Template Form Berlangganan

Published on December 2016 | Categories: Documents | Downloads: 200 | Comments: 0 | Views: 455
of 3
Download PDF   Embed   Report

Comments

Content


Isi dengan huruf cetak / Fill In with capital letter
Beri tanda X pada kotak pilihan/Please tick in appropriate box
Nomor / Number (diisi oleh ICON+ / filled by ICON+ )
Tanggal/Date (dd/mm/yy)
Nama perusahaan / Company
Group perusahaan/Company Group
Nama Brand perusahaan/Brand Name
Jenis usaha / Type of Business
Alamat / Address
Kota/City Kode Pos/Zip Code
Propinsi / Province
Alamat Situs/ Situs Address
Alamat Email / Email Address
NPWP / Tax Registered Number
Telepon / Phone
Kode Area/Area Code Nomor/Number
Fax / Facsimile
Kode Area/Area Code Nomor/Number
INFORMASI PERUSAHAAN / Company Information
PT. INDONESIA COMNETS PLUS
Wisma Mulia Lantai 50 - 51, Jl.Jend.Gatot Subroto No. 42, Jakarta 12710, Indonesia
Tel. 62-21-525 3019, 525 3147, Fax. 62-21-525 3659 
FORMULIR BERLANGGANAN (Subscription Form)
Jasa Telekomunikasi ICON+ (ICON+Telecommunication Services )
Nama / Name
Tempat / Tanggal lahir
Place / Date of Birth
Jabatan / Position
Telepon / Phone
Kode Area/Area Code Nomor/Number Ext.
Fax / Facsimile
Kode Area/Area Code Nomor/Number
Kartu identitas / ID Card KTP KIM-S SIM PASPOR
No. Kartu Identitas/ID Card Number
Masa berlaku / Valid Until
Alamat Email / Email Address
Nama / Name
Bagian / Department
Jabatan / Position
Telepon / Phone
Kode Area/Code Area Nomor / Number Ext.
Fax / Facsimile
Kode Area/Code Area Nomor / Number
Alamat email/Email Address
Nama / Name
Bagian / Department
Jabatan / Position
Telepon / Phone
Nomor / Number Ext.
Handphone
Fax / Facsimile
Alamat email/Email Address
Kode Area/Code Area
Kode Area/Code Area Nomor / Number
PENANGGUNG JAWAB TEKNIS / Technical Authirized Person
Jasa Telekomunikasi ICON+ ( ICON+Telecommunication Services )
Tanggal/Day
PENANGGUNG JAWAB PERUSAHAAN / Authorized Person for the Company
Bulan/Month Tahun/Year
FORMULIR BERLANGGANAN ( Subscription Form )
Tahun/Year Tanggal/Day Bulan/Month
PENANGGUNG JAWAB KEUANGAN / Financial Authorized Person
Tanda Tangan / Signature :
Supervisor Penjualan/Sales Supervisor : Yan Alfino S Tanggal/Date :
Kelengkapan dokumen pelanggan baru / Documents Requirements for New Customer
Fotokopi KTP / Paspor / Copy of ID / Passport
Fotokopi Akte Pendirian Perusahaan / Copy of Deed Company Establishment
Fotokopi NPWP / Copy of Tax Registered Number
DEHOTMAN PURBA
* Ditandatangani oleh Pejabat yang berwenang atau yang dikuasakan
Signed by an authorized person or to whom it may be substituted
FORMULIR BERLANGGANAN ( Subscription Form )
Jasa Telekomunikasi ICON+ ( ICON+Telecommunication Services )
PT INDONESIA COMNETS PLUS BAPPEDA PEMKOT TASIKMALAYA
General Manajer Penjualan
Diisi oleh ICON+ / Filled by ICON+:
Dengan ini kami menyatakan bahwa data-data dan informasi yang kami berikan di atas adalah benar adanya. Kami telah memahami ketentuan dan syarat-syarat
berlangganan Jasa Telekomunikasi berikut lampiran-lampirannya yang merupakan satu kesatuan yang tak terpisah dengan Formulir Berlangganan ini. Dengan
menandatangani Formulir Berlangganan ini maka dengan ini pula kami menyatakan menerima dan menyetujui pemberlakukan Ketentuan Berlangganan Jasa
Telekomunikasi dimaksud terhadap kepelangganan ini tanpa kecuali.
We hereby acknowledge that the information given herein is true and correct. We have read and accept the standard Forms of Telecommunication Services,
including all attachment, which is an inseperable part of this Subscription Form. By signing this Subscription Form, we hereby acknowledge that we accept and agree
to be bound to the Telecommunication Services Terms without exception.

Sponsor Documents

Or use your account on DocShare.tips

Hide

Forgot your password?

Or register your new account on DocShare.tips

Hide

Lost your password? Please enter your email address. You will receive a link to create a new password.

Back to log-in

Close