TRAUMA
• OBJETIVOS
• Identificar la secuencia correcta de prioridades en la
atención médica de urgencia del paciente
politraumatizado
• Aplicar los principios descritos en la REVISIÓN PRIMARIA
y SECUNDARIA en la atención del paciente
politraumatizado
• Aplicar las pautas y técnicas que se deben utilizar en las
fases de resucitación inicial y de atención definitiva en
el tratamiento
TRAUMA
TRAUMA
TRAUMA
• EVALUACION INICIAL
• Preparación
• El triage
• Revisión primaria (ABCDE)
• Resucitación
• Auxiliaries para la revisión primaria y
resucitación
• Revisión secundaria
• Reevaluación y monitoreo
• Cuidados definitivos
TRAUMA
• PREPARACION
• Fase Prehospitalaria
• Mantenimiento de la vía aérea
• Control de hemorragias externas y choque
• Inmovilización adecuada del paciente
• Translado inmediato al sitio más cercano y apropiado
TRAUMA
TRAUMA
• PREPARACION
• Fase Intrahospitalaria
• Tener con anticipación los recursos y equipo
adecuado para manejo:
–
–
–
–
–
De la vía aérea
Soluciones intavenosas
Equipo de monitoreo
Personal calificado (ACLS, ATLS)
PRECAUCIONES MINIMAS
(CDC, COT, OSHA)
TRAUMA
• REVISION PRIMARIA
ABCDE
• A. Mantenimiento de la vía aérea y control de columna
•
•
•
•
cervical.
B. Respiración y ventilación
C. Circulación y control de hemorragias
D. Déficit neurológico (AVDI)
• A. Alerta
• V. Respuesta a estímulos Verbales
• D. Respuesta a estímulos Dolorosos
• I . Inconciente
E. Exposición / control ambiental
TRAUMA
• RESUCITACION
ABC
• AUXILIARES DE LA REVISION PRIMARIA Y LA RESUCITACION
• Monitoreo hemodinámico
• Catéteres urinarios y gástricos
• Monitoreo ventilatorio
• Rx y estudios de Diagnóstico
TRAUMA
• REVISION SECUNDARIA
• No iniciar hasta:
• Terminar revisión primaria
• Se hayan establecido medidas de resucitación
• El paciente demuestre normalización de sus
funciones vitales
• Aquí se realiza un exámen neurológico
completo, incluyendo determinación de la
escala de coma de GLASGOW
TRAUMA
• REVISION SECUNDARIA
I. Historia
(AMPLIA)
• A. Alergias
• M. Medicamentos tomados habitualmente
• P. Patología previa
• LI. Libaciones y últimos alimentos
• A. Ambiente y eventos relacionados con
el
Signos vitales
Gasto urinario (0.5 – 1 ml / kg / hr )
Gases arteriales
Alivio del dolor
Resultados laboratorio:
BHC, QS, ES, T. Coagulación, Grupo y RH.
TRAUMA
CRANEO
• Anualmente ocurren aproximadamente 500,000 TCE
en los E.U 10% mueren prehospitalariamente
• METAS: mantener oxigenación adecuada y tensión
arterial suficiente para mantener perfusión cerebral
• TRIAGE: depende de la severidad del daño
• Es importante establecer contacto con el neurocirujano
PRESION DE PERFUSION CEREBRAL (PPC)
PPC = TAM - PIC
NL = 70mmHg
TRAUMA CRANEO
• La autorregulación cerebral, mantiene el flujo sanguineo
cerebral (FSC) constante con oscilaciones de la TA 50 - 160
mmHg.
• El Px con TCE pierde la autorregulación y la PPC depende
exclusivamemte de la TAM
TAM 90 - 110 mmHg
Evitamos vasoespasmo
Evitamos sangrado
TRAUMA
CRANEO
• FLUJO SANGUINEO CEREBRAL (FSC)
50 ml / 100 mg / min
20 - 25 cc / 100 mg / min
Actividad eléctrica
cerebral desaparece
5 cc / 100 mg / min
Muerte celular
Daño irreversible
TRAUMA CRANEO
TIPOS DE FRACTURAS
• Bóveda / base
• Lineales / estrelladas
• Penetrantes / no penetrantes
• para identificarlas:
• placas simples de cráneo
• TAC cráneo con ventana ósea.
TRAUMA CRANEO
SIGNOS CLINICOS
• Piso anterior
Equimosis periorbitaria (ojos de mapache)
• Piso posterior
Equimosis retroauricular (sígno de Battle )
• Piso medio
Otorragia
TRAUMA
CRANEO
TRAUMA
CRANEO
TRAUMA
CRANEO
TRAUMA
CRANEO
TRAUMA
CRANEO
TRAUMA
CRANEO
TRAUMA
CRANEO
TRAUMA
CRANEO
Que tipo de lesiones podemos encontrar el
la TAC de cráneo
• Contusiones simples, edema cerebral
• Hematomas intracraneales
• Subdurales - 40%
• Epidurales
- asociados a sangrados arteria
•
•
•
•
meningea media
Daño axonal difuso
Hemorragia subaracnoidea
Hemorragia parenquimatosa
Cuerpos extraños:
• balas, fragmentos óseos, arma blanca
TRAUMA
Hematoma
subdural
CRANEO
TRAUMA
Hematoma
epidural
CRANEO
TRAUMA
CRANEO
TRAUMA
CRANEO
TRAUMA
CRANEO
TRAUMA
CRANEO
TRAUMA
CRANEO
TRAUMA
CRANEO
TRAUMA
CRANEO
TRAUMA
CRANEO
TRAUMA
CRANEO
TRAUMA
CRANEO
MANEJO EN URGENCIAS
ABC
• Controlar la vía aérea,
• si Glasgow < 8 = Intubación VMC
• Iniciar revisión primaria y secundaria
• Es importante revisar Glasgow, respuesta pupilar,
movimientos extraoculares cada 5 minutos.
• Colocar la cabecera del paciente a 30 grados.
• Tomar muestras de sangre
• NO colocar SNG en pacientes con sospecha de fractura de piso
anterior
TRAUMA
CRANEO
TRAUMA
CRANEO
TRAUMA
CRANEO
TRAUMA CRANEO
MANEJO Y SIGNOS CLINICOS
• LEVE:
• asintomático o cefalea leve, despierto, alerta, Glasgow 14 - 15.
•
•
•
•
•
Observación de 12 a 24 hrs.
TAC de cráneo ( si hubo perdida del estado de alerta)
Placas simples de cráneo
Analgésicos
Opcional: Rx columna cervical, perfil toxicológico.
TRATAMIENTO
PRESION INTRACRANEANA (PIC)
• El estandar de “ oro “ es la Colocación de “ catéter de
ventriculostomía “ o colocación de catéter de “
Codman “ en parenquima cerebral (previa
calibración).
• Esto nos permite monitorizar la PIC y drenar LCR
• Manitol (1 gr / kg )
• Hiperventilar al paciente ( PaCO2 30 - 35 mmHg )
• Vasoconstricción mejora FSC y PPC.
TRAUMA
CRANEO
TRATAMIENTO
• OTRAS MEDIDAS
• Anticonvulsivantes
– DFH 20 mg / kg (impregnación)
• Antibióticos de forma empírica
– ( solo si hay heridas abiertas o el TCE es penetrante)
• Cefalosporinas de 3a generación + Aminoglucosidos.
• LAMAR DE INMEDIATO AL
NEUROCIRUJANO
TRAUMA
CUELLO /
ESPINAL
• Cualquier lesión por arriba de la clavicula es indicación
para investigar lesion de la columna cervical
• Se debe buscar lesión de columna con o sin déficit
neurológico en pacientes con trauma múltiple
LESION MEDULAR
• Causas comunes
• Accidentes vehiculares 40 %
• Caídas 20 %
• Herida por arma de fuego 17 %
• Efecto en otros órganos
• Parálisis de músculos respiratorios
• Parálisis de diafragmas
• Falta de dolor
TRAUMA
CUELLO /
ESPINAL
• Clasificación
• Nivel
• C1 – T1
cuadriplejía
• Abajo de T1
paraplejía
• Severidad del déficit neurológico
• Completa, incompleta
• Movimientos voluntarios
• Reflejo de esfínteres
• Síndrome de cordón espinal
• Morfología
• Fractura
• Fractura-luxación
• Lesión medular sin anormalidades radiográficas
• Penetrantes
TRAUMA
CUELLO /
ESPINAL
• Síndrome de cordón espinal
• Central :
• Perdida de la motricidad de extremidades superiores, comunmente por
hiperextención cervical
• buen pronostico
• Anterior :
• Paraplegia, perdida de sensación de dolor y temperatura, asociado a infarto
medular
• la de peor pronostico.
• Sx de Brown - Sequard :
• raramente visto, hemidisección de la médula
• pérdida motora ipsilateral y pérdida de la propiocepción
• pronostico moderado
TRAUMA
CUELLO /
ESPINAL
• TIPOS ESPECIFICOS DE LESION DE
COLUMNA VERTEBRAL
• Evaluación Radiológica :
• Columna cervical AP y lateral
• TAC
• RNM
TRAUMA
CUELLO /
ESPINAL
TRAUMA
CUELLO /
ESPINAL
TRAUMA
CUELLO /
ESPINAL
TRAUMA
CUELLO /
ESPINAL
TRAUMA
CUELLO /
ESPINAL
TRAUMA
CUELLO /
ESPINAL
TRAUMA
CUELLO /
ESPINAL
TRAUMA
CUELLO /
ESPINAL
TRAUMA
CUELLO /
ESPINAL
• TRATAMIENTO
INMOVILIZACION Y
TRACCION
• Collarin blando
• Collarin rígido
• Filadelfia
• Miami
• Tabla rígida
TRAUMA
CUELLO /
ESPINAL
• TRATAMIENTO
• FARMACOLOGICO
• Antiinflamatorios
• Analgésicos
• Esteroides: Solo si hay evidencia clínica y Rx
de lesión medular,
– En las primeras 8 hrs
• Metilprednisolona:
30mg / kg / en bolo
5.4 mg / kg para 23 horas
TRAUMA
CUELLO /
ESPINAL
CUELLO
• Se divide básicamente en dos tipos:
• Sangrantes
• Penetrantes
QUE TIPO DE LESIONES PODEMOS
ENCONTRAR
• Lesiones de estructuras vasculares
• Cuerpos vertebrales
• Lesión del aparato respiratorio
• Lesión de tejidos blandos
Control de la hemorragia
Identificación de lesiones vasculares y tejidos blandos
Buscar enfisema subcutáneo, hemoptisis
Buscar pulsos y hematomas
No colocar sonda nasogástrica, si sospechan lesión de tubo
digestivo
• Sedación y analgesia
TRAUMA
CUELLO /
ESPINAL
• TRATAMIENTO
• ESPECIFICO
• Lesión de via aérea
– Cricotomía / traqueostomía
– Neumokit / Sello pleural
• Sangrado
– Sol. Cristaloides o productos hemáticos
– Interconsultar a Cirugía vascular
– Compresión y pinzamiento
• Lesion de estructuras no vasculares
– Laringoscopía directa
– Aspiración activa
– Endoscopía
TRAUMA
CUELLO /
ESPINAL
• METODOS DIAGNOSTICOS
•
•
•
•
•
TAC de cuello
TAC de cráneo
Broncoscopía
Endoscopía
Angiografía de vasos de cuello
TRAUMA
TORAX
• Mortalidad en el año 1800 > 60 %
• Actualmente la mortalidad < 10 %
• Menos del 15 % requieren toracotomía
• La mayoría de los pacientes pueden ser tratados por
procedimientos y tecnicas que están al alcance de
cualquier medico
TRAUMA
TORAX
• REVISION PRIMARIA
ABC
• Evaluación de respiración, venas del cuello, parilla
costal, heridas visibles hematomas, deformidad ósea
• Historia: Antecedentes patológicos
Mecanismos de lesion
No hipoxia`
Intubación bronquial selectiva
Colocación de tubo pleural
O2
VMC
O2
Cirugía de urgencia
TRAUMA
Contusión
pulmonar
TORAX
TRAUMA
Contusión
pulmonar
TORAX
TRAUMA
TORAX
TRAUMA
TORAX
• LESIONES CARDIACAS CERRADAS
• Contusión miocárdica
• Dolor torácico
• Arrítmias: Taquicardia, FA, BRHH, Contracciones
prematuras ventriculares, Bloqueo AV
• Hipotensión
• Ecocardiograma: disminución en la movilidad
• Ruptura ventricular / auricular:
• Tamponade
• Estado de choque
TRAUMA
TORAX
• LESION DE GRANDES VASOS
• Ruptura traumática de la aorta: Muerte súbita
• Laceración aórtica
• Manejo: vigilar Hipotensión, cristaloides, sangre,
Valoración por Cirugía vascular
• Métodos Dx
• Placa simple de tórax
• TAC de tórax
• Ecocardiograma
TRAUMA
TORAX
TRAUMA
TORAX
TRAUMA
TORAX
• LESION DE PARILLA COSTAL
• Contusion muscular simple
• Fracturas
Fx costal
Neumotórax, Contusion pulmonar
Fx 1eras 3 costillas Lesion de via aérea y grandes vasos
Fx costal 9-12
Lesion abdominal
2 o más Fx en dos o más
TORAX INESTABLE
lugares
Fx de escapula
Lesion de grandes vasos y plexo
braquial
Fx de esternón
Contusion cardiaca
TRAUMA
Asimetría de
tórax
TORAX
TRAUMA
TORAX
TRAUMA
TORAX
TRAUMA
TORAX
TRAUMA
TORAX
TRAUMA
TORAX
TRAUMA
TORAX
TRAUMA
TORAX
TRAUMA
TORAX
TRAUMA
TORAX
TRAUMA
TORAX
TRAUMA
TORAX
MANEJO INICIAL
•
•
•
•
•
•
Instalación de O2
Signos vitales
Vías venosas periféricas
Analgesia
Toma de muestras para laboratorios
Toma de estudios de imagen
TRAUMA
TORAX
• RESUCITACION INICIAL
Neumotórax
Tamponade
Neumokit
Sello pleural
Choque
Soluciones
Pericardiocentesis
Paro cardiorespiratorio
RCP avanzado
TRAUMA
TORAX
• LESION DE ESOFAGO Y MEDIASTINO
• Son más comunes en trauma penetrante
• Raras en trauma cerrado
• Pueden ser fatales
• Causadas por expulsion forzada de contenido gástrico
• Iatrogénica
• CUADRO CLINICO
• Dolor intenso fuera de proporción
• Neumotórax / Neumomediastino
• Drenaje torácico con restos alimentarios
• MANEJO
• Toracotomía
• Drenaje de espacio pleural y mediastinal
• Tiempo de evaluación
• El mecanismo lesión
• Localización
• Estado hemodinámico
• Las lesiones abdominales no reconocidas continuan siendo la
causa de muerte prevenible
Reestablecer los signos vitales
Optimizar oxigenación y perfusión tisular
Delinear el mecanismo de lesión
Exámen físico inicial meticuloso y repetido a intervalos
regulares
• Seleccionar las maniobras diagnósticas
• Mantener alto indice de sospecha de lesiones vasculares
• Intervención quirúrgica inmediata
TRAUMA
MANEJO
• Iniciar el
ABDOMEN
ABC
• Toma de muestras sanguíneas y de orina
• BH, QS, tiempos coagulación, tipo de sangre, amilasa, lipasa,
PFH, HGC (mujeres)
• Niveles de etanol, perfil toxicológico
• Sonda nasogástrica
• Catéter urinario
NUNCA introducir el dedo o isopos en los orificios de entrada y salida
TRAUMA
ABDOMEN
MANEJO
• Líquidos
Cristaloides
Productos hemáticos
Hartman, fisiológica
Paquete globular
Plasma fresco congelado
TRAUMA
ABDOMEN
MANEJO
Indicaciones de laparotomía en adultos
•
Basadas en evaluación clínica
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Trauma de abdomen cerrado con LPD o USG positivos
Trauma cerrado con hipotensión recurrente a pesar de resucitación
Datos tempranos de peritonitis
Hipotensión con herida abdominal penetrante
Sangrado de estómago, recto o tracto genitourinario por trauma penetrante
Heridas por arma de fuego
Evisceración
TRAUMA
ABDOMEN
MANEJO
Indicaciones de laparotomía en adultos
•
1.
2.
Basadas en evaluación radiológica
Aire libre en retroperitoneo o subdiafragmático
TAC contrastada que demuestra ruptura de:
1. tracto gastrointestinal
2. Lesión de vejiga intraabdominal
3. Lesión de pedículo renal
4. Lesión severa de parénquima viceral