TROMBOEMBOLIA PULMONAR
RICHARD AMERICO CUEVAS CISNEROS MR MEDICINA INTERNA
DEFINICIONES
• TVP proximal
– Trombosis de poplítea, femoral o venas iliacas
• EMBOLISMO PULMONAR
– Trombosis originado en sistema venoso profundo que emboliza la circulación arterial pulmonar
INTRODUCCION
• El diagnóstico de TEP es difícil • Diagnóstico precoz fundamental, tratamiento inmediato es altamente efectivo • Incidencia aumenta exponencialmente con la edad, media para TEP agudo 62 años. • Riesgo de TEP mortal mayor despues de episodio previo de TVP aislada
• Clasificación • TEP masivo
– Choque y/o hipotensión – Obstrucción del 50% de la circulación arterial pulmonar o de dos arterias lobares
• TEP submasiva
– Resto – Ecocardiograma (hipocinesia VD)
FACTORES DE RIESGO
FISIOPAT0LOGIA
• Las consecuencias del TEP agudo son principalmente hemodinámicas, aparentes cuando > 30-50% del lecho pulmonar arterial está ocluido. • Oclusión de mas del 50 hay una elevación sustancial de la presión de la arteria pulmonar. • Obstrucción mayor al 75% VD debe generar presión sistolica > de 50 mmHg y una PAP de 40 mmHg
PULMONAR
CARDIOVASCULAR
GRAVEDAD DE TEP
• El TEP puede estratificarse en varios niveles de riesgo de muerte precoz (mortalidad intrahospitalaria o mortalidad a los 30 días)
GRAVEDAD DE TEP
DIAGNOSTICO: CUADRO CLINICO
• Rx DE TORAX: atelectasia, derrame pleural o elevación de un hemidiafragma, signo de westermark.
• GASOMETRIA
– hipoxemia – 20%: PaO2 y [D(A-a)O2] normales
• EKG
– – – – – Sobrecarga VD S1Q3T3 Inversión T: V1-V4 QR en V1 Bloqueo completo o incompleto de rama derecha
EKG
EVALUACION DE LA PROBABILIDAD CLINICA
DIMERO D
• El dímero-D plasmático, un producto de degradación de la fibrina agregada. • Así pues, una concentración normal de dímero-D hace que el TEP o la TVP sean improbables, es decir, el valor predictivo negativo (VPN) elevado. • Valor predictivo positivo (VPP) del dímero-D es bajo.
ULTRASONOGRAFIA DE COMPRESION
• La USC tiene una sensibilidad por encima del 90% para la TVP proximal y una especificidad de alrededor del 95%. • el hallazgo de TVP proximal en pacientes con sospecha de TEP es suficiente para establecer un tratamiento
ESCINTIGRAFIA VENTILACION PERFUSION
Inyección intravenosa de partículas de albúmina macroagregada marcadas con tecnecio-99m, que bloquean una pequeña fracción de capilares pulmonares y de esta forma permiten la evaluación escintigráfica de la perfusión pulmonar a nivel tisular. Donde hay oclusión de las ramas arteriales pulmonares, el lecho capilar periférico no puede recibir las partículas, y deja esa área «fría» en las siguientes imágenes.
TAC
• Dos grandes estudios clínicos Metodológicamente muy sólidos han demostrado una sensibilidad en torno al 70% y una especificidad del 90% para la TC de un único detector. • En pacientes con una probabilidad clínica baja o intermedia de TEP según el score de Wells, una TC negativa tuvo un alto VPN para TEP (el 96 y el 89%, respectivamente)
ANGIOGRAFIA
• Evidencia directa de un trombo, un defecto de llenado o la amputación de una rama arterial pulmonar. • Con la angiografía directa se pueden visualizar trombos pequeños de hasta 1-2 mm dentro de las arterias subsegmentarias • Flujo lento de contraste, hipoperfusión regional y flujo pulmonar venoso disminuido o retrasado.
ECOCARDIOGRAFIA
TRATAMIENTO
• Oxigenoterapia • La presión positiva final espiratoria debe aplicarse con precaución. • Trombolisis: Resuelve rápidamente la obstrucción tromboembólica y tiene efectos beneficiosos en los parámetros hemodinámicos
EMBOLECTOMIA QUIRURGICA
• Pacientes con TEP que puedan necesitar reanimación cardiopulmonar. • Pacientes con contraindicaciones o con respuesta inadecuada a la trombolisis, y en aquellos que tienen un foramen oval persistente y trombos intracardiacos
ANTICOAGULACION
• La anticoagulación rápida sólo se consigue con anticoagulantes parenterales, como la heparina no fraccionada intravenosa, las heparinas de bajo peso molecular subcutáneas