrução (mascara/limita a informação ); o Espessura de corte (qto.menor, melhora definição).
Resolução Isotrópica: capacidade de fazer cortes em todos os planos com a mesma resolução do plano axial. Resolução Temporal: capacidade em adquirir imagens o mais rápido possível, de modo a diminuir artefactos de movimento. ROI(região de interesse): o Permite definir uma área na imagem que pode adoptar uma forma circular, elíptica, quadrada, rectangular ou desenhada ao contorno pretendido. 9
o Definir o tamanho, forma e localização do ROI é o primeiro passo para a execução de outras funções (magnificação, medição média de densidades...). Resolução de Contraste: é a capacidade de um tomógrafo representar, como imagens distintas, áreas com coeficientes de atenuação pouco diferentes entre si. Existe uma relação importante entre resolução de contraste e ruído, na medida em que aumentando o ruído, diminui a resolução de contraste. Resolução de Contraste: dose resolução espacial espessura de corte
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MÉTODOS DE AQUISIÇÃO DE DADOS
Convencional “Corta às fatias”; posicionamento do doente no plano de corte desejado, apneia respiratória (scan de corpo), rotação do conjunto ampola-detectores, obtenção de um só corte por aquisição de dados, respiração normal, movimento da mesa até ao próximo corte, repetição do procedimento até que a área a estudar seja varrida. Mesmo não sendo necessária a apneia respiratória, o funcionamento dos TC tradicionais resume-se a estes passos. Este facto prende-se essencialmente a dois motivos. Primeiro é necessário tempo para o tubo de RX rodar na direcção oposta. Segundo, é necessário tempo de arrefecimento para o tubo de RX, antes de se efectuar novo scan. O arrefecimento do tubo leva 3 a 30 segundos, o que implica permitir ao doente respirar enquanto aguarda pelo novo scan. Desvantagens: o Sempre que determinado estudo envolva apneia respiratória, este método pode levar ao registo errado de corte, que acontece quando o doente sustem a respiração de forma diferente de scan para scan; o Há uma aquisição em pontos diferentes do ciclo respiratório – em dois pontos de localização diferentes pode-se obter duas imagens que correspondem à mesma localização anatómica.
Espiral Aumenta o volume (aquisição volumétrica). Mesa em movimento. Menor qualidade de imagem. Quando o exame começa, o tubo de RX e detectores rodam continuamente sem retroceder. Enquanto o tubo de RX roda, a mesa desloca-se fazendo passar o doente através da gantry. São recolhidos dados de uma forma contínua, resultando num volume ou num bloco de dados. Estes dados podem ser reconstruídos em qualquer posição do eixo z ao longo do paciente. Durante a aquisição espiral, são recebidos continuamente dados da imagem. Quando a imagem é reconstruída, o plano da mesma não contém dados suficientes para a reconstruir (devido ao movimento da mesa o scan não termina no mesmo ponto onde se inicia). Torna-se necessário estimar dados a partir de interpolação. Na TC tradicional os cortes são paralelos uns aos outros, ou seja, o início do scan coincide com o fim do mesmo. Na TC espiral os cortes não são 100% axiais porque o início do scan não coincide com o fim do mesmo, os scans assemelham-se a uma mola, com cada corte a um determinado ângulo. Existe portanto uma área, a partir da qual não é obtida informação directa. É então utilizado o algoritmo de interpolação para interpolar a informação que falta de forma a que um scan seja produzido para cada posição da 11
mesa. A capacidade de reconstruir uma imagem em qualquer ponto do eixo z deve-se ao algoritmo de interpolação – processo matemático de cálculo de um valor, por estimativa, a partir de dois valores conhecidos. Inicialmente era utilizada uma interpolação linear de 360º, porque a informação do plano estimado da imagem era interpolada a partir de dados separados por 360º de rotação. Era também linear porque o algoritmo assumia uma linha directa entre os dois pontos de valores conhecidos. Como resultado final obtinha-se uma imagem transaxial praticamente idêntica à da TC tradicional. Quando eram efectuadas reformatações, no plano sagital e coronal, a partir destas imagens, o resultado era pior do que na TC tradicional, devido ao elevado grau de desfocagem.
4- Interpolação entre pontos afastados 360o
A solução passou pela utilização da interpolação de 180º. Como resultado tem-se melhor resolução ao longo do eixo z e reformatações de elevada qualidade (foram desenvolvidos dois tipos de algoritmos de 180º: interpolação linear simples e interpolação cubic spline). Os algoritmos de 180º permitem ainda utilizar um Pitch superior a 1. Apesar da informação ser adquirida com um determinado ângulo, o software reconstrói o scan sem angulação. Cluster Consiste na obtenção de um grupo de cortes durante uma única apneia. O número de cortes depende da capacidade do doente em suster a respiração. É necessário que o tomógrafo possua tempos de aquisição rápidos. Por exemplo, se um doente suster a respiração durante 13 segundos, é possível efectuar um cluster de 7 scans antes de permitir ao doente respirar novamente (7 segundos para a aquisição de dados e 1 segundo entre cada scan para o avanço da mesa). A principal vantagem deste método é a redução no registo errado de corte. Permite também uma redução no tempo total do exame.
Dinâmico Usado em angiotomografias.
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Multidetectores Não há nenhum método de aquisição multidetectores(!!!), o método é ESPIRAL, com muitos detectores. Permite: aquisições no subsegundo; espessura de corte mínima 0,5 mm; 4 cortes por rotação da gantry/ actualmente 16 e 32 cortes; resolução temporal abaixo dos 250ms/ aplicação cardíaca; tempos de reconstrução por imagem – 2 a 3 segundos. Permite ultrapassar limitações da “perfomance” da TC existentes: Grandes volumes, excluem cortes finos; Scans lentos provocam artefactos de movimento que condicionam a qualidade de imagem.
Tomógrafos de um único corte/rotação gantry detectores com uma única fila de elementos na direcção do eixo longitudinal (Z) do paciente Tomógrafos multidetectores múltiplas filas de detectores organizadas segundo uma matriz de elementos.•Permitem a recolha de dados independentes para a obtenção de várias imagens. TEP- tromboembolismo pulmonar.
QUALIDADE DE IMAGEM EM TC o Resolução espacial de alto contraste
Capacidade do equipamento ler pequenas estruturas em pormenor, as quais têm densidades muito diferentes das que lhe estão próximas. o Resolução de baixo contraste
Capacidade do equipamento para tornar perceptíveis estruturas diferenciadas da vizinhança mas que têm densidades muito próximas. Vantagens em alterar a resolução: o Standard/high/ultrahigh( é o que se vê melhor(trabeculado ósseo)) – contribuem para o aumento da resolução espacial.
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Mudar as definições de resolução não interfere no scan ou no tempo de reconstrução, nem no tempo de transferência de imagens para o arquivo. o High/ ultrahigh: incrementam o ruído. A resolução é um parâmetro valioso pois após a aquisição de um scan não é possível alterar. Na práctica: quando se alteram os parâmetros, a influência quer na resolução de alto contraste quer na de baixo contraste pode ser contraditória. É necessário distinguir: - partes moles (detecção do contraste) - estudo ósseo ou similar (resolução espacial) o Resolução Temporal:
Obtém-se pela duração do tempo global na aquisição. Quanto menos tempo, maior resolução temporal, menos artefactos. o Definição (nitidez) da imagem:
Consiste na nitidez com que se vê um órgão ou estrutura relativamente ao restante tecido que o rodeia. o Ruído:
A falta de precisão, ou presença de ruído, é presentemente o factor limitativo da “ performance “ em TC. O ruído representa uma variação do nº de fotões de Rx absorvidos pelo detector. Consiste numa variação dos nºs de TC acima ou abaixo do valor médio definido. Fotões de radiação X que chegam ao detector. Depende: - mAs; - espessura de corte – quanto mais fino o corte, menor o ruído. Quando se diminui o corte deve-se aumentar a dose. Aumenta-se a kV para diminuir o ruído; - display da imagem; - kVp e filtros; - tamanho do doente >doente > ruído; - Kernel = Algoritmo; - Tamanho do pixel; - Eficiência dos detectores; - Colimação (Diafragmar)- colimar a matriz de detectores, tem a ver com a matriz. A única forma de diminuir o ruído é aumentando o nº de fotões absorvidos pelo detector, ou seja, aumentando a dose de radiação do paciente. O ruído aparece na imagem como um granitado.
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o
Artefactos:
Origem: - movimento do doente; - metal; - volume parcial; - endurecimento do raio (Beam Hardening) - defeitos técnicos (p.ex. dos detectores: anéis) - erros dependentes do operador São parasitas mais ou menos estruturados de uma imagem reconstruída, e que não existem no objecto. Densidades muito elevadas no mesmo plano cria artefacto. Desfasar ombros, joelhos, pés... Parâmetros dependentes do Técnico: mA (mA x tempo= mAs) tecidos moles: mAs + elevados alto contraste: menores mas
tempo de scan
kV- kV maior reduz o ruído, melhora a resolução de baixo contraste e é usada quando há forte atenuação (ombro, pelve...)
Colimação (espessura de corte) o Cortes grossos: menos ruído. Melhor resolução de baixo contraste. Pior definição dos limites. Artefactos de volume parcial. o Cortes finos: mais ruído. Pior resolução de baixo contraste. Melhor definição dos limites. Melhor resolução de alto contraste. Menos volume parcial.
Tempo de rotação da ampola – tempo total da aquisição: o Vantagens de tempos de rotação curtos: tempo de rotação curto/ redução de efeitos de movimento do paciente. o Vantagens de tempos longos de rotação: tempo de rotação longo/ permite diminuir a mAs.
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Kernel/algoritmo de reconstrução o Vantagens: O detalhe da imagem pode ser adaptado à estrutura a examinar Não existem diferenças nos tempos de reconstrução entre diferentes algoritmos Não existem diferenças no tempo de transferência de imagens para a estação de trabalho e arquivo o Desvantagens: Se for necessário aplicar vários filtros, o tempo total de reconstrução aumentará. Dimensão do pixel(mm)
Ex: se o scan for realizado com FOV de 500mm e a matriz de 512x512, o pixel será de 0,98mm. Matriz da Imagem o Vantagens de várias matrizes: Adaptar o pixel/ Optimiza-se a resolução espacial Diminuindo a matriz para 340x340, o tempo de reconstrução também diminui, quando não é necessária uma resolução maior. Desvantagens para matrizes maiores: Aumento do tempo de reconstrução Dificultam o armazenamento de dados
o
O zoom aumenta os pixéis.
Nota: a resolução espacial é medida em pares de linhas por cm. (1cm=10mm)
Factores de enhancement/filtros: definido pelo fabricante; contribui para uma redução na dose do paciente; reduz os fotões de baixa energia que contribuem para o 16
aumento da dose do doente mas não para a qualidade da imagem; contribui para uma redução dos artefactos por endurecimento do raio. o Vantagens: imagens Sharpen ou Smooth podem ser aplicados antes ou após (normalmente) scan, ou ambos. Desvantagens: Quando aplicados em pós-processamento é necessário aproximadamente 1seg/ imagem.
o
Imagem do pulmão: bolsa com líquido a ocupar a área do pulmão (após pneumoctomia) para não haver desvio anatómico. Porque não é um abcesso? Tudo o que se forma de novo tem vascularização e os abcessos têm uma parede espessa. Como os vasos levaram contraste e não se vê a bolsa com contraste, não tem vasos. Abcesso é permeável, a parede deixa passar. Num quisto, a parede é fina e não capta produto de contraste. Bolsa de implante tem a parede grossa. Contrastes mais usados em TC são os iodados. Bário em concentrações “muito altas” provocam artefactos. Bário sem água solidifica, se for extravasado.
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PRINCÍPIOS DE IMAGEM EM TC ESPIRAL
A reconstrução do corte – incremento (avanços ou incrementos da mesa), modo incremental/ convencional (3 modos): Cortes intervalados (corte; espaço; corte)-usava-se no estudo abdominal, torácico. Não se via a patologia se estivesse no espaço entre os cortes. Cortes sequenciados (todos seguidos) Cortes com sobreposição de dados (p.ex: espessura de corte de 5mm e interpola 2,5mm, ou seja, sobrepõe-se 2,5mm).
Quanto mais sobreposição houver, melhor a imagem, mas também é maior a dose de radiação – melhor resolução na reconstrução da imagem. “degradé” Overlap (sobreposição)- 25, 50(o mais usado) e 75%. Modo incremental: cela turca, ouvidos, estruturas pequenas, senão o doente leva com muita dose. 360 leituras por ponto. Avanço e reconstrução de cortes: Vantagens de reconstrução de cortes finos: o Diminuição dos avanços – maior overlap entre imagens reconstruídas/ melhor MPR( multiplanar) e 3D imagens reformatadas. o Diminuição dos avanços – diminuição das hipóteses de perderlesões devido ao efeito de volume parcial/ aumenta a detecção de lesões. Desvantagens: o Diminuição dos avanços/ aumenta o nº de imagens/ aumenta o tempo total de reconstrução.
Incremental: sobreposição. Helicoidal: interpolação (dados que o computador vai adivinhar).
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Algoritmo de interpolação: Na TC espiral os scans assemelham-se a uma mola, com cada corte a um determinado ângulo. Existe portanto uma área a partir da qual não é obtida informação directa. É então utilizado o algoritmo de interpolação para interpolar a informação que falta de forma a que um scan seja produzido para cada posição da mesa. A capacidade de reconstruir uma imagem em qualquer ponto do eixo z deve-se ao algoritmo de interpolação – processo matemático de cálculo de um valor, por estimativa, a partir de dois valores conhecidos. Inicialmente era utilizada uma interpolação linear de 360º, porque a informação do plano estimado da imagem era interpolada a partir de dados separados por 360º de rotação. Era também linear porque o algoritmo assumia uma linha directa entre os dois pontos de valores conhecidos.
Interpolação de dados afastados 360 o. Como resultado final obtinha-se uma imagem transaxial praticamente idêntica à da TC tradicional. Quando eram efectuadas reformatações, no plano sagital e coronal, a partir destas imagens, o resultado era pior do que na TC tradicional, devido ao elevado grau de desfocagem. A solução passou pela utilização da interpolação de 180º. Como resultado tem-se melhor resolução ao longo do eixo z e reformatações de elevada qualidade (foram desenvolvidos dois tipos de algoritmos de 180º: interpolação linear simples e interpolação cubic spline). Os algoritmos de 180º permitem ainda utilizar um Pitch superior a 1.
z Z – quando se aumenta, é maior a velocidade de aquisição – pitch.
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Quanto maior for a mola, maior o pitch, maior a interpolação de dados, maior a espessura de corte efectiva, menor a resolução de imagem (com alguma perda de resolução). Se se apertar a mola, tem-se mais qualidade de imagem, menor interpolação. Há melhor qualidade de imagem em sequencial do que em helicoidal.
Aumentar o pitch para mais que 1:1 aumenta o volume de tecido que pode ser visualizado nem determinado período de tempo. A capacidade de visualizar um maior volume de tecido numa apneia única é a principal vantagem da TC espiral. Devido à interpolação, a espessura efectiva de corte é maior do que a abertura do colimador. <pitch <volume >pitch > interpolação <interpolação >qualidade de imagem (melhor a 180 o)
Porquê aumentar o pitch? Tem interesse no estudo pediátrico e em traumatizados -> maior rapidez de execução. Angio TC -> grande área a visualizar no menor tempo possível. Quando se pretende abranger uma maior área por apneia respiratória. Reduzir dose total de radiação. Diminuir o pitch, cortes finos, aumentar a rotação: menor interpolação de dados possível (a 180o) – para ver mais volume, todo o pulmão; estruturas pequenas (TEP)tem de se ver todo o pulmão, área grande, mas os vasos sanguíneos são pequenos.
TC MULTICORTE Simples Duplocorte (dual slice) Multicorte
Surge em 1998 permitindo: aquisições no subsegundo (espessura de corte mínima 0,5mm) 4 cortes por rotação da gantry / actualmente 16 e 32 cortes Cerca de 8 vezes mais rápido que um scanner espiral com 1 segundo por corte, actualmente 20 a 30 vezes mais rápido. resolução temporal abaixo dos 250ms / aplicação cardíaca (tempos de reconstrução p/imagem –2 a 3 seg.) Permite ultrapassar limitações da “performance”da TC existentes: o grandes volumes, excluem cortes finos o scans lentos, provocam artefactos de movimento que condiciona a qualidade de imagem.
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Tomógrafos de um único corte/rotação gantry -> detectores com uma única fila de elementos na direcção do eixo longitudinal (Z) do paciente Tomógrafos multidetectores -> múltiplas filas de detectores organizadas segundo uma matriz de elementos. Permitem a recolha de dados indepen-dentes para a obtenção de várias imagens.
Nº de filas irradiada s
4x2,5=10/2x5=10/1x10=10 Feixe em cone
Matriz simétrica Nunca se conseguem reconstruir cortes mais finos que os adquiridos. Os princípios do tomógrafo são similares aos do tomógrafo espiral, corte único por rotação da gantry. É composto por várias filas de detectores que permitem a aquisição de múltiplos cortes e a capacidade...(FALTA TEXTO).
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Factor Pitch Na TC espiral: 2 tipos de espessura de corte: a adquirida e a reconstruída. Na TC multidetector existem duas descrições para o factor pitch: a primeira definição (a) utiliza a espessura de uma única fila de detectores e a segunda (b) recorre-se da espessura de todos os detectores irradiados. (a) (b) (a) Exemplo: velocidade da mesa: 10mm/rotação colimação do feixe de RX: 10mm colimação “Z”: 4x2,5mm
(b) Exemplo: velocidade da mesa: 10mm/rotação colimação do feixe de RX: 10mm colimação “Z”: 4x2,5mm
Parâmetros a considerar: Rotação da Gantry: o Existe a possibilidade de reduzir o tempo de rotação para valores inferiores a 0,5 segundos para cerca de0,3 segundos. o Será uma redução moderada devido ao elevado peso dos componentes o Scans parciais com amostras de uma fracção dos dados recolhidos durante a rotação de 360 o permitem uma reconstrução de imagem obtida dentro de um ciclo cardíaco, o que evita os artefactos por pulsação (gating cardíaco). Centrifugação dos detectores: define o nº de cortes adquiridos em simultâneo por rotação da gantry. Nº de Cortes: o A tecnologia de detectores existente permite em teoria a aquisição de mais de 4 cortes por rotação da gantry o A matriz de detectores com 16 e 34 filas respectivamente deveria permitir a aquisição de 16 e 32 cortes do mesmo tamanho por rotação da gantry
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O aparecimento de scanners com essas capacidades está dependente do desenvolvimento da concepção de fabrico e do software. Espessura de corte reconstruída: o Em mm, pode ser retrospectivamente calculada desde que a Raw Data ainda se encontre disponível o Essa espessura pode ser maior (...FALTA TEXTO) o A espessura de corte a reconstruir está dependente da configuração do detector utilizado
o
Ex: se for necessária a obtenção de cortes com 1mm de espessura então a configuração será de 4x1mm. Quando se selecciona uma configuração de 4x2mm, a espessura de corte mais pequena possível de obter será de 2mm. Factores a considerar: Movimento da mesa (em mm por rotação da gantry) Tempo de rotação da Gantry (em segundos por rotação) Factores Técnicos: o mAs, kV o resolução o tempo de rotação o colimação o pitch Factores de Processamento: algoritmos de reconstrução e factores de enhancement. Factores Tempo Imagem matricial Pós-processamento enhancement Corte reconstrução e incremento Área coberta Feixe de colimação
Qualidade de Imagem: Geralmente os perfis de sensibilidade do corte do TC multidetector são similares aos de TC corte único (usando os mesmos parâmetros de exposição) Os tempos de aquisição mais rápidos do multicorte permitem ao operador utilizar espessuras de corte mais pequenas e/ou factores pitch menores resultando em perfis de sensibilidade mais estreitos -> melhor resolução espacial – benificia a qualidade de imagem.
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Um 2º factor que contribui para um aumento da qualidade de imagem é a redução do ruído que pode ser diminuído ou mantido constante aumentando o nº de fotões que atingem os detectores. A possibilidade de utilizar uma corrente do tubo mais elevada sempre que necessário, com um aumento na capacidade térmica dos tubos podem (..FALTA TEXTO).
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TC ESPIRAL
Técnicas de Reconstrução 3D/ TC Espiral: MIP- Maximum Intensity Projection MinIP- Minimum Intensity Projection Visualização externa SSD- Shaded Surface Display VR – Volume Rendering – estudar todas as estruturas em 3D. Permite tirar órgãos. o VIE- Virtual Intraluminal Endoscopy – ver as vísceras por dentro. Visualização interna MIP – são seleccionados os pixéis de máxima intensidade encontrados ao longo do trajecto de um eixo imaginário que é perpendicular ao volume de dados adquiridos. Seleccionar a máxima intensidade encontrada, vai permitir uma melhor diferenciação dos vasos sanguíneos reproduzindo o contorno e conteúdo vascular, evidenciando placas calcificadas e trombos murais. Muito usado em Angio-TC. MinIP – técnica de cortes finos utilizada para estudar diferentes áreas de atenuação do parênquima pulmonar. SSD – identifica uma amplitude estreita de valores de densidade pertencentes ao objecto a ser visualizado e representa somente essa amplitude de valores. O operador selecciona os valores mínimos e máximos que pretende para a estruturação da imagem, a partir dos quais o algoritmo “altera” raios de projecção através do total de volume adquirido. (ver pele) VR – técnica mais complexa com diversas abordagens. A mais usual é de que é atribuído a todos os valores dos voxeis um nível de opacidade que varia da transparência total à opacidade total. Esta função de opacidade pode ser aplicada como m todo ao histograma de valores dos voxeis ou a regiões do histograma classificados como tipos específicos de tecidos. A VR requer que se forneça ao computador uma janela de valores de TC para procurar e localizar. Esta janela representa o tecido que circunda a área de interesse e para a reconstrução. O computador deve apresentar os pixéis como translucentes. Ou seja, objectos que se encontrem atrás do pixel representado também serão representados (osso e músculo).
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DOSIMETRIA
1. A Dosimetria I. Dose de radiação no doente II. Factores que afectam a dose no paciente III. Factores que afectam a dose na qualidade de imagem
I.
Dose no Paciente
•EuratomDirective97/43 – protecção da saúde da população contra os perigos da radiação ionizante relativamente à exposição com fins clínicos....... equipamento “envolvendo doses elevadas para o paciente, como Intervenção, TC e Radioterapia” • Esta directiva introduz os princípios de justificação e optimização dos exames radiológicos. • Princípio de ALARA – As Low As Reasonably Achievable •A dose no paciente pode ser ajustada à qualidade desejada do exame em execução – com a < da dose > o ruído e < a resolução. • Torna-se necessária uma determinada dose de radiação (fotões p/pixel) para manter o ruído da imagem a um nível aceitável (< / = 1% ) • As doses variam com as técnicas usadas, sendo a dose recebida pelo paciente influenciada por: • KVp, MA, Tempo aquisição • Filtros, Colimação • Eficiência dos detectores, Scan FOV • Tamanho da Matriz, Tamanho do paciente • Sobreposição de scans, ângulo de rotação • Dose Efectiva – dose calculada com conhecimento específico da dose absorvida em cada ponto do orgão do paciente. •CTDI – ComputedTomographyDose Indexe DLP – Dose LengthProduct– quantificações utilizadas para calcular aproximadamente a dose efectiva. • CTDIw– método que define a dose atribuída a um único scan -mGy.
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• DLP– Produto da CTDIwpelo comprimento da área estudada ( nºcortes x espessura) –mGy.cm. • Dose Efectiva–depende da DLP e dos coeficientes de absorção para cada um dos orgãos irradiados. • CTDI permite comparar as doses entre protocolos de um determinado equipamento. • DLP pode ser usado como um indicador da dose de radiação emitida durante o exame.
Dose Efectiva – mais importante para decidir risco / benefício de um determinado exame, porque dá uma estimativa da dose do paciente permitindo relacioná-la com o risco biológico. Qualidade de Imagem <-> Dose de radiação Factores que influenciam a dose e a qualidade da imagem: • mas – A dose quantificada é directamente proporcional ao produto da corrente do tubo e tempo de exposição – Reduzir os mas para metade implica reduzir para metade todas as medições de dose – os detectores recebem metade da radiação e o ruído na imagem aumenta.
•A relação entre o ruído e os mas não é linear, mas inversamente proporcional à raiz quadrada dos mAs. 27
• KVp->KVp>dose um aumento de 120 para 140 aumenta a dose em cerca de 47%. •O poder de penetração também aumenta e a dose que atinge os detectores pode aumentar cerca de 70%. • Ao reduzir os mas proporcionalmente a esse aumento, a dose do paciente pode ser reduzida 15 –20%, mantendo o mesmo nível de ruído. • Espessura de corte -< esp., > resolução, reduz efeito de volume parcial, > ruído. • Torna-se necessário aumentar os valores de exposição para compensar a redução na quantidade de fotões que atinge os detectores. • Número de cortes – Aumentar o número de cortes aumenta a dose total de radiação para o doente –o que se reflecte no valor do DLP e consequentemente na Dose Efectiva. • Pitch – Aumentar o Pitch reduz a DLP no paciente ao reduzir o número de rotações a efectuar numa determinada área. • Filtro de Reconstrução – Os diferentes graus de esbatimento ou realce provocados pelos filtros condicionam o grau de ruído na imagem. • Utilizar um filtro mole, reduz o ruído permitindo uma redução nos mAs; perda de resolução no alto contraste e resolução espacial. •A escolha do filtro é um compromisso entre ruído e resolução espacial • Filtros – Definido pelo fabricante; contribui para uma redução na dose do paciente; reduz os fotões de baixa energia que contribuem para o aumento da dose do doente mas não para a qualidade da imagem; contribui para uma redução dos artefactos por endurecimento do raio. • BowTieFilter – reduz a intensidade do feixe na periferia; reduz a dose nas áreas periféricas do paciente; para além de diminuir a radiação difusa periférica também contribui em menor grau para uma redução da dose na parte central do paciente. • Eficiência dos detectores - Capacidade de absorção + poder discriminativo + resposta eléctrica aos fotões + eficiência geométrica. • Quanto mais eficientes os detectores menor a dose necessária para atingir um nível de ruído específico. • Scan FOV – diâmetro real da área irradiada. FOV maior irradia mais área do paciente e possibilita a criação de mais radiação difusa que degrada a imagem. • Um FOV menor por vezes produz doses mais elevadas devido àconcentração da radiação num volume de tecido mais pequeno. 28
• Matriz –Aumentar a matriz de 512 para 1024 quadriplicao nºde pixéis e aumenta a resolução espacial, mas exige radiação adicional para manter as mesmas informações nos pixeis. • Com a TC espiral e um Pitch de 1:1 , não existe grande diferença na quantidade de dose relativamente àTC incremental. Aumentar o Pitch significa reduzir a dose total de radiação para um mesmo estudo.
•Com a TC Multicorte a dose de radiação pode ser substancialmente reduzida......... Algumas soluções nos equipamentos: • Eliminar o colimador pós-paciente • Técnica automática de redução de dose (TP-AP/LAT) • mAautomático (ao longo do eixo Z) • Bowtiefilter • Detector de cristais sólidos • Algoritmos para redução de artefactos
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MEIOS DE CONTRASTE EM TC
Reacções Alérgicas =/≠ Reacção Adversa Uma reacção adversa pode ser ou não alérgica.
Fundamentalmente ao iodo (endovenoso).
Preparação do Doente
Aplicação de Meios de Contraste
- informação clínica - jejum ( doente pode vomitar e como está em DD, pode asfixiar) - limpeza intestinal (colonoscopia virtual) - alimentação não colecistonética (para não aumentar a produção de fezes) Preparação do Doente História Clínica o Resultados analíticos: creatinina (para saber se se pode fazer contraste endovenoso, função renal), outros... Saber se o doente já fez exames TCs o Comparar imagens o Orientar exame Saber se o doente fez alguma cirurgia ou radioterapia na região a examinar o Estruturas alteradas (saber se é normal faltar algum órgão) Função Renal o Para qualquer tipo de TC Ex: fractura do malar pode fazer I.V. o Níveis de creatinina (abaixo de 2,0) Falha renal, doentes diabéticos, etc. o Necessidade de Hemodiálise Se o doente tiver insuficiência renal leva contraste mas a seguir tem de fazer hemodiálise. Hipertiroidismo (faz aumentar a concentração de iodo) o Quando há história devem ser feitas análises para ver a função da tiróide.
Níveis normais das hormonas tiroideias TSH TT3 FT3 TT4
0,23-40 µg/ml 0,8-1,8 ng/ml (absoluta) 3,5-6,0 pg/ml (livre) 45-115 ng/ml (absoluta)
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FT4
8,0-20,0 pg/ml (livre)
Dependendo da estrutura a examinar assim o doente deverá ter uma preparação específica. Se: o faz contraste EV o faz contraste rectal (patologia cólica, para não esperar que o oral chegue ao intestino, é mais rápido) o faz contraste oral ( opacificação do tubo digestivo) o faz ou não enemas de limpeza (só para colonoscopia virtual)
A TC não é dos exames mais usados em patologia intestinal, mas para ver se há metástases peritoneais, tumores extra-intestinais.
Anamnese(questionário)
Anestesia/radiologia
Para saber se é alérgico ao iodo pergunta-se se é alérgico ao marisco ou a algum produto de limpeza... Anestesia e Radiologia Manipulação invasiva (há entubação para o vómito não ir para o pulmão) Injecção de meios de contraste Sedacção/ Analgesia/ Anestesia Alteração do estado do doente
Se o doente comeu, a anestesia pára os músculos da deglutição, aspiração do vómito. Uma das primeiras manifestações é desconforto no pescoço -> edema da glote -> morte por asfixia. Sedação e analgesia para o doente estar quieto. Condições para a prática de anestesia fora do bloco Fonte de Oxigénio Vacuum (aspirador) Aparelho de material de anestesia (equivalente ao existente no bloco) Saídas Eléctricas Suficientes Iluminação Adequada Acesso imediato ao doente Carro de emergência com desfibrilador pronto em 2 minutos Anestesiologista disponível Comunicação fácil com o exterior (SOS)
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Monitorização 1. ECG contínuo 2. Determinação da tensão arterial e frequência cardíaca (pelo menos de 5 em 5 minutos) 3. Pletismografia ou Oximetria 4. Se o doente ventilado: CO2 final da expiração e alarme de desconexão do ventilador. Pessoal Menos familiarizado com técnicas anestésicas (auxiliares) Necessidade de formar e educar (técnicos) Prever necessidades de pessoal adicional
Medicação Sedação/ Analgesia o Midazolam o Diazepam Anestesia Geral o Propofol/Tiopental/Etomiodato/Ketamina o Isoflurano/Halotano/Sevoflurano Relaxantes Musculares Analgésicos
Quem dá indicação de injecção é o médico. Transporte e Recobro Estabilidade do doente Acompanhamento/ Vigilância Oxigenoterapia
Farmacologia dos meios de contraste Iodo Ligação componentes orgânicos Excreção (maioria rins, parte intestino, muito pouco pelos poros da pele) Osmolaridade Agentes de baixa osmolaridade Os meios de contraste são sais combinados de iodo contendo aniões com outros catiões O iodo é o “componente universal” a todos od meios de contraste devido à sua elevada densidade e baixa toxicidade e a sua facilidade em ligar-se aos componentes orgânicos que são facilmente expelidos pelos rins. 32
O conteúdo em iodo dos diferentes meios de contraste pode variar de 20 a 45% e mais de 99% do iodo encontra-se ligado a componentes orgânicos. Os meios de contraste são hipertónicos relativamente ao plasma (1000 mOsm/L) e podem provocar aumento de osmolaridade plasmática de 10 a 12%, causando hipertensão transitória, seguida frequentemente de hipotensão e aumento do débito cardíaco.
Os iodados são nefrotóxicos. Os contrastes são guardados numa estufa para ficarem à temperatura corporal, o que diminui a sua viscosidade. Reacções Adversas Frequentemente, os doentes experimentam sintomas relacionados com o aumento da osmolaridade sérica, produzida pelos meios de contraste. o Osmolaridade sérica: aumenta o volume em circulação, aumentando a frequência cardíaca. Náusea, vómito, rubor facial Urticária, eritema Tremores e febre Ansiedade e inquietude Hipotensão, taquicardia, arritmias Broncospasmo, edema da língua e faringe Choque anafilático
Náusea e o vómito ocorrem frequentemente 1-2 minutos após a administração de contraste. Embora a relação não seja directa, a náusea e o vómito ocorrem associados e antecedem 20% as reacções anafiláticas. Urticária pode ocorrer resultando desconforto para o doente e ansiedade, mas por si só não evolui para reacção mais severa. Tremores, febre e rubor facial são os mais comuns e também não indicam inevitável progressão para reacção mais severa. A ansiedade e a inquietude podem ser experimentadas em alguns doentes e dever ser feito o diagnóstico de despiste de hipoxia (alterações mentais). Hipotensão, seguida de taquicardia ou outras arritmias devem advertir para possibilidade de reacção tóxica grave ao contraste resultando em 10-13% das reacções graves. O choque anafilático pode ocorrer bem como o broncospasmo ou obstrução das vias aéreas com edema da faringe e língua pode iniciar-se no primeiro 33
minuto após o contraste. Em 20% das reacções graves ao contraste, os sintomas respiratórios são os primeiros sintomas. Agentes de baixa osmolaridade. Embora mais dispendiosos, os agentes de baixa osmolaridade são normalmente melhor tolerados e oferecem maior vantagem relativamente aos agentes convencionais. Estes agentes são iónicos. 5 a 8% dos exames com contraste são complicados de reacções adversas, sendo reacções graves. A maioria tem uma boa reacção ao tratamento. 500 mortos/ano associados a exames contraste (EUA). Incidência associada: tipo de exame, método de injecção, história alérgica ou atopia, dose de iodo, presença ou não de patologia cardíaca.
Factores que influenciam o risco de reacções sistémicas aos meios de contraste intravasculares Factor Estudo radiológico Risco Colangiografia, urografia, arteriografia, angiografia, cerebral (risco elevado), angiografia coronária (risco elevado) Urografia (infusão lenta 7,4%) maior bolus simples (5,4%), colangiografia IV: bolus 12,7% maior infusão lenta. Risco aumenta 1,5 a 10 vezes -15% incidência -17 a 35% de incidência -11,2% de incidência -maior incidência 3ª e 4ª década -maior incidência 3 a 4 vezes, com tendência -menor incidência se a dose for inferior que 20 gramas de iodo.
Método de injecção
História de alergia ou atopia Marisco ou peixe Reacção prévia contraste Asma Idade Doença Cardíaca Dose total de iodo
Reacções anafiláticas em Radiologia É uma reacção aguda, severa e que pode ser potencialmente fatal, com necessidade a intervenção imediata. “Ana” – contrária; “phylaxis”- protecção. Fisiologia da reacção anafilática Activação dos mastócitos e basófilos
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Sinais Tosse Respiração ofegante Espirro Edema laríngeo Complacência pulmonar diminuída Edema pulmonar fulminante Depressão pulmonar aguda Libertação de substâncias vasoactivas e mediadores de broncospasmo Reacções anafilácticas: mediação da IgE Reacções anafilácticas: sem mediação da IgE Manifestações Clínicas: Início da acção precoce Associado com os diferentes mediadores libertados Órgãos-alvo: pele, tracto GI, sistema respiratório e cardiovascular Reacções sérias e fatais, associadas a mortes: 70% com paragem respiratória e 24% com paragem cardiovascular.
Sistema Respiratório Sintomas Dispneia Desconforto peitoral
Sistema Cardiovascular Sintomas Vertigem Indisposição Opulsão retrosternal
Sinais Desorientação Diaforese Perda de consciência Hipotensão Taquicardia Disritmias Diminuição da resistência vascular sistémica Paragem cardíaca Hipertensão pulmonar
Sistema Cutâneo Sintomas Coceira Formigueiro Queimação
Sinais Urticária Rubor Edema periorbital Edema perioral
Selecção Apropriada do meio de contraste Um meio de contraste é um produto que introduzido no organismo (em cavidades, órgãos ou vasos), modifica o seu contraste por preenchimento das estruturas, permitindo uma melhor visualização. 35
Iodo (I) - 127 Y nº atómico Tipos de agentes de contraste:
Bário (Ba)-137 mais hiperdenso
Contrastes clarificadores (transparentes ao raio X): gás, ar, água Contrastes opacos (opacos ao raio X): absorventes de raio X; metais pesados – iodo, bário e bismuto
o Ba e sais de bário: Origem: França, anualmente 110 000 ton. Toxicidade: é tóxico Sais de bário: cloreto, nitrato e carbonato. Estes são solúveis em ácidos e tóxicos. Sais de bário insolúveis: sulfato de bário, não tóxico.
O sulfato de Bário (BaSO4) o Vantagens: Insolubilidade em água e ácidos Estabilidade Grande peso atómico Não é caro o Desvantagens: Perigo de passagem de sulfato de bário para a circulação. Ex: trauma, úlcera perfurada ou fístula. Contrastes compostos triiodados – sais orgânicos (2ª geração)
Iodo: utilizado em catalisadores, produtos sanitários, contraste, alimentação animal, tintas e corantes, diversos... Os contrastes são compostos que em solução podem sofrer dissociação por serem sais. A dissociação origina: o Catião Na+ ou meglumina o Anião benzoato com 3 átomos de iodo Propriedades dos compostos iodados 36
o
o
o o o
Hidrossolúveis- na visualização de estruturas, as ligações de iodo não devem ser inferiores a 100mg/mL. Ao desenvolver um MC este deve apresentar alta solubilidade em solução aquosa, para minimizar formação de cristais. Hipertonicidade de uma solução Quando uma célula é colocada numa solução com elevada concentração de solutos não permeantes, a água flui da célula para o líquido extracelular, concentrando o líquido intracelular e diluindo o líquido extracelular. Neste caso a célula contrai-se até as duas concentrações serem iguais. A osmolaridade dos MC é 5 a 8 vezes maior que a do plasma Responsável por muitos dos efeitos secundários após a administração de MC. Osmose- é a difusão da água de uma região de alta concentração de água para uma de baixa concentração.
Osmolaridade Medida de concentrações das partículas de soluto (FALTA TEXTO) Viscosidade - é a medida de fluidez de uma solução. A sua unidade é mPa/s. -a viscosidade é fortemente maior com a concentração dos meios de contraste e diminui com a temperatura. -baixa viscosidade < pressão de injecção >eliminação renal.
O MCI e o Sangue O sangue: o o o Plasma (solução de prot. Globulinas e imunoglobinas) glicose e sais minerais. Células Sanguíneas (glóbulos vermelhos “eritrócitos” – transporte de O2 e CO2). Glóbulos brancos: o Neutrófilos -defesa do organismo o Basófilos - acção anti-alérgica e anti-coagulante o Eosinófilos – defesa do organismo o Linfócitos – produção de anticorpos o Monócitos – defesa do organismo Plaquetas Sanguíneas: funções ligadas coagulação e vasoconstrição.
o
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Os MCI são compostos que em solução podem sofrer dissociação em virtude de se tratarem de sais. Saturação completa do anel benzénico – logo menor afinidade para ligações às proteínas do plasma.
Os contrastes de 3ª geração são conhecidos por serem hipoosmolares Em comparação (3ª geração) com contrastes de 2ª geração são 50% menos osmolares 3ª geração aumentam o nº de átomos de iodo da molécula – dois anéis de benzeno triiodados “dímero iónico monoácido” Estes contrastes do futuro apresentam propriedades excepcionais tais como: o Ratio 6 (6 l/molécula) o Hipotonicidade em solução aquosa o Enriquecimento do plasma sanguíneo (iões de Na e Ca)
Resumo: Classificação Princípio activo Concentração de partículas Densidade/viscosidade Indicação Apresentação
Contraste Oral e Endovenoso em TC Na TC são usados contrastes do tipo uro-angiográfico e do tipo hidrossolúvel usados em ex. gstrointestinais. Usam-se as vias oral, rectal (tumor do sigmóide), vaginal (tumores uterinos, para se diferenciar o recto da vagina, para dar planos de clivagem, quando não há plano de clivagem, não se pode tirar o tumor por estar ligado à estrutura) e intravenosa
Vantagens dos meios de contraste: Modificam o coeficiente de absorção, criando um gradiente de diferenciação entre órgãos e patologias. Permitem avaliar a vascularização de uma massa Opacifica o aparelho urinário Diferencia lesões sólidas e líquidas
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Permitem o delineamento da anatomia vascular (variantes do normal, tromboses, aneurisma, etc.) Possibilita uma melhor avaliação de espessuras da parede dos abcessos viscerais, dos pseudoquistos do pâncreas e de processos inflamatórios agudos.
Desvantagens: Reacções adversas e alérgicas aos MC Exames mais morosos Exames mais dispendiosos
Contraste Endovenoso_ Rotina Punção de uma veia - cânula de calibre 0,8 mm (22 gauge) -prolongador com válvula de segurança -torneira -prolongador para o injector -seringa de 200 cm3 par MC A dose de contraste varia conforme o tipo de exame, sendo de 1 a 2 mL/ Kg de peso. O contraste oral deverá ser feito da seguinte forma: 20 a 30 mg/L de água (depende da concentração)
TC Convencional Perfusão com gotejamento lento de 100 ml de MC Técnica de Bolus fraccionada de MC 1ml/s. (3 doses distintas: 1ª Med. Sup. 2ª Reg. Hilar. 3ª Coração) Uso de injectror.
TC Espiral Excelente opacificação de vasos Injector com MC à razão de 1,5 a 2,5 ml/s sendo esta aplicação iniciada 20, 30 ou 40 segundos antes do início do exame e seguida durante todo o exame.
Delay ( tempo que medeia 2 momentos, o de disparo do 39 injector e a aquisição de exame, Tempo de espera.
TC Espiral – Lesões vasculares e a TC Dinâmica TC dinâmica indica que vários cortes são realizados numa sequência rápida, geralmente com apneia (...FALTA TEXTO) Estes exames são usados em diagnóstico de: o Aneurisma o Dissecação da aorta (ruptura de uma das paredes da aorta) o Embolias pulmonares o Massas tumorais hilares ou mediastínicas o Air trapping (sequestro de ar) – pneumotórax
A máquina injectora automática só se usa para contraste (...FALTA TEXTO)
O prolongador devera minimizar o extravasamento dos MC Em ½ dos doentes os MC podem infiltrar nos tecidos o Usar cateteres de 22 a 20 gauge ou + largos o Não utilizar injector (...FALTA TEXTO) o Ter em atenção ao doente quando (...FALTA TEXTO) o Abocat 22 ou 20 gauge o Válvula de segurança o Torneira de 3 vias o Prolongador de 120 cm (em hélice) o Seringa injectora
Todo este material usado é para garantir que o retorno de sangue para a seringa não se verifica. Como se programa o injector automático? Com o doente preparado e alertado para qualquer anomalia , verificar: A totalidade do volume da seringa Conforme o tipo de exame e de aparelho TC marcar o tempo de scan delay. Conforme a estrutura ou órgão a estudar programar o nº de fases de injecção que vai fazer. Deverá também definir se faz bolus simples ou múltiplos Em seguida deverá programar o volume para a fase e o rácio de injecção, ou seja, quantos ml/s em cada fase
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Quando o exame está programado deve ser armado o injector o qual assume todos os dados programados.
Quando se injecta ter em atenção ao doente (câmaras de filmar), ao volume de injecção (quanto menor o volume, melhor para o doente).
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Protocolos TC- CEREBRAL Acessórios em TC
Colchão, apoio (de corpo, de cerebral), cunhas... Posicionamento da mesa oblíqua, movimenta-se milimetricamente, quanto mais baixo chegar melhor para o doente, quanto maior a angulação da ampola melhor (promontório sagrado) Distribuição da Radiação na Sala de TC Profissionais devem ser colocados ao lado da gantry, senão levam doses de radiação enormes. Maioria dos exames: neuroradiologia (diminui-se a espessura de corte, mais importante a resolução de contraste) Imagem Neurológica (39%): Cabeça – cerebral; Coluna cervical e lombar; Ouvido (CAIs); Angio – carótideo e polígono de Willis
Topograma é uma imagem digital, scanogramas são scans obtidos do topograma. Topograma – normalmente da base(linha orbitomeatal) para o vértex. Supra-orbitomeatal Infra- orbitomeatal Hidrocefalia: aumento do líquido cefalorraquidiano. Calcificações: sinais directos de lesões intraparenquimatosas. Porquê a TC Cerebral? Trauma – ver sangue. Ex: hematoma sub-dural. É precisa velocidade e boa qualidade de imagem. Sem contraste IV. Possível hemorragia. Achados cerebrais – necessidade de boas imagens livres de aquisição. Performance com ou sem contraste. 10o entre as linhas
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Detecção de lesões – necessidade de detalhe com baixo contraste (boa resolução espacial). Artefactos da fossa posterior. Tirar partido do contraste IV de forma a realçar lesões. Derrame cerebral – realizar sem contraste mas pode ser necessário fazer perfusão de contraste. Necessária velocidade. De forma a incluir as carótidas. Visualização de hemorragia. Anomalias vasculares – tirar partido do contraste IV. Olhar para a possibilidade de aneurisma ou de malformação artério-venosa. Necessidade de velocidade e cortes finos.
Requisitos e mudanças para uma TC Cerebral Axial ou helicoidal; Artefacto da fossa posterior (ar dentro dos rochedos, tenda do cerebelo, endurecimento do raio), cortes finos IBO- linha orbitomeatal; Bom interface entre osso e parênquima cerebral; Boa percepção entre massa branca e cinzenta, baixa detecção de contraste (boa resolução espacial); Alta resolução – detalhe ósseo em casos de trauma; Baixa dose – devido à sensibilidade dos olhos. Velocidade – em trauma ou pediatria (pacientes irrequietos), é dada pelo modo de aquisição; Com ou sem contraste; Acima de duas diferentes espessuras de corte; Acima de dois algoritmos diferentes; Acima de duas janelas //- largura e centro.
Contusão óssea só é vista em RM 3 Andares do crânio : Posterior Médio (até às apófises clinóides anteriores) Anterior (acaba na cela turca)
Cérebro dividido em duas partes: Fossa posterior (tem o cerebelo, que tem uma meninge que forma a tenda do cerebelo) Fossa supratentorial (acima da tenda do cerebelo)
Osso da calote: 2 partes de osso compacto (externo e interno) + diploe Fenda Esfenoidal - passagem do nervo oculomotor (3º par craniano), nervo troclear (4º par craniano), ramo oftálmico do nervo trigêmeo (5º par craniano) e nervo abducente (6º par craniano). 43
Artefacto de endurecimento de raio: doses muito altas no osso e muito baixas no ar (células mastoideias). Cerebral: centro de janela, densidade ≈40 UH. Largura de janela -> níveis de cinzento, apertar a janela para ver parênquima cerebral (córtex: para ver massa cinzenta e massa banca). Implicações (Impacto dos requisitos para TC): Cortes finos: aumento da dose, 2 ou mais imagens para ler, aumento de aquecimento no tubo (corte único), aumento do tempo de exame; Velocidade: trauma (pitch alto)- baixa técnica relativamente ao helicoidal – cerebral – resulra em baixa qualidade de imagem. Dose – baixar a dose possibilita não sacrificar a baixa resolução de contraste (resolução espacial).
Fotofobia: pesquisar quiasma óptico. O quiasma óptico está acima da hipófise. pitch interpolação de dados qualidade de imagem Axial/ Convencional 2 segundos de tempo corte/scan 2,5-3mm espessura de corte(fossa posterior) 7,5-10 mm espessura de corte (fossa supratentorial) 120 kVp 160/120 mA Algoritmo Standard Axial ou Helicoidal Trauma 1 segundo de tempo corte/scan 5mm espessura de corte Helicoidal - Angio Subsegundo tempo de corte/scan 1,25-2mm espessura de corte
140 kVp 160 mA Algoritmo Standard Algoritmo de osso
140 kVp 160 mA Algoritmo standard
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TC CEREBRAL Cortes Axiais DD, queixo com ligeira flexão; Tragus equidistantes, PMS alinhado com linha média da mesa; Topograma (?) – o topograma tanto pode ter uma dimensão quantificada por nós (256 mm, p.ex.), como outros equipamentos permitem parar quando já se tem o que se quer (menor radiação); Cortes // O.M. (orbiomeatal) ou I.O.M. (infra-orbitomeatal) – conforme a mobilidade do doente, se não conseguir fazer bem a flexão guiamo-nos pela I.O.M; 1º corte Buraco Magno; Último corte Vertex Espessura 3mm , Fossa Posterior, intervalo 4mm- há 1mm que não se vê; Espessura 10mm, Fossa Supratentorial, intervalo 10mm – são sequenciados; DFOV 22 cm (media, depende do tamanho das cabeças); 10 mm 10 Filtro parênquima (standard); mm Valores de exposição conforme o equipamento; Fossa posterior os valores de mAs/kVp; Doentes não colaborantes o tempo de exposição; Fotografar com janela de parênquima e, se necessário osso (neoplásicas e trauma só se vê em janela de osso); Contraste endovenoso em função da patologia (só em processos neoplásicos ou infalmatório/infecciosos).
Fossa posterior leva maior dose.
Cortes Coronais Complemento aos cortes axiais; D.D./D.V. – cabeça em hiperextansão com vertex ou mento apoiados no apoio; Topograma de perfil; Marcação dos cortes // sutura coronal; Dirigir os cortes à região em estudo; Parâmetros de aquisição dependentes do estudo em causa; Indicação na consola da posição do doente – DD/DV; Retira todos os acessórios passíveis de provocar artefactos.
Tenda do cerebelo é em cúpula, vai haver efeito de volume parcial. Nota: Administração de contraste ev sempre que necessário – 1cm3/kg de peso / crianças – 2cm3/kg. Crianças levam mais porque???? 45
Iniciar aquisição após administração de contraste
TC FOSSA POSTERIOR Posicionamento como para cerebral. Cortes contíguos de 3mm de espessura Início do scan: Buraco magno. Fim do scan: Rebordo superior do rochedo. Filtro de partes moles. FOV de 16 cm; ajustar a coordenada do “Y”de forma a que a estrutura fique no centro da imagem. No estudo para os canais auditivos internos devem ser efectuados cortes contíguos de 1mm. Devem também serretroreconstruídasas imagens dosCAI’scom filtro de osso. Fotografar com janela de partes moles e osso. Normalmente -----------------contraste E.V..
ATENÇÃO: artefactos de listras frequentes provocados pela elevada densidade da protuberância occipital interna e pelos rochedos. a espessura a KV ou Mas
Neurinoma – tumor do nervo auditivo Ângulo ponto-cereboloso (ponta do cerebelo) Patologias: Vascular, neoplásica, traumática, infecciosa, inflamatória, congénita, degenerativa, hidrocefalia. Elevada sensibilidade diagnóstica; Fácil execução; Cómoda; Fácil acessibilidade; Execução rápida; Baixo custo
Edema – há apagamento dos sulcos. Hérnias sulfacinas (hérnias laterais): desvio lateral, quando as estruturas se desviamdo PMS (LOE, lesão ocupando espaço) Desvio do cerebelo para baixo: hérnia transtentorial descendente. 46
Desvio do cerebelo par acima: hérnia transtentorial ascendente. Lesões hipofisiárias: hérnias hipofisiárias (tumores da hipófise).
Hemorragia subaracnoideia A TC é muito sensível na demonstração de sangue nas cisternas da base craniana, no vale silviano, na fenda inter-hemisférica, nos sulcos cerebrais e por vezes dentro dos ventrículos. Demonstração directa do aneurisma limitada principalmente quando a sua dimensão é inferior a 1-2 cm.
Sintomatologia: trombose venosa... HSA/ Aneurisma Não há sulcos- há edema. Sulcos hiperdensos (dos que se vêem) – têm sangue. Hipodensidade- AVC isquémico Vaso aumentado de calibre- artéria carótida interna aneurismática. Patologia Neoplásica Nos tumores (primários ou secundário (metástases) /benignos ou malignos, a TC demonstra: o Localização; o Tamanho; o Configuração; o Intensidade do edema circundante; Permite inferir se o tumor é: o Sólido ou quístico; o Hemorrágico ou necrótico Facilmente demonstra o grau de: o Compressão tumoral; o Hérnia subfalcial, transtentorial e das amígdalas cerebolosas. Com contraste ev pretende-se: o Tornar hiperdensa uma lesão isodensa, mas captante, para poder marcá-la do parênquima normal ou do edema circundante (glioma, meningioma, metástase). Caracterizar os componentes tecidulares tumorias (degenerescência quística, necrose). Demarcar os contornos tumorais que favoreçam os dx de Benignidade Vs. Malignidade. 47
Fazer o estadiamento tumoral As neoplasias podem ser: o Intraaxial Intra-parenquimatosa Metástase- (única/múltiplas) – TC isodensa, hiperdensa, c/ edema circundante, captura intensamente contraste).
Quando a pia-máter sangra, temos um hematoma intraparenquimatoso de origem traumática ou de origem hemorrágica (AVC hemorrágico) Hematoma: extra-dural Epidural Glioma – massa intraaxial (também se podia dizer intraparenquimatosa) (contornos irregulares, edema circundante, efeito de massa, capta contraste de forma irregular, hipodensidade central, parecido com AVC isquémico, para saber o que é ver a informação clínica, dá-se contraste, hipodensidade circundante (edema). TC cerebral sempre sem contraste, só se usa em casos neoplásicos, infecciosos/inflamatórios. Quando há trauma, nunca! Hipodenso, contornos regulares, parede fina, LOE (desvio da estrutura), edema, hérnia sulfalcina, , líquido (próximo da densidade dos ventrículos) quisto. Não há hematomas subaracnoideus, espaço muito alargado, o sangue espalha-se. Extra-axial - fora do parênquima cerebral (meninges, dural, epidural ou intraventricular) Meningioma - massa extraaxial mais comum (em TC normalmente espontaneamente hiperdensa, capta intensamente contraste).
Efeito de massa edema. Pia mater é muito vascularizada, capta muito produto de contraste, origem no andar superior do cérebro.
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Patologia Traumática Incidência Etiologia Hematoma Subdural 10-20% Veias corticais Estiramento Entre a dura e a aracnóide 95% supratentorial, frontoparietal, convexidade, fossa média Crescente (Côncava) 60% hiperdenso 40% misto Anemia isodenso Coagulopatia Isodenso face ao córtex Hipodenso Rehemorragia densidade mista Hematoma Extradural 1-4% 85-95% Fx. Com atingimento art. Men. Média/ Seio dural Entre o osso e a dura 95% supratentorial, frontotemporal e fronto-parietal 5% fossa posterior 5% bilateral Biconvexo Desvia a interface substância branca/cinzenta. 2/3 hiperdenso 1/3 misto (hiper/hipo)
Localização
TAC Agudo
Subagudo Crónico
A TC permite: Avaliação rápida da extensão das lesões; Avaliação do tamanho e tipo de lesão (HSD Vs. HED), assim como a sua localização; Avaliação da existência de hérnia subfalcina e grau de desvio; Determinar o tratamento adequado à situação.
Higromas: lesões traumáticas em fase crónica Contusão hemorrágica Fracturas Contusão difusa: o Com apagamento dos sulcos; o Edema cerebral. Traumatismo orbitário
Se não for de origem traumática é hematoma intraparenquimatoso.
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Muita gente com contusão cerebral (traumatismo craniano) apresenta hematoma periorbital. Hidrocefalia por compressão intracraniana. Hematoma subdural crónico (aumento de densidade de baixo para cima- nível hídrico, o de baixo ainda tem algum nível de densidade traumática, ao nível que passa o tempo vai perdendo as características).
Patologia Infecciosa/ Inflamatória Neste tipo de lesões recorre-se à administração de contraste. Abcessos
Patologia Congénita Agressão do corpo caloso (falta) Sturge-Weber (anexos)
Cerebral Atrofia Cerebolosa Reflecte a perda de tecido cerebral cortical, subcortical ou profundo – é irreversível excepto: o Normalmente associada a um aumento dos ventrículos – Hidrocefalia. o Certas drogas (esteróides) ou estados metabólicos (alcoolismo, desidratação) podem provocar um aumento dos espaços de LCR surgindo atrofia, que podem ser reversíveis.
Hidrocefalia Consiste num aumento do sistema ventricular devido a um aumento da pressão intraventricular, normalmente provocado por um anormal funcionamento da circulação do LCR. 3 possíveis causas: o Produção excessiva de LCR; o Obstrução a nível do Aqueduto de Sylvius ou do Buraco de Monro; o Obstrução a nível das granulações aracnóides (resultando em fraca passagem de LCR de volta ao espaço vascular). Pode ter interesse para medição do tamanho dos ventrículos: o 4º ventrículo, cornos temporais dos ventrículos laterais, 3º ventrículo e cornos anteriores e posteriores dos ventrículos laterais. o Avaliação das dimensões exactas para posterior comparação.
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RM(?) 1ª escolha, TC – 2ª escolha Situações em que a TC tem interesse: o Na visualização dos septos ósseos; o Visualização de erosão do pavimento esfenoidal e da pneumatização do seio esfenoidal selar e hiperostose óssea; o Calcificações de certas lesões selares. TC HIPÓFISE Plano Coronal é o de eleição; ajustar a angulação de forma a evitar chumbos dentários; Planos Coronal e Axial o mais perpendicular possível um ao outro; Fotografar sempre em janela de parênquima e osso; Fazer reformatações sagitais medianas e paramedianas.
Plano Coronal Paciente DD ou DV, cabeça em hiperextensão, tragus equidistantes, altura da mesa nos CAEs; Topograma de perfil; cortes perpendiculares à linha O.M.; Filtro de partes moles; FOV- 10cm; Varrimento desde as clinóides anteriores até às posteriores.
Plano Axial Posicionamento = cerebral; Varrimento desde o chão da sela turca até à cisterna supra selar??? Cortes // à linha orbitomeatal.
ESPIRAL Coronais directos o Sem contraste ev – aquisição standard; o Com contraste ev ; 1mm espessura; pitch 1,2; reconstrução a 0,5 mm única fila de detectores
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Axiais para reconstrução multiplanar: o Sem contraste ev. Espessura 2mm/pitch 1,5/reconstrução a 1mm. o Com contraste
Macroadenoma (> 10mm) -hiperdenso relativamente à hipófise.
Adenoma Pituitário
Microadenoma
Em TC hipodenso relativamente à hipófise, antes e após contraste.
Meningioma TC demonstra hiperostose óssea e erosão do dorso selar; Lesão hiperdensa relativamente ao parênquima cerebral que capta contraste.
Alargamento anormal da sela turca sem que esteja presente qualquer tumor pituitário, a glândula pode ser mais pequena do que o normal ou estar ausente (sela vazia). Parcial – variante do normal, não tem significado clínico. Total – secundário a uma lesão anterior. Existe sempre um remanescente de tecido pituitário empurrado contra o chão da sela.
<z
TC SPN (SEIOS PERINASAIS) Plano CORONAL (PLANO DE ELEIÇÃO) Doente em decúbito ventral, cabeça em hiperextensão com o mento apoiado no suporte de apoio / decúbito dorsal com o vertex apoiado (alternativa); Tragus equidistantes; altura da mesa nosCAE’s;
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Topograma de perfil; cortes com angulação paralela à linha glabeloalveolar / perpendicular à linha O.M.; RC a meia distância entre o Nasion e o Acantion; Espessura de 3 mm contíguos desde o seio frontal até aos ostia, passando depois para 5mm de intervalo até terminar o seio esfenoidal; FOV de 15cm ; Filtro de osso ou “edge” e eventualmente de partes moles; Valores de exposição: o KV-+/-100 o mA-+/-60 o Seg.-+/-1 Fotografar com janela de osso (se necessário partes moles) Atenção: chumbos / próteses dentárias.
Dose baixa: retina. Óstion, comunicação entre as células etmoidais e os seios maxilares. Plano Axial São executados como complemento dos coronais ou na impossibilidade de efectuar estes. O complemento é efectuado sempre que as imagens coronais apresentem sinais patológicos. Doente posicionado como para o estudo axial cerebral; Linha O.M. perpendicular à mesa. RC entre o Acantion e o CAE. Topograma de perfil; cortes paralelos ao palato duro. Espessura de 5mm; intervalo de 7mm (complemento do plano coronal) desde o rebordo inferior do seio maxilar atéao limite superior do seio frontal. Fotografar topograma sem e com cortes de referência. Se existir suspeita de massa tumoral, utilizar filtro de partes parênquima na reconstrução das imagens e aumentar os valores de exposição.
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Na situação anterior pode ser necessário administrar contraste E.V. e repetir os cortes no ou nos planos axial e coronal. Faz-se quando há envolvimento tumoral das partes moles.
ESPIRAL Estudo de rotina? Cortes coronais o Espessura de 3mm/ Pitch 1,4 / reconstruções a 3 mm.
Cortes axiais p/ RMP em coronal o Espessura de 3mm/ Pitch 1,2 / reconstruções a 1,5 mm.
Avaliação dos ostia/desvio do septo nasal para cirurgia o Espessura de 2 mm / Pitch 1,2 / reconstruções a 1 mm. Reformatações sagitais medianas e paramedianas.
Deve-se fazer com overlapping de 50%. Movimentação de olhos: musculo recto superior, inferior, medial e lateral. Patologias Inflamatória (+++) Obstrução das vias de drenagem – ineficácia do movimento ciliar – estase de secreções – risco de infecção secundária. Provoca edema + hipertrofia da mucosa, nível hidroaéreo; espessamento das paredes ósseas (processo inflamatório crónico).
Infecciosa
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2 agentes mais frequentes o Aspergillus ( aspergilosi sinuosal) e mucor (mucor miosa); o Podem causar infecções localizadas ou dessiminação fulminante; o Hiperdenso (em TC).
Complicações: Locais: o Quistos submucosos; o Mucocel; o Pólipos ópticos; o Osteomielite. Regionais: o Abcesso periorbitário; o Nervite óptica; o Meningite; o Abcesso cerebral; o Empiemas subdural o Trombose venosa/ seios durais
Complicações locais: Quisto e retenção submucosa Dilatação das glândulas de muco com obstrução da drenagem; TC – baixa densidade e contornos convexos ocupando parcial ou totalmente as cavidades sinusais;
Mucocelo – obstrução completa do “ostium” de drenagem e consequente TC hipodenso. Pólipos Inflamatórios: hiperplasia da mucosa causada por inflamação crónica. Frequentemente são múltiplos; nas fossas nasais ocupam o meato médio e superior. (Polipose naso-sinusal) TC- lesões de densidade de tecidos moles, que alargam os orifícios de drenagem do seio envolvido.
Osteomielite: complicação local rara que produz desmineralização focal nas paredes ósseas. Leva frequentemente a osteossarcoma. Risco aumentado de invasão extrasinusal. Complicações Regionais: Mais raras, mais graves pela extensão inflamatória ao conteúdo orbitário e intracraniano. 55
Traumatismos A TC está muito indicada pela sua capacidade para avaliar fracturas ósseas e alterações intra-sinosiais, como hemorragia e corpos estranhos, assim como estruturas adjacentes – orbitais e andar superior. Sempre que possível, estudo efectuado em dois planos ortagonais – axiais e coronais. Utilização de filtro de partes moles e ósseo. Espiral – espessura de 3mm, Pitch 1,5, reconstrução a 3mm.
TC ÓRBITA Efectuam-se cortes axiais e coronais. A administração de produto de contraste e.v. depende da patologia suspeita. Normalmente o protocolo de um TAC desta estrutura com contraste E.V. consiste na execução de cortes axiais e coronais sem contraste e após a administração do produto a aquisição de imagens no plano de maior interesse.
CORTES AXIAIS Posicionamento como para cerebral. Topogramade perfil. Cortes com uma angulação de 10o relativamente à linha O.M.; cortes contíguos de 3mm Iniciar cortes no topo do seio maxilar e terminar no rebordo orbitário superior. Cortes contíguos de 3mm. FOV de 15cm; Filtro de partes moles. Fotografar com janela de partes moles e eventualmente osso. Reformataçõe multiplanar.
CORTES CORONAIS Posicionamento como para hipófise; Cortes orientados perpendicularmente àlinha O.M.. Iniciar na parte anterior do globo ocular até ao seio esfenoidal. Espessura de 3mm contíguos; restantes parâmetros similares aos axiais.
ESPIRAL: espessura 2/3 mm; Pitch 1,3/1; reconstrução a 2/3 mm.
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Patologia Inflamatória Celulite peri-orbitária (continuidade com os seios perinasais) Nota: mucocelo comporta-se como um abcesso, a parede capta contraste, parede regular e espessa). Hiperostose: osso aumentado – normalmente comprimido. Deslocamento da Retina: alteração de densidade do globo ocular (já não se faz para poupar os olhos da radiação) Exoftalmia uni/bilateral: Hipertiroidismo; Varizes orbitárias; Miopia.
Doenças graves: associadas a um hipertiroidismo, caracteriza-se por um espessamento dos músculos ou gorduras a mais. Em TC visualizar: Complexo muscular: inferior, lateral e médio mais oblíquos inferior e superior; Nervo óptico, gordura; Globo ocular; camadas: retina, coroide e esclera; Veia e artéria oftálmica; Avaliar densidades de estruturas, espessura dos músculos, grau de exoftalmia, estruturas ósseas.
TC CAI (CANAL AUDITIVO INTERNO) Plano axial e coronal 57
Porquê o TC do CAI? o Tumor – neurinoma do acústico; o Destruição óssea - colesteatoma; o Perda de audição; o Infecção; o Agenesias (falta de estruturas); o Vertigens; o Mastoidite acústica. Requisitos Espessuras de corte milimétricas (melhor 1/1,25 mm espessura de corte submilimétrica; Máxima resolução de contraste – algoritmo de osso. Axial ou helicoidal o Se fizer aquisição coronal direito deve imprimir velocidade; Resolução isotrópica – se for necessário fazer reconstruções. Cortes submilimétricos (muitas imagens – reconstruções multiplanares; Cortes finos - dose 30 graus de inclinação da gantry para cortes coronais directos podem não ser suficientes para fazer reformatações e assim aumentam a dose para os olhos; Sem PACS resultam muitos filmes e películas.
Axial – Sequencial 0,5-1mm-1,25mm espessura de corte; 1-2 segundos tempo de corte; 120 mA; 140 kVp; Algoritmo standard e osso ( ou edge) FOV pequeno – 9,6 cm
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TC CERVICAL Na TC do pescoço, cuja clínica indique malignidade ou processo inflamatório, dever ser feito meio de contraste. Para vermos vasos cervicais, normalmente. CBR´s: Simetria dos músculos do pescoço Visualização da gordura Normal perfusão de vasos Trombose ou arterosclerose dos vasos (com e sem contraste) Simetria e boa definição das glândulas salivares parênquima tiroideio homogéneo captação ou não de MC pelas patologias lúmen traquial nódulo linfático e N: medir densidade janela de osso e para as vértebras canal vertebral (patologia hérnias)
TC cervical- partes moles Doente em DD, braços ao longo do corpo. PMS alinhado e posicionamento cervical confortável (extensão dos braços para baixar os braços (ombros). Desde a base do crânio até aos vértices pulmonares ou vasos supra-aórticos. Meio de contraste IV- 100/120 ml Rácio de injecção: 2ml/seg Scan Delay: 40 segundos após o start do bolus.
TÉCNICA 120 kV, 75 a 150 mA, inspiração profunda Gantry com inclinação paralela ao disco de C4-C5 Aquisição sequencial (crânio/caudal) – colimação 5mm, avanço 5mm – scan Delay 40 seg. Aquisição espiral (crânio/caudal) – 5mm de corte com avanço de 2,5mm (pitch 1:1) Scan delay 40 segundos Reconstrução: intervalo de 5 a 3mm, com algoritmo soft. FOTOGRAFIA
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Topograma sem cortes, topograma com cortes e scans gravados em janela de partes moles e osso (os cortes com vértices de pulmão deverão ser gravados em janela de pulmão). Observações 1. No caso de se estudar a extensão de um tumor (não para estadiamento linfático) o tempo de scan delay deve passar para 70 seg. e a dose de contraste deve passar para 120 mL. (massa corporal aumentada, mais dose). 2. Advertir o doente para o tempo de apneia. 3. Se for necessário fazer reconstruções 2D (MPR) ou 3D em aparelhos espirais, o intervalo de reconstrução. Cortes axiais: Posicionamento paciente: supinação. LOM perpendicular à mesa TC cervical para estudo laringe ou hipolaringe Posicionamento: supinação, braços ao longo do corpo e cabeça em extensão. Altura da mesa: linha lateral ao meio da estrutura Ângulo: perpendicular às cordas vocais (orientar pelo osso hióide) Dir: mesa-ce???? Inicio na margem inferior da cartilagem cricoide c5/c6 Fim em c7
TÉCNICA Notas: Não mudar a angulação nem o zoom para fazer reconstruções sagitais e coronais. Pode ser usada fonação ou manobra de Valsava para delinear os seios piriformes e cordas vocais. Evitar engolir e respirar. Respiração suave 120 kV, 75 a 150 mA, não engolit Gantry com inclinação – paralela osso hioide Aquisição sequencial (crânio-caudal) 3mm, 3mm de avanço Espiral (crânio-caudal)- 3mm com avanço de 1,5mm
Referências anatómicas: O esternoceidomastoideu (ECM) divide o pescoço em dois triângulos: Triangulo cervical anterior (limitado pela mandíbula e pelo próprio ECM) Triangulo cervical posterior (entre o ECM, clavícula e trapézio). 60
Triangulo cervical anterior: Região supra-hioideia o compartimento submandibular (glândulas SM e gânglios) o compartimento submentoniano (gânglios linfáticos). Região infra-hioideia o Compartimento carotideo
Triangulo cervical posterior: Triangulo occipital – gânglio, medula espinal,.... Triangulo subclávio – artérias e veias subclavias, nervo frénico, gânglio e parte distal do plexo braquial.
Hipofaringe: seio piriforme. Patologias do pescoço Carcinoma escamoso Metástases: melanoma, carcinoma de células renais o o o o Lesões benignas: Tumores benignos (quistos, retenção, pólipos das cordas vocais, papiloma) Tuberculose do... Laringo... Lesões cartilagineas Paralesia das cordas vocais Estenose laringotraquial Traumatismo laringico – 30% resultam de fractura da cartilagem tiroideia
ECM situa-se sempre no triangulo cervical anterior. Todas as artérias são internas e veias mais externas. Cordas vocais
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AngioTAC pescoço Porquê em Neuro Angio TC? Trauma – vascular damages dose to trauma such as gunht wand Estenoses – carotid strocke Aneurisma Plano cirúrgico Strocke evaluation – combined with perfuse
AII – acidente isquémico transitório Scanning requirements and challenges: Velocidade Cortes finos 1,25 ou menos, necessários para ver pequenos vasos Coverage – anch tonid brain – Polígono de Willis Volume rendering – needed to create 3D images Power injector – flow rates of 5 cm por Segundo sao melhores para CTA CTA followed by routin contrast that is already on board.
Implication / Import of scanning requirements: Speed – faster may mean lower IQ Coverage – greater pitch may be nedded – in return this may defeat need for thim slices. Thim slice plus cove … defaut speed Intensive processing – may delay results Slice …. Muitas imagens.
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ANEXOS Síndrome de Sturge-Weber A Síndrome de Sturge-Weber, às vezes chamada angiomatose encefalotrigeminal, é uma doença extremamente rara, congénita, neurológica e também uma desordem de pele. É uma facomatose, e é frequentemente associada com glaucomas, manchas de coloração vinhosa, ataques apopléticos, retardamento mental e angioma leptomeningeal ipsilateral. É causada por uma má-formação artério-venosa que acontece num dos hemisférios do cérebro, do mesmo lado dos sinais físicos descritos acima. Normalmente, só um lado da cabeça é afectado. É um anomalia embrionária desenvolvente que resulta de erros mesodérmicos e do desenvolvimento ectodérmico. Diferente de outas desordens neurocutâneas (facomatoses), Sturge-Weber não tem nenhuma tendência hereditária, mas acontece esporadicamente.
Sintomas A Síndrome de Sturge-Weber é indicada no nascimento por ataques apopléticos acompanhados por uma marca de nascença em forma de mancha na testa e pálpebra superior de um lado da face. A cor da mancha pode variar do cor-de-rosa ao púrpura, e é causada por uma superabundância de vasos capilares ao redor da filial oftálmica do nervo trigeminal, sob a superfície da face. Também há má formação de vasos sanguíneos na pia-máter do cérebro, do mesmo lado da cabeça que a marca de nascença. Isto causa calcificação do tecido e perda de células do nervo no córtex cerebral. Sintomas neurológicos incluem ataques apopléticos que começam na infância e podem piorar com a idade. Convulsões normalmente acontecem no lado do corpo oposto à marca de nascença, variando em severidade. Pode haver fraqueza no músculo do mesmo lado. Algumas crianças terão demoras no desenvolvimento e retardamento mental; a maioria terá glaucoma (aumento da pressão dentro do olho) que pode estar presente no nascimento ou pode se desenvolver depois. Pressão aumentada dentro do olho pode causar o aumento e inchaço do globo ocular. A síndrome de Sturge-Weber raramente afeta outros órgãos do corpo.
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Parâmetros dependentes do Técnico: ................................................................. 15 Princípios de Imagem em TC espiral ....................................................................... 18
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TC multicorte ........................................................................................................... 20 Factor Pitch ......................................................................................................... 22 TC Espiral ............................................................................................................... 25 Dosimetria ............................................................................................................... 26 Meios de Contraste em TC...................................................................................... 30 Preparação do Doente ......................................................................................... 30 Factores que influenciam o risco de reacções sistémicas aos meios de contraste intravasculares..................................................................................................... 34 Reacções anafiláticas em Radiologia .................................................................. 34 Selecção Apropriada do meio de contraste .......................................................... 35 O MCI e o Sangue ............................................................................................... 37 Contraste Oral e Endovenoso em TC .................................................................. 38 Protocolos................................................................................................................... 42 TC- Cerebral ........................................................................................................... 42 Acessórios em TC ............................................................................................... 42 Distribuição da Radiação na Sala de TC.............................................................. 42 Porquê a TC Cerebral? ........................................................................................ 42 Requisitos e mudanças para uma TC Cerebral.................................................... 43 Implicações (Impacto dos requisitos para TC): .................................................... 44 TC Cerebral............................................................................................................. 45 Cortes Axiais ....................................................................................................... 45 Cortes Coronais ................................................................................................... 45 TC FOSSA POSTERIOR ........................................................................................ 46 Patologias: ........................................................................................................... 46 TC HIPÓFISE .......................................................................................................... 51 Plano Coronal ...................................................................................................... 51 Plano Axial........................................................................................................... 51 TC SPN (Seios Perinasais) ..................................................................................... 52 Plano CORONAL (PLANO DE ELEIÇÃO) ........................................................... 52 Plano Axial........................................................................................................... 53 Patologias ............................................................................................................ 54 TC Órbita ................................................................................................................ 56 CORTES AXIAIS ................................................................................................. 56
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CORTES CORONAIS .......................................................................................... 56 Patologia.............................................................................................................. 57 TC CAI (Canal Auditivo Interno) .............................................................................. 57 Axial – Sequencial ............................................................................................... 58 Anexos .................................................................................................................... 63 Síndrome de Sturge-Weber ................................................................................. 63
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TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA PARÂMETROS BÁSICOS DA IMAGEM EM T.C. Tomografia Computorizada: Consiste na obtenção por meio de RX, de perfis ou projecções de um corpo, sendo depois essas projecções sujeitas a um processamento matemático por forma a reconstruir a secção do corpo analisada. Exprime o coeficiente de atenuação linear das estruturas teciduais anatómicas em estudo. Quanto maior for a espessura, menor a intensidade de radiação emergente. A imagem por TC é obtida: substituindo o suporte de registo habitual (película) por detectores de radiação muito mais sensíveis, e medindo as diferenças de absorção (infinitamente mais fracas e que não podem ser detectadas por película ou intensificador de imagem); procedendo a um grande número de medições do coeficiente de atenuação do objecto em estudo numa série de eixos em direcções diferentes e sucessivas passando pelo plano de corte em estudo; reconstruindo, por cálculos matemáticos processados em computador, a imagem matricial de uma fatia do objecto; fazendo aparecer esta imagem sobre um ecrãn de televisão e posteriormente numa película fotográfica. * aquisição multicorte - para planos diferentes do axial * aquisição directa – plano axial
Aspectos Técnicos
Cada corte representa um plano específico do doente. Seleccionar a espessura (z) do corte limita o feixe de Rx, de forma a que ele só passe pelo volume desejado. A espessura (z) determina a área da estrutura, a ser irradiada em cada corte. Após várias transmissões do feixe de Rx, a anatomia exposta apresenta-se como um grande número de quadriláteros pequenos e alongados. Cada um dos blocos representa um volume de tecido definido pela abertura no colimador da fonte. Pixel: unidade bidimensional mais pequena 2D (x;y).
Voxel: Cada bloco é denominado um elemento de volume – voxel, que éc omposto por três eixos : X-largura / Y-altura / Zespessura tem espessura (3D) (x;y;z) ; o z trabalha a espessura do corte. 4
Matriz: o conjunto de voxeis forma uma matriz numérica constituída por filas e colunas de elementos agrupados, e tendo cada um, um valor numérico determinado que vai definir a tonalidade de cinzento do pixel correspondente da matriz de imagem. A imagem de TC é um composto de pixéis para cada corte. O nº de elementos bidimensionais ou pixéis que compõe a imagem – e formam a matriz de imagem – é pré-estabelecido pelo fabricante, sendo actual/ as mais utilizadas de 512x512 ou 1024x1024 pixéis. Quanto menor o pixel, melhor a imagem.
Quanto > matriz < o pixel, melhor a imagem.
U.H.( Unidade Hounsfield): unidade de medição densiométrica em T.C. Ar: -1000 (mais escuro) 5
Água: 0 Osso: +1000 (mais claro)
Raw Data: milhares de bits de dados obtidos pelo sistema em cada scan; dados armazenados no computador à espera de serem transformados em imagem (tempo limite); ocupam muito espaço no disco duro; incorporam todas as medições obtidas pelos detectores, permite reconstruções em todos os planos. Image Data: imagem que é observada. Só o que interessa, se houver ar na área a estudar, isso não é observado.
Quanto mais leituras tiver um ponto, melhor qualidade se tem. Se os valores (x,y,z) forem diferentes, a qualidade de imagem não é boa. *Resolução Isotrópica : capacidade que o equipamento tem de obter imagem com a mesma qualidade em todos os lados, cubo. Scan FOV: define o campo de visão, toda a área de scan, corte, dentro da gantry. Área dentro da gantry a partir da qual é recolhida informação para reconstrução da imagem. Se se seleccionar um scan FOV de 25 cm significa que vai ser recolhida Raw Data, num círculo com diâmetro de 25 cm, a partir do isocentro da gantry. 18, 25, 35, 42, 50 cm.
Display FOV: imagem com interesse para o estudo. Podendo o resto da espessura ser irradiada, mas não há armazenamento da informação. Efeito de Volume Parcial: tem a ver com o voxel. Quando num voxel se reúnem duas estruturas adjacentes de densidades muito diferentes, a imagem resultante, pixel, ver-se-á representada por uma densidade intermédia falsa, que não corresponde a nenhuma das duas estruturas. O efeito de volume parcial é proporcional à espessura do corte. Ele pode não só alterar a densitometria de uma estrutura como conduzir à
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formação de falsas imagens. Quanto mais fina a espessura do corte, menor o efeito de volume parcial. Diafragma: com corte axial não se obtém toda a extensão devido à sua forma em cópula ->aumenta-se o voxel. Espessura de Corte: cortes mais finos produzem imagens com maior resolução. Cortes mais grossos abrangem mais tecido, mais informação contida num voxel, por vezes muito heterogénea, podendo levar ao efeito de volume parcial. Ao diminuir a espessura de corte deve-se compensar com um aumento na dose de radiação, para a obtenção de uma imagem de boa qualidade. Algoritmos de reconstrução ou Kernel: transformação matemática feita a cada ponto da imagem, que vai transformá-la em cinzentos (densidades). Existem três grandes grupos: o Soft ou moles o Standard o Duros Deve ser escolhido em função do tipo de tecido que se pretende estudar. Ao seleccionar o filtro, o operador define como os dados são matematicamente tratados no processo de reconstrução. Cada algoritmo utiliza uma fórmula diferente para processar os dados. Por exemplo: algoritmos com contraste elevado -> osso, detalhe para visualização de estruturas com densidades elevadas. Algoritmos com menor
Filtro Duro
Filtro Mole
contraste são utilizados na reconstrução de estruturas menos densas, que possuam um menor contraste intrínseco (cérebro, abdómen). Artefactos: são parasitas mais ou menos estruturados de uma imagem reconstruída e que não existem no objecto. Podem dever-se a objectos metálicos ou
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calcificações ateromatosas e devido ao movimento voluntário ou involuntário (batimentos cardíacos, peristaltismo) do paciente. o Acessórios de densidade elevada
1-densidades elevadas
o
Movimento Voluntário do paciente Involuntário (peristaltismo, batimentos cardíacos)
o
Efeito de Volume Parcial
2- artefacto linear, movimento, peristaltismo.
Quando num voxel se reunem duas estruturas adjacentes de densidades muito diferentes, a imagem resultante, pixel, ver-se-á representada por uma densidade intermédia falsa, que não corresponde a nenhuma das duas estruturas. O efeito de volume parcial é proporcional à espessura do corte.Ele pode não só alterar a densitometria de uma estrutura como conduzir à formação de falsas imagens o Endurecimento do Raio
Resulta da absorção preferencial dos fotões de baixa energia pela estrutura atravessada, deixando os fotões de maior intensidade atingir os detectores. Para estes qualquer feixe que os atinja é tratado de igual forma, e como resultado dá-se o aparecimento dos artefactos por endurecimento do raio, que resultam da absorção preferencial de fotões de baixa energia, deixando que somente fotões de energia elevada atinjam os detectores.
3- endurecimento do raio
8
o
Circulares de Calibração
Aparecem junto ao centro de rotação da máquina e manifestam-se por uma série de círculos concêntricos. Resultam da falta de calibração de alguns detectores; prejudicam a resolução espacial e densitométrica.
Resolução de Densidade: capacidade de distinguir estruturas com densidades muito diferentes. Resolução de baixo contraste. Resolução Espacial: capacidade que o equipamento tem de distinguir densidades muito próximas uma da outra. Resolução de alto contraste. Capacidade de representar, como imagens separadas, dois objectos que se encontram muito próximos, é a medida de precisão na representação de estruturas anatómicas. Depende de: o Tamanho do ponto focal do tubo de Rx (tamanho do feixe / quantidade de informação q atinge os detectores); o Tamanho da abertura do detector (qto. menor, maior res.esp.); o Tamanho da matriz / Pixel (matriz, tamanho pixel,res.esp.); o Filtro de reconstrução (mascara/limita a informação ); o Espessura de corte (qto.menor, melhora definição).
Resolução Isotrópica: capacidade de fazer cortes em todos os planos com a mesma resolução do plano axial. Resolução Temporal: capacidade em adquirir imagens o mais rápido possível, de modo a diminuir artefactos de movimento. ROI(região de interesse): o Permite definir uma área na imagem que pode adoptar uma forma circular, elíptica, quadrada, rectangular ou desenhada ao contorno pretendido. 9
o Definir o tamanho, forma e localização do ROI é o primeiro passo para a execução de outras funções (magnificação, medição média de densidades...). Resolução de Contraste: é a capacidade de um tomógrafo representar, como imagens distintas, áreas com coeficientes de atenuação pouco diferentes entre si. Existe uma relação importante entre resolução de contraste e ruído, na medida em que aumentando o ruído, diminui a resolução de contraste. Resolução de Contraste: dose resolução espacial espessura de corte
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MÉTODOS DE AQUISIÇÃO DE DADOS
Convencional “Corta às fatias”; posicionamento do doente no plano de corte desejado, apneia respiratória (scan de corpo), rotação do conjunto ampola-detectores, obtenção de um só corte por aquisição de dados, respiração normal, movimento da mesa até ao próximo corte, repetição do procedimento até que a área a estudar seja varrida. Mesmo não sendo necessária a apneia respiratória, o funcionamento dos TC tradicionais resume-se a estes passos. Este facto prende-se essencialmente a dois motivos. Primeiro é necessário tempo para o tubo de RX rodar na direcção oposta. Segundo, é necessário tempo de arrefecimento para o tubo de RX, antes de se efectuar novo scan. O arrefecimento do tubo leva 3 a 30 segundos, o que implica permitir ao doente respirar enquanto aguarda pelo novo scan. Desvantagens: o Sempre que determinado estudo envolva apneia respiratória, este método pode levar ao registo errado de corte, que acontece quando o doente sustem a respiração de forma diferente de scan para scan; o Há uma aquisição em pontos diferentes do ciclo respiratório – em dois pontos de localização diferentes pode-se obter duas imagens que correspondem à mesma localização anatómica.
Espiral Aumenta o volume (aquisição volumétrica). Mesa em movimento. Menor qualidade de imagem. Quando o exame começa, o tubo de RX e detectores rodam continuamente sem retroceder. Enquanto o tubo de RX roda, a mesa desloca-se fazendo passar o doente através da gantry. São recolhidos dados de uma forma contínua, resultando num volume ou num bloco de dados. Estes dados podem ser reconstruídos em qualquer posição do eixo z ao longo do paciente. Durante a aquisição espiral, são recebidos continuamente dados da imagem. Quando a imagem é reconstruída, o plano da mesma não contém dados suficientes para a reconstruir (devido ao movimento da mesa o scan não termina no mesmo ponto onde se inicia). Torna-se necessário estimar dados a partir de interpolação. Na TC tradicional os cortes são paralelos uns aos outros, ou seja, o início do scan coincide com o fim do mesmo. Na TC espiral os cortes não são 100% axiais porque o início do scan não coincide com o fim do mesmo, os scans assemelham-se a uma mola, com cada corte a um determinado ângulo. Existe portanto uma área, a partir da qual não é obtida informação directa. É então utilizado o algoritmo de interpolação para interpolar a informação que falta de forma a que um scan seja produzido para cada posição da 11
mesa. A capacidade de reconstruir uma imagem em qualquer ponto do eixo z deve-se ao algoritmo de interpolação – processo matemático de cálculo de um valor, por estimativa, a partir de dois valores conhecidos. Inicialmente era utilizada uma interpolação linear de 360º, porque a informação do plano estimado da imagem era interpolada a partir de dados separados por 360º de rotação. Era também linear porque o algoritmo assumia uma linha directa entre os dois pontos de valores conhecidos. Como resultado final obtinha-se uma imagem transaxial praticamente idêntica à da TC tradicional. Quando eram efectuadas reformatações, no plano sagital e coronal, a partir destas imagens, o resultado era pior do que na TC tradicional, devido ao elevado grau de desfocagem.
4- Interpolação entre pontos afastados 360o
A solução passou pela utilização da interpolação de 180º. Como resultado tem-se melhor resolução ao longo do eixo z e reformatações de elevada qualidade (foram desenvolvidos dois tipos de algoritmos de 180º: interpolação linear simples e interpolação cubic spline). Os algoritmos de 180º permitem ainda utilizar um Pitch superior a 1. Apesar da informação ser adquirida com um determinado ângulo, o software reconstrói o scan sem angulação. Cluster Consiste na obtenção de um grupo de cortes durante uma única apneia. O número de cortes depende da capacidade do doente em suster a respiração. É necessário que o tomógrafo possua tempos de aquisição rápidos. Por exemplo, se um doente suster a respiração durante 13 segundos, é possível efectuar um cluster de 7 scans antes de permitir ao doente respirar novamente (7 segundos para a aquisição de dados e 1 segundo entre cada scan para o avanço da mesa). A principal vantagem deste método é a redução no registo errado de corte. Permite também uma redução no tempo total do exame.
Dinâmico Usado em angiotomografias.
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Multidetectores Não há nenhum método de aquisição multidetectores(!!!), o método é ESPIRAL, com muitos detectores. Permite: aquisições no subsegundo; espessura de corte mínima 0,5 mm; 4 cortes por rotação da gantry/ actualmente 16 e 32 cortes; resolução temporal abaixo dos 250ms/ aplicação cardíaca; tempos de reconstrução por imagem – 2 a 3 segundos. Permite ultrapassar limitações da “perfomance” da TC existentes: Grandes volumes, excluem cortes finos; Scans lentos provocam artefactos de movimento que condicionam a qualidade de imagem.
Tomógrafos de um único corte/rotação gantry detectores com uma única fila de elementos na direcção do eixo longitudinal (Z) do paciente Tomógrafos multidetectores múltiplas filas de detectores organizadas segundo uma matriz de elementos.•Permitem a recolha de dados independentes para a obtenção de várias imagens. TEP- tromboembolismo pulmonar.
QUALIDADE DE IMAGEM EM TC o Resolução espacial de alto contraste
Capacidade do equipamento ler pequenas estruturas em pormenor, as quais têm densidades muito diferentes das que lhe estão próximas. o Resolução de baixo contraste
Capacidade do equipamento para tornar perceptíveis estruturas diferenciadas da vizinhança mas que têm densidades muito próximas. Vantagens em alterar a resolução: o Standard/high/ultrahigh( é o que se vê melhor(trabeculado ósseo)) – contribuem para o aumento da resolução espacial.
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Mudar as definições de resolução não interfere no scan ou no tempo de reconstrução, nem no tempo de transferência de imagens para o arquivo. o High/ ultrahigh: incrementam o ruído. A resolução é um parâmetro valioso pois após a aquisição de um scan não é possível alterar. Na práctica: quando se alteram os parâmetros, a influência quer na resolução de alto contraste quer na de baixo contraste pode ser contraditória. É necessário distinguir: - partes moles (detecção do contraste) - estudo ósseo ou similar (resolução espacial) o Resolução Temporal:
Obtém-se pela duração do tempo global na aquisição. Quanto menos tempo, maior resolução temporal, menos artefactos. o Definição (nitidez) da imagem:
Consiste na nitidez com que se vê um órgão ou estrutura relativamente ao restante tecido que o rodeia. o Ruído:
A falta de precisão, ou presença de ruído, é presentemente o factor limitativo da “ performance “ em TC. O ruído representa uma variação do nº de fotões de Rx absorvidos pelo detector. Consiste numa variação dos nºs de TC acima ou abaixo do valor médio definido. Fotões de radiação X que chegam ao detector. Depende: - mAs; - espessura de corte – quanto mais fino o corte, menor o ruído. Quando se diminui o corte deve-se aumentar a dose. Aumenta-se a kV para diminuir o ruído; - display da imagem; - kVp e filtros; - tamanho do doente >doente > ruído; - Kernel = Algoritmo; - Tamanho do pixel; - Eficiência dos detectores; - Colimação (Diafragmar)- colimar a matriz de detectores, tem a ver com a matriz. A única forma de diminuir o ruído é aumentando o nº de fotões absorvidos pelo detector, ou seja, aumentando a dose de radiação do paciente. O ruído aparece na imagem como um granitado.
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o
Artefactos:
Origem: - movimento do doente; - metal; - volume parcial; - endurecimento do raio (Beam Hardening) - defeitos técnicos (p.ex. dos detectores: anéis) - erros dependentes do operador São parasitas mais ou menos estruturados de uma imagem reconstruída, e que não existem no objecto. Densidades muito elevadas no mesmo plano cria artefacto. Desfasar ombros, joelhos, pés... Parâmetros dependentes do Técnico: mA (mA x tempo= mAs) tecidos moles: mAs + elevados alto contraste: menores mas
tempo de scan
kV- kV maior reduz o ruído, melhora a resolução de baixo contraste e é usada quando há forte atenuação (ombro, pelve...)
Colimação (espessura de corte) o Cortes grossos: menos ruído. Melhor resolução de baixo contraste. Pior definição dos limites. Artefactos de volume parcial. o Cortes finos: mais ruído. Pior resolução de baixo contraste. Melhor definição dos limites. Melhor resolução de alto contraste. Menos volume parcial.
Tempo de rotação da ampola – tempo total da aquisição: o Vantagens de tempos de rotação curtos: tempo de rotação curto/ redução de efeitos de movimento do paciente. o Vantagens de tempos longos de rotação: tempo de rotação longo/ permite diminuir a mAs.
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Kernel/algoritmo de reconstrução o Vantagens: O detalhe da imagem pode ser adaptado à estrutura a examinar Não existem diferenças nos tempos de reconstrução entre diferentes algoritmos Não existem diferenças no tempo de transferência de imagens para a estação de trabalho e arquivo o Desvantagens: Se for necessário aplicar vários filtros, o tempo total de reconstrução aumentará. Dimensão do pixel(mm)
Ex: se o scan for realizado com FOV de 500mm e a matriz de 512x512, o pixel será de 0,98mm. Matriz da Imagem o Vantagens de várias matrizes: Adaptar o pixel/ Optimiza-se a resolução espacial Diminuindo a matriz para 340x340, o tempo de reconstrução também diminui, quando não é necessária uma resolução maior. Desvantagens para matrizes maiores: Aumento do tempo de reconstrução Dificultam o armazenamento de dados
o
O zoom aumenta os pixéis.
Nota: a resolução espacial é medida em pares de linhas por cm. (1cm=10mm)
Factores de enhancement/filtros: definido pelo fabricante; contribui para uma redução na dose do paciente; reduz os fotões de baixa energia que contribuem para o 16
aumento da dose do doente mas não para a qualidade da imagem; contribui para uma redução dos artefactos por endurecimento do raio. o Vantagens: imagens Sharpen ou Smooth podem ser aplicados antes ou após (normalmente) scan, ou ambos. Desvantagens: Quando aplicados em pós-processamento é necessário aproximadamente 1seg/ imagem.
o
Imagem do pulmão: bolsa com líquido a ocupar a área do pulmão (após pneumoctomia) para não haver desvio anatómico. Porque não é um abcesso? Tudo o que se forma de novo tem vascularização e os abcessos têm uma parede espessa. Como os vasos levaram contraste e não se vê a bolsa com contraste, não tem vasos. Abcesso é permeável, a parede deixa passar. Num quisto, a parede é fina e não capta produto de contraste. Bolsa de implante tem a parede grossa. Contrastes mais usados em TC são os iodados. Bário em concentrações “muito altas” provocam artefactos. Bário sem água solidifica, se for extravasado.
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PRINCÍPIOS DE IMAGEM EM TC ESPIRAL
A reconstrução do corte – incremento (avanços ou incrementos da mesa), modo incremental/ convencional (3 modos): Cortes intervalados (corte; espaço; corte)-usava-se no estudo abdominal, torácico. Não se via a patologia se estivesse no espaço entre os cortes. Cortes sequenciados (todos seguidos) Cortes com sobreposição de dados (p.ex: espessura de corte de 5mm e interpola 2,5mm, ou seja, sobrepõe-se 2,5mm).
Quanto mais sobreposição houver, melhor a imagem, mas também é maior a dose de radiação – melhor resolução na reconstrução da imagem. “degradé” Overlap (sobreposição)- 25, 50(o mais usado) e 75%. Modo incremental: cela turca, ouvidos, estruturas pequenas, senão o doente leva com muita dose. 360 leituras por ponto. Avanço e reconstrução de cortes: Vantagens de reconstrução de cortes finos: o Diminuição dos avanços – maior overlap entre imagens reconstruídas/ melhor MPR( multiplanar) e 3D imagens reformatadas. o Diminuição dos avanços – diminuição das hipóteses de perderlesões devido ao efeito de volume parcial/ aumenta a detecção de lesões. Desvantagens: o Diminuição dos avanços/ aumenta o nº de imagens/ aumenta o tempo total de reconstrução.
Incremental: sobreposição. Helicoidal: interpolação (dados que o computador vai adivinhar).
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Algoritmo de interpolação: Na TC espiral os scans assemelham-se a uma mola, com cada corte a um determinado ângulo. Existe portanto uma área a partir da qual não é obtida informação directa. É então utilizado o algoritmo de interpolação para interpolar a informação que falta de forma a que um scan seja produzido para cada posição da mesa. A capacidade de reconstruir uma imagem em qualquer ponto do eixo z deve-se ao algoritmo de interpolação – processo matemático de cálculo de um valor, por estimativa, a partir de dois valores conhecidos. Inicialmente era utilizada uma interpolação linear de 360º, porque a informação do plano estimado da imagem era interpolada a partir de dados separados por 360º de rotação. Era também linear porque o algoritmo assumia uma linha directa entre os dois pontos de valores conhecidos.
Interpolação de dados afastados 360 o. Como resultado final obtinha-se uma imagem transaxial praticamente idêntica à da TC tradicional. Quando eram efectuadas reformatações, no plano sagital e coronal, a partir destas imagens, o resultado era pior do que na TC tradicional, devido ao elevado grau de desfocagem. A solução passou pela utilização da interpolação de 180º. Como resultado tem-se melhor resolução ao longo do eixo z e reformatações de elevada qualidade (foram desenvolvidos dois tipos de algoritmos de 180º: interpolação linear simples e interpolação cubic spline). Os algoritmos de 180º permitem ainda utilizar um Pitch superior a 1.
z Z – quando se aumenta, é maior a velocidade de aquisição – pitch.
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Quanto maior for a mola, maior o pitch, maior a interpolação de dados, maior a espessura de corte efectiva, menor a resolução de imagem (com alguma perda de resolução). Se se apertar a mola, tem-se mais qualidade de imagem, menor interpolação. Há melhor qualidade de imagem em sequencial do que em helicoidal.
Aumentar o pitch para mais que 1:1 aumenta o volume de tecido que pode ser visualizado nem determinado período de tempo. A capacidade de visualizar um maior volume de tecido numa apneia única é a principal vantagem da TC espiral. Devido à interpolação, a espessura efectiva de corte é maior do que a abertura do colimador. <pitch <volume >pitch > interpolação <interpolação >qualidade de imagem (melhor a 180 o)
Porquê aumentar o pitch? Tem interesse no estudo pediátrico e em traumatizados -> maior rapidez de execução. Angio TC -> grande área a visualizar no menor tempo possível. Quando se pretende abranger uma maior área por apneia respiratória. Reduzir dose total de radiação. Diminuir o pitch, cortes finos, aumentar a rotação: menor interpolação de dados possível (a 180o) – para ver mais volume, todo o pulmão; estruturas pequenas (TEP)tem de se ver todo o pulmão, área grande, mas os vasos sanguíneos são pequenos.
TC MULTICORTE Simples Duplocorte (dual slice) Multicorte
Surge em 1998 permitindo: aquisições no subsegundo (espessura de corte mínima 0,5mm) 4 cortes por rotação da gantry / actualmente 16 e 32 cortes Cerca de 8 vezes mais rápido que um scanner espiral com 1 segundo por corte, actualmente 20 a 30 vezes mais rápido. resolução temporal abaixo dos 250ms / aplicação cardíaca (tempos de reconstrução p/imagem –2 a 3 seg.) Permite ultrapassar limitações da “performance”da TC existentes: o grandes volumes, excluem cortes finos o scans lentos, provocam artefactos de movimento que condiciona a qualidade de imagem.
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Tomógrafos de um único corte/rotação gantry -> detectores com uma única fila de elementos na direcção do eixo longitudinal (Z) do paciente Tomógrafos multidetectores -> múltiplas filas de detectores organizadas segundo uma matriz de elementos. Permitem a recolha de dados indepen-dentes para a obtenção de várias imagens.
Nº de filas irradiada s
4x2,5=10/2x5=10/1x10=10 Feixe em cone
Matriz simétrica Nunca se conseguem reconstruir cortes mais finos que os adquiridos. Os princípios do tomógrafo são similares aos do tomógrafo espiral, corte único por rotação da gantry. É composto por várias filas de detectores que permitem a aquisição de múltiplos cortes e a capacidade...(FALTA TEXTO).
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Factor Pitch Na TC espiral: 2 tipos de espessura de corte: a adquirida e a reconstruída. Na TC multidetector existem duas descrições para o factor pitch: a primeira definição (a) utiliza a espessura de uma única fila de detectores e a segunda (b) recorre-se da espessura de todos os detectores irradiados. (a) (b) (a) Exemplo: velocidade da mesa: 10mm/rotação colimação do feixe de RX: 10mm colimação “Z”: 4x2,5mm
(b) Exemplo: velocidade da mesa: 10mm/rotação colimação do feixe de RX: 10mm colimação “Z”: 4x2,5mm
Parâmetros a considerar: Rotação da Gantry: o Existe a possibilidade de reduzir o tempo de rotação para valores inferiores a 0,5 segundos para cerca de0,3 segundos. o Será uma redução moderada devido ao elevado peso dos componentes o Scans parciais com amostras de uma fracção dos dados recolhidos durante a rotação de 360 o permitem uma reconstrução de imagem obtida dentro de um ciclo cardíaco, o que evita os artefactos por pulsação (gating cardíaco). Centrifugação dos detectores: define o nº de cortes adquiridos em simultâneo por rotação da gantry. Nº de Cortes: o A tecnologia de detectores existente permite em teoria a aquisição de mais de 4 cortes por rotação da gantry o A matriz de detectores com 16 e 34 filas respectivamente deveria permitir a aquisição de 16 e 32 cortes do mesmo tamanho por rotação da gantry
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O aparecimento de scanners com essas capacidades está dependente do desenvolvimento da concepção de fabrico e do software. Espessura de corte reconstruída: o Em mm, pode ser retrospectivamente calculada desde que a Raw Data ainda se encontre disponível o Essa espessura pode ser maior (...FALTA TEXTO) o A espessura de corte a reconstruir está dependente da configuração do detector utilizado
o
Ex: se for necessária a obtenção de cortes com 1mm de espessura então a configuração será de 4x1mm. Quando se selecciona uma configuração de 4x2mm, a espessura de corte mais pequena possível de obter será de 2mm. Factores a considerar: Movimento da mesa (em mm por rotação da gantry) Tempo de rotação da Gantry (em segundos por rotação) Factores Técnicos: o mAs, kV o resolução o tempo de rotação o colimação o pitch Factores de Processamento: algoritmos de reconstrução e factores de enhancement. Factores Tempo Imagem matricial Pós-processamento enhancement Corte reconstrução e incremento Área coberta Feixe de colimação
Qualidade de Imagem: Geralmente os perfis de sensibilidade do corte do TC multidetector são similares aos de TC corte único (usando os mesmos parâmetros de exposição) Os tempos de aquisição mais rápidos do multicorte permitem ao operador utilizar espessuras de corte mais pequenas e/ou factores pitch menores resultando em perfis de sensibilidade mais estreitos -> melhor resolução espacial – benificia a qualidade de imagem.
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Um 2º factor que contribui para um aumento da qualidade de imagem é a redução do ruído que pode ser diminuído ou mantido constante aumentando o nº de fotões que atingem os detectores. A possibilidade de utilizar uma corrente do tubo mais elevada sempre que necessário, com um aumento na capacidade térmica dos tubos podem (..FALTA TEXTO).
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TC ESPIRAL
Técnicas de Reconstrução 3D/ TC Espiral: MIP- Maximum Intensity Projection MinIP- Minimum Intensity Projection Visualização externa SSD- Shaded Surface Display VR – Volume Rendering – estudar todas as estruturas em 3D. Permite tirar órgãos. o VIE- Virtual Intraluminal Endoscopy – ver as vísceras por dentro. Visualização interna MIP – são seleccionados os pixéis de máxima intensidade encontrados ao longo do trajecto de um eixo imaginário que é perpendicular ao volume de dados adquiridos. Seleccionar a máxima intensidade encontrada, vai permitir uma melhor diferenciação dos vasos sanguíneos reproduzindo o contorno e conteúdo vascular, evidenciando placas calcificadas e trombos murais. Muito usado em Angio-TC. MinIP – técnica de cortes finos utilizada para estudar diferentes áreas de atenuação do parênquima pulmonar. SSD – identifica uma amplitude estreita de valores de densidade pertencentes ao objecto a ser visualizado e representa somente essa amplitude de valores. O operador selecciona os valores mínimos e máximos que pretende para a estruturação da imagem, a partir dos quais o algoritmo “altera” raios de projecção através do total de volume adquirido. (ver pele) VR – técnica mais complexa com diversas abordagens. A mais usual é de que é atribuído a todos os valores dos voxeis um nível de opacidade que varia da transparência total à opacidade total. Esta função de opacidade pode ser aplicada como m todo ao histograma de valores dos voxeis ou a regiões do histograma classificados como tipos específicos de tecidos. A VR requer que se forneça ao computador uma janela de valores de TC para procurar e localizar. Esta janela representa o tecido que circunda a área de interesse e para a reconstrução. O computador deve apresentar os pixéis como translucentes. Ou seja, objectos que se encontrem atrás do pixel representado também serão representados (osso e músculo).
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DOSIMETRIA
1. A Dosimetria I. Dose de radiação no doente II. Factores que afectam a dose no paciente III. Factores que afectam a dose na qualidade de imagem
I.
Dose no Paciente
•EuratomDirective97/43 – protecção da saúde da população contra os perigos da radiação ionizante relativamente à exposição com fins clínicos....... equipamento “envolvendo doses elevadas para o paciente, como Intervenção, TC e Radioterapia” • Esta directiva introduz os princípios de justificação e optimização dos exames radiológicos. • Princípio de ALARA – As Low As Reasonably Achievable •A dose no paciente pode ser ajustada à qualidade desejada do exame em execução – com a < da dose > o ruído e < a resolução. • Torna-se necessária uma determinada dose de radiação (fotões p/pixel) para manter o ruído da imagem a um nível aceitável (< / = 1% ) • As doses variam com as técnicas usadas, sendo a dose recebida pelo paciente influenciada por: • KVp, MA, Tempo aquisição • Filtros, Colimação • Eficiência dos detectores, Scan FOV • Tamanho da Matriz, Tamanho do paciente • Sobreposição de scans, ângulo de rotação • Dose Efectiva – dose calculada com conhecimento específico da dose absorvida em cada ponto do orgão do paciente. •CTDI – ComputedTomographyDose Indexe DLP – Dose LengthProduct– quantificações utilizadas para calcular aproximadamente a dose efectiva. • CTDIw– método que define a dose atribuída a um único scan -mGy.
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• DLP– Produto da CTDIwpelo comprimento da área estudada ( nºcortes x espessura) –mGy.cm. • Dose Efectiva–depende da DLP e dos coeficientes de absorção para cada um dos orgãos irradiados. • CTDI permite comparar as doses entre protocolos de um determinado equipamento. • DLP pode ser usado como um indicador da dose de radiação emitida durante o exame.
Dose Efectiva – mais importante para decidir risco / benefício de um determinado exame, porque dá uma estimativa da dose do paciente permitindo relacioná-la com o risco biológico. Qualidade de Imagem <-> Dose de radiação Factores que influenciam a dose e a qualidade da imagem: • mas – A dose quantificada é directamente proporcional ao produto da corrente do tubo e tempo de exposição – Reduzir os mas para metade implica reduzir para metade todas as medições de dose – os detectores recebem metade da radiação e o ruído na imagem aumenta.
•A relação entre o ruído e os mas não é linear, mas inversamente proporcional à raiz quadrada dos mAs. 27
• KVp->KVp>dose um aumento de 120 para 140 aumenta a dose em cerca de 47%. •O poder de penetração também aumenta e a dose que atinge os detectores pode aumentar cerca de 70%. • Ao reduzir os mas proporcionalmente a esse aumento, a dose do paciente pode ser reduzida 15 –20%, mantendo o mesmo nível de ruído. • Espessura de corte -< esp., > resolução, reduz efeito de volume parcial, > ruído. • Torna-se necessário aumentar os valores de exposição para compensar a redução na quantidade de fotões que atinge os detectores. • Número de cortes – Aumentar o número de cortes aumenta a dose total de radiação para o doente –o que se reflecte no valor do DLP e consequentemente na Dose Efectiva. • Pitch – Aumentar o Pitch reduz a DLP no paciente ao reduzir o número de rotações a efectuar numa determinada área. • Filtro de Reconstrução – Os diferentes graus de esbatimento ou realce provocados pelos filtros condicionam o grau de ruído na imagem. • Utilizar um filtro mole, reduz o ruído permitindo uma redução nos mAs; perda de resolução no alto contraste e resolução espacial. •A escolha do filtro é um compromisso entre ruído e resolução espacial • Filtros – Definido pelo fabricante; contribui para uma redução na dose do paciente; reduz os fotões de baixa energia que contribuem para o aumento da dose do doente mas não para a qualidade da imagem; contribui para uma redução dos artefactos por endurecimento do raio. • BowTieFilter – reduz a intensidade do feixe na periferia; reduz a dose nas áreas periféricas do paciente; para além de diminuir a radiação difusa periférica também contribui em menor grau para uma redução da dose na parte central do paciente. • Eficiência dos detectores - Capacidade de absorção + poder discriminativo + resposta eléctrica aos fotões + eficiência geométrica. • Quanto mais eficientes os detectores menor a dose necessária para atingir um nível de ruído específico. • Scan FOV – diâmetro real da área irradiada. FOV maior irradia mais área do paciente e possibilita a criação de mais radiação difusa que degrada a imagem. • Um FOV menor por vezes produz doses mais elevadas devido àconcentração da radiação num volume de tecido mais pequeno. 28
• Matriz –Aumentar a matriz de 512 para 1024 quadriplicao nºde pixéis e aumenta a resolução espacial, mas exige radiação adicional para manter as mesmas informações nos pixeis. • Com a TC espiral e um Pitch de 1:1 , não existe grande diferença na quantidade de dose relativamente àTC incremental. Aumentar o Pitch significa reduzir a dose total de radiação para um mesmo estudo.
•Com a TC Multicorte a dose de radiação pode ser substancialmente reduzida......... Algumas soluções nos equipamentos: • Eliminar o colimador pós-paciente • Técnica automática de redução de dose (TP-AP/LAT) • mAautomático (ao longo do eixo Z) • Bowtiefilter • Detector de cristais sólidos • Algoritmos para redução de artefactos
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MEIOS DE CONTRASTE EM TC
Reacções Alérgicas =/≠ Reacção Adversa Uma reacção adversa pode ser ou não alérgica.
Fundamentalmente ao iodo (endovenoso).
Preparação do Doente
Aplicação de Meios de Contraste
- informação clínica - jejum ( doente pode vomitar e como está em DD, pode asfixiar) - limpeza intestinal (colonoscopia virtual) - alimentação não colecistonética (para não aumentar a produção de fezes) Preparação do Doente História Clínica o Resultados analíticos: creatinina (para saber se se pode fazer contraste endovenoso, função renal), outros... Saber se o doente já fez exames TCs o Comparar imagens o Orientar exame Saber se o doente fez alguma cirurgia ou radioterapia na região a examinar o Estruturas alteradas (saber se é normal faltar algum órgão) Função Renal o Para qualquer tipo de TC Ex: fractura do malar pode fazer I.V. o Níveis de creatinina (abaixo de 2,0) Falha renal, doentes diabéticos, etc. o Necessidade de Hemodiálise Se o doente tiver insuficiência renal leva contraste mas a seguir tem de fazer hemodiálise. Hipertiroidismo (faz aumentar a concentração de iodo) o Quando há história devem ser feitas análises para ver a função da tiróide.
Níveis normais das hormonas tiroideias TSH TT3 FT3 TT4
0,23-40 µg/ml 0,8-1,8 ng/ml (absoluta) 3,5-6,0 pg/ml (livre) 45-115 ng/ml (absoluta)
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FT4
8,0-20,0 pg/ml (livre)
Dependendo da estrutura a examinar assim o doente deverá ter uma preparação específica. Se: o faz contraste EV o faz contraste rectal (patologia cólica, para não esperar que o oral chegue ao intestino, é mais rápido) o faz contraste oral ( opacificação do tubo digestivo) o faz ou não enemas de limpeza (só para colonoscopia virtual)
A TC não é dos exames mais usados em patologia intestinal, mas para ver se há metástases peritoneais, tumores extra-intestinais.
Anamnese(questionário)
Anestesia/radiologia
Para saber se é alérgico ao iodo pergunta-se se é alérgico ao marisco ou a algum produto de limpeza... Anestesia e Radiologia Manipulação invasiva (há entubação para o vómito não ir para o pulmão) Injecção de meios de contraste Sedacção/ Analgesia/ Anestesia Alteração do estado do doente
Se o doente comeu, a anestesia pára os músculos da deglutição, aspiração do vómito. Uma das primeiras manifestações é desconforto no pescoço -> edema da glote -> morte por asfixia. Sedação e analgesia para o doente estar quieto. Condições para a prática de anestesia fora do bloco Fonte de Oxigénio Vacuum (aspirador) Aparelho de material de anestesia (equivalente ao existente no bloco) Saídas Eléctricas Suficientes Iluminação Adequada Acesso imediato ao doente Carro de emergência com desfibrilador pronto em 2 minutos Anestesiologista disponível Comunicação fácil com o exterior (SOS)
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Monitorização 1. ECG contínuo 2. Determinação da tensão arterial e frequência cardíaca (pelo menos de 5 em 5 minutos) 3. Pletismografia ou Oximetria 4. Se o doente ventilado: CO2 final da expiração e alarme de desconexão do ventilador. Pessoal Menos familiarizado com técnicas anestésicas (auxiliares) Necessidade de formar e educar (técnicos) Prever necessidades de pessoal adicional
Medicação Sedação/ Analgesia o Midazolam o Diazepam Anestesia Geral o Propofol/Tiopental/Etomiodato/Ketamina o Isoflurano/Halotano/Sevoflurano Relaxantes Musculares Analgésicos
Quem dá indicação de injecção é o médico. Transporte e Recobro Estabilidade do doente Acompanhamento/ Vigilância Oxigenoterapia
Farmacologia dos meios de contraste Iodo Ligação componentes orgânicos Excreção (maioria rins, parte intestino, muito pouco pelos poros da pele) Osmolaridade Agentes de baixa osmolaridade Os meios de contraste são sais combinados de iodo contendo aniões com outros catiões O iodo é o “componente universal” a todos od meios de contraste devido à sua elevada densidade e baixa toxicidade e a sua facilidade em ligar-se aos componentes orgânicos que são facilmente expelidos pelos rins. 32
O conteúdo em iodo dos diferentes meios de contraste pode variar de 20 a 45% e mais de 99% do iodo encontra-se ligado a componentes orgânicos. Os meios de contraste são hipertónicos relativamente ao plasma (1000 mOsm/L) e podem provocar aumento de osmolaridade plasmática de 10 a 12%, causando hipertensão transitória, seguida frequentemente de hipotensão e aumento do débito cardíaco.
Os iodados são nefrotóxicos. Os contrastes são guardados numa estufa para ficarem à temperatura corporal, o que diminui a sua viscosidade. Reacções Adversas Frequentemente, os doentes experimentam sintomas relacionados com o aumento da osmolaridade sérica, produzida pelos meios de contraste. o Osmolaridade sérica: aumenta o volume em circulação, aumentando a frequência cardíaca. Náusea, vómito, rubor facial Urticária, eritema Tremores e febre Ansiedade e inquietude Hipotensão, taquicardia, arritmias Broncospasmo, edema da língua e faringe Choque anafilático
Náusea e o vómito ocorrem frequentemente 1-2 minutos após a administração de contraste. Embora a relação não seja directa, a náusea e o vómito ocorrem associados e antecedem 20% as reacções anafiláticas. Urticária pode ocorrer resultando desconforto para o doente e ansiedade, mas por si só não evolui para reacção mais severa. Tremores, febre e rubor facial são os mais comuns e também não indicam inevitável progressão para reacção mais severa. A ansiedade e a inquietude podem ser experimentadas em alguns doentes e dever ser feito o diagnóstico de despiste de hipoxia (alterações mentais). Hipotensão, seguida de taquicardia ou outras arritmias devem advertir para possibilidade de reacção tóxica grave ao contraste resultando em 10-13% das reacções graves. O choque anafilático pode ocorrer bem como o broncospasmo ou obstrução das vias aéreas com edema da faringe e língua pode iniciar-se no primeiro 33
minuto após o contraste. Em 20% das reacções graves ao contraste, os sintomas respiratórios são os primeiros sintomas. Agentes de baixa osmolaridade. Embora mais dispendiosos, os agentes de baixa osmolaridade são normalmente melhor tolerados e oferecem maior vantagem relativamente aos agentes convencionais. Estes agentes são iónicos. 5 a 8% dos exames com contraste são complicados de reacções adversas, sendo reacções graves. A maioria tem uma boa reacção ao tratamento. 500 mortos/ano associados a exames contraste (EUA). Incidência associada: tipo de exame, método de injecção, história alérgica ou atopia, dose de iodo, presença ou não de patologia cardíaca.
Factores que influenciam o risco de reacções sistémicas aos meios de contraste intravasculares Factor Estudo radiológico Risco Colangiografia, urografia, arteriografia, angiografia, cerebral (risco elevado), angiografia coronária (risco elevado) Urografia (infusão lenta 7,4%) maior bolus simples (5,4%), colangiografia IV: bolus 12,7% maior infusão lenta. Risco aumenta 1,5 a 10 vezes -15% incidência -17 a 35% de incidência -11,2% de incidência -maior incidência 3ª e 4ª década -maior incidência 3 a 4 vezes, com tendência -menor incidência se a dose for inferior que 20 gramas de iodo.
Método de injecção
História de alergia ou atopia Marisco ou peixe Reacção prévia contraste Asma Idade Doença Cardíaca Dose total de iodo
Reacções anafiláticas em Radiologia É uma reacção aguda, severa e que pode ser potencialmente fatal, com necessidade a intervenção imediata. “Ana” – contrária; “phylaxis”- protecção. Fisiologia da reacção anafilática Activação dos mastócitos e basófilos
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Sinais Tosse Respiração ofegante Espirro Edema laríngeo Complacência pulmonar diminuída Edema pulmonar fulminante Depressão pulmonar aguda Libertação de substâncias vasoactivas e mediadores de broncospasmo Reacções anafilácticas: mediação da IgE Reacções anafilácticas: sem mediação da IgE Manifestações Clínicas: Início da acção precoce Associado com os diferentes mediadores libertados Órgãos-alvo: pele, tracto GI, sistema respiratório e cardiovascular Reacções sérias e fatais, associadas a mortes: 70% com paragem respiratória e 24% com paragem cardiovascular.
Sistema Respiratório Sintomas Dispneia Desconforto peitoral
Sistema Cardiovascular Sintomas Vertigem Indisposição Opulsão retrosternal
Sinais Desorientação Diaforese Perda de consciência Hipotensão Taquicardia Disritmias Diminuição da resistência vascular sistémica Paragem cardíaca Hipertensão pulmonar
Sistema Cutâneo Sintomas Coceira Formigueiro Queimação
Sinais Urticária Rubor Edema periorbital Edema perioral
Selecção Apropriada do meio de contraste Um meio de contraste é um produto que introduzido no organismo (em cavidades, órgãos ou vasos), modifica o seu contraste por preenchimento das estruturas, permitindo uma melhor visualização. 35
Iodo (I) - 127 Y nº atómico Tipos de agentes de contraste:
Bário (Ba)-137 mais hiperdenso
Contrastes clarificadores (transparentes ao raio X): gás, ar, água Contrastes opacos (opacos ao raio X): absorventes de raio X; metais pesados – iodo, bário e bismuto
o Ba e sais de bário: Origem: França, anualmente 110 000 ton. Toxicidade: é tóxico Sais de bário: cloreto, nitrato e carbonato. Estes são solúveis em ácidos e tóxicos. Sais de bário insolúveis: sulfato de bário, não tóxico.
O sulfato de Bário (BaSO4) o Vantagens: Insolubilidade em água e ácidos Estabilidade Grande peso atómico Não é caro o Desvantagens: Perigo de passagem de sulfato de bário para a circulação. Ex: trauma, úlcera perfurada ou fístula. Contrastes compostos triiodados – sais orgânicos (2ª geração)
Iodo: utilizado em catalisadores, produtos sanitários, contraste, alimentação animal, tintas e corantes, diversos... Os contrastes são compostos que em solução podem sofrer dissociação por serem sais. A dissociação origina: o Catião Na+ ou meglumina o Anião benzoato com 3 átomos de iodo Propriedades dos compostos iodados 36
o
o
o o o
Hidrossolúveis- na visualização de estruturas, as ligações de iodo não devem ser inferiores a 100mg/mL. Ao desenvolver um MC este deve apresentar alta solubilidade em solução aquosa, para minimizar formação de cristais. Hipertonicidade de uma solução Quando uma célula é colocada numa solução com elevada concentração de solutos não permeantes, a água flui da célula para o líquido extracelular, concentrando o líquido intracelular e diluindo o líquido extracelular. Neste caso a célula contrai-se até as duas concentrações serem iguais. A osmolaridade dos MC é 5 a 8 vezes maior que a do plasma Responsável por muitos dos efeitos secundários após a administração de MC. Osmose- é a difusão da água de uma região de alta concentração de água para uma de baixa concentração.
Osmolaridade Medida de concentrações das partículas de soluto (FALTA TEXTO) Viscosidade - é a medida de fluidez de uma solução. A sua unidade é mPa/s. -a viscosidade é fortemente maior com a concentração dos meios de contraste e diminui com a temperatura. -baixa viscosidade < pressão de injecção >eliminação renal.
O MCI e o Sangue O sangue: o o o Plasma (solução de prot. Globulinas e imunoglobinas) glicose e sais minerais. Células Sanguíneas (glóbulos vermelhos “eritrócitos” – transporte de O2 e CO2). Glóbulos brancos: o Neutrófilos -defesa do organismo o Basófilos - acção anti-alérgica e anti-coagulante o Eosinófilos – defesa do organismo o Linfócitos – produção de anticorpos o Monócitos – defesa do organismo Plaquetas Sanguíneas: funções ligadas coagulação e vasoconstrição.
o
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Os MCI são compostos que em solução podem sofrer dissociação em virtude de se tratarem de sais. Saturação completa do anel benzénico – logo menor afinidade para ligações às proteínas do plasma.
Os contrastes de 3ª geração são conhecidos por serem hipoosmolares Em comparação (3ª geração) com contrastes de 2ª geração são 50% menos osmolares 3ª geração aumentam o nº de átomos de iodo da molécula – dois anéis de benzeno triiodados “dímero iónico monoácido” Estes contrastes do futuro apresentam propriedades excepcionais tais como: o Ratio 6 (6 l/molécula) o Hipotonicidade em solução aquosa o Enriquecimento do plasma sanguíneo (iões de Na e Ca)
Resumo: Classificação Princípio activo Concentração de partículas Densidade/viscosidade Indicação Apresentação
Contraste Oral e Endovenoso em TC Na TC são usados contrastes do tipo uro-angiográfico e do tipo hidrossolúvel usados em ex. gstrointestinais. Usam-se as vias oral, rectal (tumor do sigmóide), vaginal (tumores uterinos, para se diferenciar o recto da vagina, para dar planos de clivagem, quando não há plano de clivagem, não se pode tirar o tumor por estar ligado à estrutura) e intravenosa
Vantagens dos meios de contraste: Modificam o coeficiente de absorção, criando um gradiente de diferenciação entre órgãos e patologias. Permitem avaliar a vascularização de uma massa Opacifica o aparelho urinário Diferencia lesões sólidas e líquidas
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Permitem o delineamento da anatomia vascular (variantes do normal, tromboses, aneurisma, etc.) Possibilita uma melhor avaliação de espessuras da parede dos abcessos viscerais, dos pseudoquistos do pâncreas e de processos inflamatórios agudos.
Desvantagens: Reacções adversas e alérgicas aos MC Exames mais morosos Exames mais dispendiosos
Contraste Endovenoso_ Rotina Punção de uma veia - cânula de calibre 0,8 mm (22 gauge) -prolongador com válvula de segurança -torneira -prolongador para o injector -seringa de 200 cm3 par MC A dose de contraste varia conforme o tipo de exame, sendo de 1 a 2 mL/ Kg de peso. O contraste oral deverá ser feito da seguinte forma: 20 a 30 mg/L de água (depende da concentração)
TC Convencional Perfusão com gotejamento lento de 100 ml de MC Técnica de Bolus fraccionada de MC 1ml/s. (3 doses distintas: 1ª Med. Sup. 2ª Reg. Hilar. 3ª Coração) Uso de injectror.
TC Espiral Excelente opacificação de vasos Injector com MC à razão de 1,5 a 2,5 ml/s sendo esta aplicação iniciada 20, 30 ou 40 segundos antes do início do exame e seguida durante todo o exame.
Delay ( tempo que medeia 2 momentos, o de disparo do 39 injector e a aquisição de exame, Tempo de espera.
TC Espiral – Lesões vasculares e a TC Dinâmica TC dinâmica indica que vários cortes são realizados numa sequência rápida, geralmente com apneia (...FALTA TEXTO) Estes exames são usados em diagnóstico de: o Aneurisma o Dissecação da aorta (ruptura de uma das paredes da aorta) o Embolias pulmonares o Massas tumorais hilares ou mediastínicas o Air trapping (sequestro de ar) – pneumotórax
A máquina injectora automática só se usa para contraste (...FALTA TEXTO)
O prolongador devera minimizar o extravasamento dos MC Em ½ dos doentes os MC podem infiltrar nos tecidos o Usar cateteres de 22 a 20 gauge ou + largos o Não utilizar injector (...FALTA TEXTO) o Ter em atenção ao doente quando (...FALTA TEXTO) o Abocat 22 ou 20 gauge o Válvula de segurança o Torneira de 3 vias o Prolongador de 120 cm (em hélice) o Seringa injectora
Todo este material usado é para garantir que o retorno de sangue para a seringa não se verifica. Como se programa o injector automático? Com o doente preparado e alertado para qualquer anomalia , verificar: A totalidade do volume da seringa Conforme o tipo de exame e de aparelho TC marcar o tempo de scan delay. Conforme a estrutura ou órgão a estudar programar o nº de fases de injecção que vai fazer. Deverá também definir se faz bolus simples ou múltiplos Em seguida deverá programar o volume para a fase e o rácio de injecção, ou seja, quantos ml/s em cada fase
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Quando o exame está programado deve ser armado o injector o qual assume todos os dados programados.
Quando se injecta ter em atenção ao doente (câmaras de filmar), ao volume de injecção (quanto menor o volume, melhor para o doente).
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Protocolos TC- CEREBRAL Acessórios em TC
Colchão, apoio (de corpo, de cerebral), cunhas... Posicionamento da mesa oblíqua, movimenta-se milimetricamente, quanto mais baixo chegar melhor para o doente, quanto maior a angulação da ampola melhor (promontório sagrado) Distribuição da Radiação na Sala de TC Profissionais devem ser colocados ao lado da gantry, senão levam doses de radiação enormes. Maioria dos exames: neuroradiologia (diminui-se a espessura de corte, mais importante a resolução de contraste) Imagem Neurológica (39%): Cabeça – cerebral; Coluna cervical e lombar; Ouvido (CAIs); Angio – carótideo e polígono de Willis
Topograma é uma imagem digital, scanogramas são scans obtidos do topograma. Topograma – normalmente da base(linha orbitomeatal) para o vértex. Supra-orbitomeatal Infra- orbitomeatal Hidrocefalia: aumento do líquido cefalorraquidiano. Calcificações: sinais directos de lesões intraparenquimatosas. Porquê a TC Cerebral? Trauma – ver sangue. Ex: hematoma sub-dural. É precisa velocidade e boa qualidade de imagem. Sem contraste IV. Possível hemorragia. Achados cerebrais – necessidade de boas imagens livres de aquisição. Performance com ou sem contraste. 10o entre as linhas
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Detecção de lesões – necessidade de detalhe com baixo contraste (boa resolução espacial). Artefactos da fossa posterior. Tirar partido do contraste IV de forma a realçar lesões. Derrame cerebral – realizar sem contraste mas pode ser necessário fazer perfusão de contraste. Necessária velocidade. De forma a incluir as carótidas. Visualização de hemorragia. Anomalias vasculares – tirar partido do contraste IV. Olhar para a possibilidade de aneurisma ou de malformação artério-venosa. Necessidade de velocidade e cortes finos.
Requisitos e mudanças para uma TC Cerebral Axial ou helicoidal; Artefacto da fossa posterior (ar dentro dos rochedos, tenda do cerebelo, endurecimento do raio), cortes finos IBO- linha orbitomeatal; Bom interface entre osso e parênquima cerebral; Boa percepção entre massa branca e cinzenta, baixa detecção de contraste (boa resolução espacial); Alta resolução – detalhe ósseo em casos de trauma; Baixa dose – devido à sensibilidade dos olhos. Velocidade – em trauma ou pediatria (pacientes irrequietos), é dada pelo modo de aquisição; Com ou sem contraste; Acima de duas diferentes espessuras de corte; Acima de dois algoritmos diferentes; Acima de duas janelas //- largura e centro.
Contusão óssea só é vista em RM 3 Andares do crânio : Posterior Médio (até às apófises clinóides anteriores) Anterior (acaba na cela turca)
Cérebro dividido em duas partes: Fossa posterior (tem o cerebelo, que tem uma meninge que forma a tenda do cerebelo) Fossa supratentorial (acima da tenda do cerebelo)
Osso da calote: 2 partes de osso compacto (externo e interno) + diploe Fenda Esfenoidal - passagem do nervo oculomotor (3º par craniano), nervo troclear (4º par craniano), ramo oftálmico do nervo trigêmeo (5º par craniano) e nervo abducente (6º par craniano). 43
Artefacto de endurecimento de raio: doses muito altas no osso e muito baixas no ar (células mastoideias). Cerebral: centro de janela, densidade ≈40 UH. Largura de janela -> níveis de cinzento, apertar a janela para ver parênquima cerebral (córtex: para ver massa cinzenta e massa banca). Implicações (Impacto dos requisitos para TC): Cortes finos: aumento da dose, 2 ou mais imagens para ler, aumento de aquecimento no tubo (corte único), aumento do tempo de exame; Velocidade: trauma (pitch alto)- baixa técnica relativamente ao helicoidal – cerebral – resulra em baixa qualidade de imagem. Dose – baixar a dose possibilita não sacrificar a baixa resolução de contraste (resolução espacial).
Fotofobia: pesquisar quiasma óptico. O quiasma óptico está acima da hipófise. pitch interpolação de dados qualidade de imagem Axial/ Convencional 2 segundos de tempo corte/scan 2,5-3mm espessura de corte(fossa posterior) 7,5-10 mm espessura de corte (fossa supratentorial) 120 kVp 160/120 mA Algoritmo Standard Axial ou Helicoidal Trauma 1 segundo de tempo corte/scan 5mm espessura de corte Helicoidal - Angio Subsegundo tempo de corte/scan 1,25-2mm espessura de corte
140 kVp 160 mA Algoritmo Standard Algoritmo de osso
140 kVp 160 mA Algoritmo standard
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TC CEREBRAL Cortes Axiais DD, queixo com ligeira flexão; Tragus equidistantes, PMS alinhado com linha média da mesa; Topograma (?) – o topograma tanto pode ter uma dimensão quantificada por nós (256 mm, p.ex.), como outros equipamentos permitem parar quando já se tem o que se quer (menor radiação); Cortes // O.M. (orbiomeatal) ou I.O.M. (infra-orbitomeatal) – conforme a mobilidade do doente, se não conseguir fazer bem a flexão guiamo-nos pela I.O.M; 1º corte Buraco Magno; Último corte Vertex Espessura 3mm , Fossa Posterior, intervalo 4mm- há 1mm que não se vê; Espessura 10mm, Fossa Supratentorial, intervalo 10mm – são sequenciados; DFOV 22 cm (media, depende do tamanho das cabeças); 10 mm 10 Filtro parênquima (standard); mm Valores de exposição conforme o equipamento; Fossa posterior os valores de mAs/kVp; Doentes não colaborantes o tempo de exposição; Fotografar com janela de parênquima e, se necessário osso (neoplásicas e trauma só se vê em janela de osso); Contraste endovenoso em função da patologia (só em processos neoplásicos ou infalmatório/infecciosos).
Fossa posterior leva maior dose.
Cortes Coronais Complemento aos cortes axiais; D.D./D.V. – cabeça em hiperextansão com vertex ou mento apoiados no apoio; Topograma de perfil; Marcação dos cortes // sutura coronal; Dirigir os cortes à região em estudo; Parâmetros de aquisição dependentes do estudo em causa; Indicação na consola da posição do doente – DD/DV; Retira todos os acessórios passíveis de provocar artefactos.
Tenda do cerebelo é em cúpula, vai haver efeito de volume parcial. Nota: Administração de contraste ev sempre que necessário – 1cm3/kg de peso / crianças – 2cm3/kg. Crianças levam mais porque???? 45
Iniciar aquisição após administração de contraste
TC FOSSA POSTERIOR Posicionamento como para cerebral. Cortes contíguos de 3mm de espessura Início do scan: Buraco magno. Fim do scan: Rebordo superior do rochedo. Filtro de partes moles. FOV de 16 cm; ajustar a coordenada do “Y”de forma a que a estrutura fique no centro da imagem. No estudo para os canais auditivos internos devem ser efectuados cortes contíguos de 1mm. Devem também serretroreconstruídasas imagens dosCAI’scom filtro de osso. Fotografar com janela de partes moles e osso. Normalmente -----------------contraste E.V..
ATENÇÃO: artefactos de listras frequentes provocados pela elevada densidade da protuberância occipital interna e pelos rochedos. a espessura a KV ou Mas
Neurinoma – tumor do nervo auditivo Ângulo ponto-cereboloso (ponta do cerebelo) Patologias: Vascular, neoplásica, traumática, infecciosa, inflamatória, congénita, degenerativa, hidrocefalia. Elevada sensibilidade diagnóstica; Fácil execução; Cómoda; Fácil acessibilidade; Execução rápida; Baixo custo
Edema – há apagamento dos sulcos. Hérnias sulfacinas (hérnias laterais): desvio lateral, quando as estruturas se desviamdo PMS (LOE, lesão ocupando espaço) Desvio do cerebelo para baixo: hérnia transtentorial descendente. 46
Desvio do cerebelo par acima: hérnia transtentorial ascendente. Lesões hipofisiárias: hérnias hipofisiárias (tumores da hipófise).
Hemorragia subaracnoideia A TC é muito sensível na demonstração de sangue nas cisternas da base craniana, no vale silviano, na fenda inter-hemisférica, nos sulcos cerebrais e por vezes dentro dos ventrículos. Demonstração directa do aneurisma limitada principalmente quando a sua dimensão é inferior a 1-2 cm.
Sintomatologia: trombose venosa... HSA/ Aneurisma Não há sulcos- há edema. Sulcos hiperdensos (dos que se vêem) – têm sangue. Hipodensidade- AVC isquémico Vaso aumentado de calibre- artéria carótida interna aneurismática. Patologia Neoplásica Nos tumores (primários ou secundário (metástases) /benignos ou malignos, a TC demonstra: o Localização; o Tamanho; o Configuração; o Intensidade do edema circundante; Permite inferir se o tumor é: o Sólido ou quístico; o Hemorrágico ou necrótico Facilmente demonstra o grau de: o Compressão tumoral; o Hérnia subfalcial, transtentorial e das amígdalas cerebolosas. Com contraste ev pretende-se: o Tornar hiperdensa uma lesão isodensa, mas captante, para poder marcá-la do parênquima normal ou do edema circundante (glioma, meningioma, metástase). Caracterizar os componentes tecidulares tumorias (degenerescência quística, necrose). Demarcar os contornos tumorais que favoreçam os dx de Benignidade Vs. Malignidade. 47
Fazer o estadiamento tumoral As neoplasias podem ser: o Intraaxial Intra-parenquimatosa Metástase- (única/múltiplas) – TC isodensa, hiperdensa, c/ edema circundante, captura intensamente contraste).
Quando a pia-máter sangra, temos um hematoma intraparenquimatoso de origem traumática ou de origem hemorrágica (AVC hemorrágico) Hematoma: extra-dural Epidural Glioma – massa intraaxial (também se podia dizer intraparenquimatosa) (contornos irregulares, edema circundante, efeito de massa, capta contraste de forma irregular, hipodensidade central, parecido com AVC isquémico, para saber o que é ver a informação clínica, dá-se contraste, hipodensidade circundante (edema). TC cerebral sempre sem contraste, só se usa em casos neoplásicos, infecciosos/inflamatórios. Quando há trauma, nunca! Hipodenso, contornos regulares, parede fina, LOE (desvio da estrutura), edema, hérnia sulfalcina, , líquido (próximo da densidade dos ventrículos) quisto. Não há hematomas subaracnoideus, espaço muito alargado, o sangue espalha-se. Extra-axial - fora do parênquima cerebral (meninges, dural, epidural ou intraventricular) Meningioma - massa extraaxial mais comum (em TC normalmente espontaneamente hiperdensa, capta intensamente contraste).
Efeito de massa edema. Pia mater é muito vascularizada, capta muito produto de contraste, origem no andar superior do cérebro.
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Patologia Traumática Incidência Etiologia Hematoma Subdural 10-20% Veias corticais Estiramento Entre a dura e a aracnóide 95% supratentorial, frontoparietal, convexidade, fossa média Crescente (Côncava) 60% hiperdenso 40% misto Anemia isodenso Coagulopatia Isodenso face ao córtex Hipodenso Rehemorragia densidade mista Hematoma Extradural 1-4% 85-95% Fx. Com atingimento art. Men. Média/ Seio dural Entre o osso e a dura 95% supratentorial, frontotemporal e fronto-parietal 5% fossa posterior 5% bilateral Biconvexo Desvia a interface substância branca/cinzenta. 2/3 hiperdenso 1/3 misto (hiper/hipo)
Localização
TAC Agudo
Subagudo Crónico
A TC permite: Avaliação rápida da extensão das lesões; Avaliação do tamanho e tipo de lesão (HSD Vs. HED), assim como a sua localização; Avaliação da existência de hérnia subfalcina e grau de desvio; Determinar o tratamento adequado à situação.
Higromas: lesões traumáticas em fase crónica Contusão hemorrágica Fracturas Contusão difusa: o Com apagamento dos sulcos; o Edema cerebral. Traumatismo orbitário
Se não for de origem traumática é hematoma intraparenquimatoso.
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Muita gente com contusão cerebral (traumatismo craniano) apresenta hematoma periorbital. Hidrocefalia por compressão intracraniana. Hematoma subdural crónico (aumento de densidade de baixo para cima- nível hídrico, o de baixo ainda tem algum nível de densidade traumática, ao nível que passa o tempo vai perdendo as características).
Patologia Infecciosa/ Inflamatória Neste tipo de lesões recorre-se à administração de contraste. Abcessos
Patologia Congénita Agressão do corpo caloso (falta) Sturge-Weber (anexos)
Cerebral Atrofia Cerebolosa Reflecte a perda de tecido cerebral cortical, subcortical ou profundo – é irreversível excepto: o Normalmente associada a um aumento dos ventrículos – Hidrocefalia. o Certas drogas (esteróides) ou estados metabólicos (alcoolismo, desidratação) podem provocar um aumento dos espaços de LCR surgindo atrofia, que podem ser reversíveis.
Hidrocefalia Consiste num aumento do sistema ventricular devido a um aumento da pressão intraventricular, normalmente provocado por um anormal funcionamento da circulação do LCR. 3 possíveis causas: o Produção excessiva de LCR; o Obstrução a nível do Aqueduto de Sylvius ou do Buraco de Monro; o Obstrução a nível das granulações aracnóides (resultando em fraca passagem de LCR de volta ao espaço vascular). Pode ter interesse para medição do tamanho dos ventrículos: o 4º ventrículo, cornos temporais dos ventrículos laterais, 3º ventrículo e cornos anteriores e posteriores dos ventrículos laterais. o Avaliação das dimensões exactas para posterior comparação.
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RM(?) 1ª escolha, TC – 2ª escolha Situações em que a TC tem interesse: o Na visualização dos septos ósseos; o Visualização de erosão do pavimento esfenoidal e da pneumatização do seio esfenoidal selar e hiperostose óssea; o Calcificações de certas lesões selares. TC HIPÓFISE Plano Coronal é o de eleição; ajustar a angulação de forma a evitar chumbos dentários; Planos Coronal e Axial o mais perpendicular possível um ao outro; Fotografar sempre em janela de parênquima e osso; Fazer reformatações sagitais medianas e paramedianas.
Plano Coronal Paciente DD ou DV, cabeça em hiperextensão, tragus equidistantes, altura da mesa nos CAEs; Topograma de perfil; cortes perpendiculares à linha O.M.; Filtro de partes moles; FOV- 10cm; Varrimento desde as clinóides anteriores até às posteriores.
Plano Axial Posicionamento = cerebral; Varrimento desde o chão da sela turca até à cisterna supra selar??? Cortes // à linha orbitomeatal.
ESPIRAL Coronais directos o Sem contraste ev – aquisição standard; o Com contraste ev ; 1mm espessura; pitch 1,2; reconstrução a 0,5 mm única fila de detectores
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Axiais para reconstrução multiplanar: o Sem contraste ev. Espessura 2mm/pitch 1,5/reconstrução a 1mm. o Com contraste
Macroadenoma (> 10mm) -hiperdenso relativamente à hipófise.
Adenoma Pituitário
Microadenoma
Em TC hipodenso relativamente à hipófise, antes e após contraste.
Meningioma TC demonstra hiperostose óssea e erosão do dorso selar; Lesão hiperdensa relativamente ao parênquima cerebral que capta contraste.
Alargamento anormal da sela turca sem que esteja presente qualquer tumor pituitário, a glândula pode ser mais pequena do que o normal ou estar ausente (sela vazia). Parcial – variante do normal, não tem significado clínico. Total – secundário a uma lesão anterior. Existe sempre um remanescente de tecido pituitário empurrado contra o chão da sela.
<z
TC SPN (SEIOS PERINASAIS) Plano CORONAL (PLANO DE ELEIÇÃO) Doente em decúbito ventral, cabeça em hiperextensão com o mento apoiado no suporte de apoio / decúbito dorsal com o vertex apoiado (alternativa); Tragus equidistantes; altura da mesa nosCAE’s;
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Topograma de perfil; cortes com angulação paralela à linha glabeloalveolar / perpendicular à linha O.M.; RC a meia distância entre o Nasion e o Acantion; Espessura de 3 mm contíguos desde o seio frontal até aos ostia, passando depois para 5mm de intervalo até terminar o seio esfenoidal; FOV de 15cm ; Filtro de osso ou “edge” e eventualmente de partes moles; Valores de exposição: o KV-+/-100 o mA-+/-60 o Seg.-+/-1 Fotografar com janela de osso (se necessário partes moles) Atenção: chumbos / próteses dentárias.
Dose baixa: retina. Óstion, comunicação entre as células etmoidais e os seios maxilares. Plano Axial São executados como complemento dos coronais ou na impossibilidade de efectuar estes. O complemento é efectuado sempre que as imagens coronais apresentem sinais patológicos. Doente posicionado como para o estudo axial cerebral; Linha O.M. perpendicular à mesa. RC entre o Acantion e o CAE. Topograma de perfil; cortes paralelos ao palato duro. Espessura de 5mm; intervalo de 7mm (complemento do plano coronal) desde o rebordo inferior do seio maxilar atéao limite superior do seio frontal. Fotografar topograma sem e com cortes de referência. Se existir suspeita de massa tumoral, utilizar filtro de partes parênquima na reconstrução das imagens e aumentar os valores de exposição.
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Na situação anterior pode ser necessário administrar contraste E.V. e repetir os cortes no ou nos planos axial e coronal. Faz-se quando há envolvimento tumoral das partes moles.
ESPIRAL Estudo de rotina? Cortes coronais o Espessura de 3mm/ Pitch 1,4 / reconstruções a 3 mm.
Cortes axiais p/ RMP em coronal o Espessura de 3mm/ Pitch 1,2 / reconstruções a 1,5 mm.
Avaliação dos ostia/desvio do septo nasal para cirurgia o Espessura de 2 mm / Pitch 1,2 / reconstruções a 1 mm. Reformatações sagitais medianas e paramedianas.
Deve-se fazer com overlapping de 50%. Movimentação de olhos: musculo recto superior, inferior, medial e lateral. Patologias Inflamatória (+++) Obstrução das vias de drenagem – ineficácia do movimento ciliar – estase de secreções – risco de infecção secundária. Provoca edema + hipertrofia da mucosa, nível hidroaéreo; espessamento das paredes ósseas (processo inflamatório crónico).
Infecciosa
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2 agentes mais frequentes o Aspergillus ( aspergilosi sinuosal) e mucor (mucor miosa); o Podem causar infecções localizadas ou dessiminação fulminante; o Hiperdenso (em TC).
Complicações: Locais: o Quistos submucosos; o Mucocel; o Pólipos ópticos; o Osteomielite. Regionais: o Abcesso periorbitário; o Nervite óptica; o Meningite; o Abcesso cerebral; o Empiemas subdural o Trombose venosa/ seios durais
Complicações locais: Quisto e retenção submucosa Dilatação das glândulas de muco com obstrução da drenagem; TC – baixa densidade e contornos convexos ocupando parcial ou totalmente as cavidades sinusais;
Mucocelo – obstrução completa do “ostium” de drenagem e consequente TC hipodenso. Pólipos Inflamatórios: hiperplasia da mucosa causada por inflamação crónica. Frequentemente são múltiplos; nas fossas nasais ocupam o meato médio e superior. (Polipose naso-sinusal) TC- lesões de densidade de tecidos moles, que alargam os orifícios de drenagem do seio envolvido.
Osteomielite: complicação local rara que produz desmineralização focal nas paredes ósseas. Leva frequentemente a osteossarcoma. Risco aumentado de invasão extrasinusal. Complicações Regionais: Mais raras, mais graves pela extensão inflamatória ao conteúdo orbitário e intracraniano. 55
Traumatismos A TC está muito indicada pela sua capacidade para avaliar fracturas ósseas e alterações intra-sinosiais, como hemorragia e corpos estranhos, assim como estruturas adjacentes – orbitais e andar superior. Sempre que possível, estudo efectuado em dois planos ortagonais – axiais e coronais. Utilização de filtro de partes moles e ósseo. Espiral – espessura de 3mm, Pitch 1,5, reconstrução a 3mm.
TC ÓRBITA Efectuam-se cortes axiais e coronais. A administração de produto de contraste e.v. depende da patologia suspeita. Normalmente o protocolo de um TAC desta estrutura com contraste E.V. consiste na execução de cortes axiais e coronais sem contraste e após a administração do produto a aquisição de imagens no plano de maior interesse.
CORTES AXIAIS Posicionamento como para cerebral. Topogramade perfil. Cortes com uma angulação de 10o relativamente à linha O.M.; cortes contíguos de 3mm Iniciar cortes no topo do seio maxilar e terminar no rebordo orbitário superior. Cortes contíguos de 3mm. FOV de 15cm; Filtro de partes moles. Fotografar com janela de partes moles e eventualmente osso. Reformataçõe multiplanar.
CORTES CORONAIS Posicionamento como para hipófise; Cortes orientados perpendicularmente àlinha O.M.. Iniciar na parte anterior do globo ocular até ao seio esfenoidal. Espessura de 3mm contíguos; restantes parâmetros similares aos axiais.
ESPIRAL: espessura 2/3 mm; Pitch 1,3/1; reconstrução a 2/3 mm.
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Patologia Inflamatória Celulite peri-orbitária (continuidade com os seios perinasais) Nota: mucocelo comporta-se como um abcesso, a parede capta contraste, parede regular e espessa). Hiperostose: osso aumentado – normalmente comprimido. Deslocamento da Retina: alteração de densidade do globo ocular (já não se faz para poupar os olhos da radiação) Exoftalmia uni/bilateral: Hipertiroidismo; Varizes orbitárias; Miopia.
Doenças graves: associadas a um hipertiroidismo, caracteriza-se por um espessamento dos músculos ou gorduras a mais. Em TC visualizar: Complexo muscular: inferior, lateral e médio mais oblíquos inferior e superior; Nervo óptico, gordura; Globo ocular; camadas: retina, coroide e esclera; Veia e artéria oftálmica; Avaliar densidades de estruturas, espessura dos músculos, grau de exoftalmia, estruturas ósseas.
TC CAI (CANAL AUDITIVO INTERNO) Plano axial e coronal 57
Porquê o TC do CAI? o Tumor – neurinoma do acústico; o Destruição óssea - colesteatoma; o Perda de audição; o Infecção; o Agenesias (falta de estruturas); o Vertigens; o Mastoidite acústica. Requisitos Espessuras de corte milimétricas (melhor 1/1,25 mm espessura de corte submilimétrica; Máxima resolução de contraste – algoritmo de osso. Axial ou helicoidal o Se fizer aquisição coronal direito deve imprimir velocidade; Resolução isotrópica – se for necessário fazer reconstruções. Cortes submilimétricos (muitas imagens – reconstruções multiplanares; Cortes finos - dose 30 graus de inclinação da gantry para cortes coronais directos podem não ser suficientes para fazer reformatações e assim aumentam a dose para os olhos; Sem PACS resultam muitos filmes e películas.
Axial – Sequencial 0,5-1mm-1,25mm espessura de corte; 1-2 segundos tempo de corte; 120 mA; 140 kVp; Algoritmo standard e osso ( ou edge) FOV pequeno – 9,6 cm
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TC CERVICAL Na TC do pescoço, cuja clínica indique malignidade ou processo inflamatório, dever ser feito meio de contraste. Para vermos vasos cervicais, normalmente. CBR´s: Simetria dos músculos do pescoço Visualização da gordura Normal perfusão de vasos Trombose ou arterosclerose dos vasos (com e sem contraste) Simetria e boa definição das glândulas salivares parênquima tiroideio homogéneo captação ou não de MC pelas patologias lúmen traquial nódulo linfático e N: medir densidade janela de osso e para as vértebras canal vertebral (patologia hérnias)
TC cervical- partes moles Doente em DD, braços ao longo do corpo. PMS alinhado e posicionamento cervical confortável (extensão dos braços para baixar os braços (ombros). Desde a base do crânio até aos vértices pulmonares ou vasos supra-aórticos. Meio de contraste IV- 100/120 ml Rácio de injecção: 2ml/seg Scan Delay: 40 segundos após o start do bolus.
TÉCNICA 120 kV, 75 a 150 mA, inspiração profunda Gantry com inclinação paralela ao disco de C4-C5 Aquisição sequencial (crânio/caudal) – colimação 5mm, avanço 5mm – scan Delay 40 seg. Aquisição espiral (crânio/caudal) – 5mm de corte com avanço de 2,5mm (pitch 1:1) Scan delay 40 segundos Reconstrução: intervalo de 5 a 3mm, com algoritmo soft. FOTOGRAFIA
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Topograma sem cortes, topograma com cortes e scans gravados em janela de partes moles e osso (os cortes com vértices de pulmão deverão ser gravados em janela de pulmão). Observações 1. No caso de se estudar a extensão de um tumor (não para estadiamento linfático) o tempo de scan delay deve passar para 70 seg. e a dose de contraste deve passar para 120 mL. (massa corporal aumentada, mais dose). 2. Advertir o doente para o tempo de apneia. 3. Se for necessário fazer reconstruções 2D (MPR) ou 3D em aparelhos espirais, o intervalo de reconstrução. Cortes axiais: Posicionamento paciente: supinação. LOM perpendicular à mesa TC cervical para estudo laringe ou hipolaringe Posicionamento: supinação, braços ao longo do corpo e cabeça em extensão. Altura da mesa: linha lateral ao meio da estrutura Ângulo: perpendicular às cordas vocais (orientar pelo osso hióide) Dir: mesa-ce???? Inicio na margem inferior da cartilagem cricoide c5/c6 Fim em c7
TÉCNICA Notas: Não mudar a angulação nem o zoom para fazer reconstruções sagitais e coronais. Pode ser usada fonação ou manobra de Valsava para delinear os seios piriformes e cordas vocais. Evitar engolir e respirar. Respiração suave 120 kV, 75 a 150 mA, não engolit Gantry com inclinação – paralela osso hioide Aquisição sequencial (crânio-caudal) 3mm, 3mm de avanço Espiral (crânio-caudal)- 3mm com avanço de 1,5mm
Referências anatómicas: O esternoceidomastoideu (ECM) divide o pescoço em dois triângulos: Triangulo cervical anterior (limitado pela mandíbula e pelo próprio ECM) Triangulo cervical posterior (entre o ECM, clavícula e trapézio). 60
Triangulo cervical anterior: Região supra-hioideia o compartimento submandibular (glândulas SM e gânglios) o compartimento submentoniano (gânglios linfáticos). Região infra-hioideia o Compartimento carotideo
Triangulo cervical posterior: Triangulo occipital – gânglio, medula espinal,.... Triangulo subclávio – artérias e veias subclavias, nervo frénico, gânglio e parte distal do plexo braquial.
Hipofaringe: seio piriforme. Patologias do pescoço Carcinoma escamoso Metástases: melanoma, carcinoma de células renais o o o o Lesões benignas: Tumores benignos (quistos, retenção, pólipos das cordas vocais, papiloma) Tuberculose do... Laringo... Lesões cartilagineas Paralesia das cordas vocais Estenose laringotraquial Traumatismo laringico – 30% resultam de fractura da cartilagem tiroideia
ECM situa-se sempre no triangulo cervical anterior. Todas as artérias são internas e veias mais externas. Cordas vocais
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AngioTAC pescoço Porquê em Neuro Angio TC? Trauma – vascular damages dose to trauma such as gunht wand Estenoses – carotid strocke Aneurisma Plano cirúrgico Strocke evaluation – combined with perfuse
AII – acidente isquémico transitório Scanning requirements and challenges: Velocidade Cortes finos 1,25 ou menos, necessários para ver pequenos vasos Coverage – anch tonid brain – Polígono de Willis Volume rendering – needed to create 3D images Power injector – flow rates of 5 cm por Segundo sao melhores para CTA CTA followed by routin contrast that is already on board.
Implication / Import of scanning requirements: Speed – faster may mean lower IQ Coverage – greater pitch may be nedded – in return this may defeat need for thim slices. Thim slice plus cove … defaut speed Intensive processing – may delay results Slice …. Muitas imagens.
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ANEXOS Síndrome de Sturge-Weber A Síndrome de Sturge-Weber, às vezes chamada angiomatose encefalotrigeminal, é uma doença extremamente rara, congénita, neurológica e também uma desordem de pele. É uma facomatose, e é frequentemente associada com glaucomas, manchas de coloração vinhosa, ataques apopléticos, retardamento mental e angioma leptomeningeal ipsilateral. É causada por uma má-formação artério-venosa que acontece num dos hemisférios do cérebro, do mesmo lado dos sinais físicos descritos acima. Normalmente, só um lado da cabeça é afectado. É um anomalia embrionária desenvolvente que resulta de erros mesodérmicos e do desenvolvimento ectodérmico. Diferente de outas desordens neurocutâneas (facomatoses), Sturge-Weber não tem nenhuma tendência hereditária, mas acontece esporadicamente.
Sintomas A Síndrome de Sturge-Weber é indicada no nascimento por ataques apopléticos acompanhados por uma marca de nascença em forma de mancha na testa e pálpebra superior de um lado da face. A cor da mancha pode variar do cor-de-rosa ao púrpura, e é causada por uma superabundância de vasos capilares ao redor da filial oftálmica do nervo trigeminal, sob a superfície da face. Também há má formação de vasos sanguíneos na pia-máter do cérebro, do mesmo lado da cabeça que a marca de nascença. Isto causa calcificação do tecido e perda de células do nervo no córtex cerebral. Sintomas neurológicos incluem ataques apopléticos que começam na infância e podem piorar com a idade. Convulsões normalmente acontecem no lado do corpo oposto à marca de nascença, variando em severidade. Pode haver fraqueza no músculo do mesmo lado. Algumas crianças terão demoras no desenvolvimento e retardamento mental; a maioria terá glaucoma (aumento da pressão dentro do olho) que pode estar presente no nascimento ou pode se desenvolver depois. Pressão aumentada dentro do olho pode causar o aumento e inchaço do globo ocular. A síndrome de Sturge-Weber raramente afeta outros órgãos do corpo.
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