Trauma

Published on November 2016 | Categories: Documents | Downloads: 80 | Comments: 0 | Views: 710
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TRAUMA
Dra. Miriam Villada Mena

TRAUMA
• OBJETIVOS
• Identificar la secuencia correcta de prioridades en la
atención médica de urgencia del paciente
politraumatizado

• Aplicar los principios descritos en la REVISIÓN PRIMARIA
y SECUNDARIA en la atención del paciente
politraumatizado

• Aplicar las pautas y técnicas que se deben utilizar en las
fases de resucitación inicial y de atención definitiva en
el tratamiento

TRAUMA

TRAUMA

TRAUMA
• EVALUACION INICIAL
• Preparación
• El triage
• Revisión primaria (ABCDE)
• Resucitación
• Auxiliaries para la revisión primaria y
resucitación
• Revisión secundaria
• Reevaluación y monitoreo
• Cuidados definitivos

TRAUMA
• PREPARACION
• Fase Prehospitalaria
• Mantenimiento de la vía aérea
• Control de hemorragias externas y choque
• Inmovilización adecuada del paciente
• Translado inmediato al sitio más cercano y apropiado

TRAUMA

TRAUMA
• PREPARACION
• Fase Intrahospitalaria
• Tener con anticipación los recursos y equipo
adecuado para manejo:






De la vía aérea
Soluciones intavenosas
Equipo de monitoreo
Personal calificado (ACLS, ATLS)
PRECAUCIONES MINIMAS
(CDC, COT, OSHA)

TRAUMA
• REVISION PRIMARIA

ABCDE
• A. Mantenimiento de la vía aérea y control de columna






cervical.
B. Respiración y ventilación
C. Circulación y control de hemorragias
D. Déficit neurológico (AVDI)
• A. Alerta
• V. Respuesta a estímulos Verbales
• D. Respuesta a estímulos Dolorosos
• I . Inconciente
E. Exposición / control ambiental

TRAUMA
• RESUCITACION

ABC
• AUXILIARES DE LA REVISION PRIMARIA Y LA RESUCITACION

• Monitoreo hemodinámico
• Catéteres urinarios y gástricos
• Monitoreo ventilatorio
• Rx y estudios de Diagnóstico

TRAUMA
• REVISION SECUNDARIA
• No iniciar hasta:
• Terminar revisión primaria
• Se hayan establecido medidas de resucitación
• El paciente demuestre normalización de sus
funciones vitales

• Aquí se realiza un exámen neurológico

completo, incluyendo determinación de la
escala de coma de GLASGOW

TRAUMA
• REVISION SECUNDARIA
I. Historia

(AMPLIA)

• A. Alergias
• M. Medicamentos tomados habitualmente
• P. Patología previa
• LI. Libaciones y últimos alimentos
• A. Ambiente y eventos relacionados con
el

trauma

TRAUMA
• REVISION SECUNDARIA
II. Exámen físico
• Cabeza
• Trauma maxilo facial
• Columna cervical y cuello
• Tórax
• Abdomen
• Perine / recto / vagina
• Músculo esquelético
• Neurológico

TRAUMA

TRAUMA

TRAUMA

TRAUMA

TRAUMA

TRAUMA

TRAUMA
• AUXILIARES DE LA REVISION
SECUNDARIA






TAC
Urografía
USG
Endoscopía y Broncoscopía
Radiografias obligadas ( 3 )
• Cervical / Tórax / Pelvis

TRAUMA

TRAUMA

TRAUMA

TRAUMA

TRAUMA

TRAUMA
• REEVALUACION







Signos vitales
Gasto urinario (0.5 – 1 ml / kg / hr )
Gases arteriales
Alivio del dolor
Resultados laboratorio:
BHC, QS, ES, T. Coagulación, Grupo y RH.

TRAUMA

CRANEO

• Anualmente ocurren aproximadamente 500,000 TCE
en los E.U 10% mueren prehospitalariamente

• METAS: mantener oxigenación adecuada y tensión

arterial suficiente para mantener perfusión cerebral

• TRIAGE: depende de la severidad del daño
• Es importante establecer contacto con el neurocirujano

TRAUMA CRANEO
• FISIOLOGIA
PRESION INTRACRANEANA (PIC)
8 - 12 mmHg
> 20 mmHg
> 40 mmHg

Normal
Alta
Grave

PRESION DE PERFUSION CEREBRAL (PPC)
PPC = TAM - PIC
NL = 70mmHg

TRAUMA CRANEO
• La autorregulación cerebral, mantiene el flujo sanguineo

cerebral (FSC) constante con oscilaciones de la TA 50 - 160
mmHg.

• El Px con TCE pierde la autorregulación y la PPC depende
exclusivamemte de la TAM

TAM 90 - 110 mmHg

Evitamos vasoespasmo

Evitamos sangrado

TRAUMA

CRANEO

• FLUJO SANGUINEO CEREBRAL (FSC)

50 ml / 100 mg / min
20 - 25 cc / 100 mg / min

Actividad eléctrica
cerebral desaparece

5 cc / 100 mg / min

Muerte celular
Daño irreversible

TRAUMA CRANEO
TIPOS DE FRACTURAS
• Bóveda / base
• Lineales / estrelladas
• Penetrantes / no penetrantes
• para identificarlas:
• placas simples de cráneo
• TAC cráneo con ventana ósea.

TRAUMA CRANEO
SIGNOS CLINICOS
• Piso anterior

Equimosis periorbitaria (ojos de mapache)

• Piso posterior

Equimosis retroauricular (sígno de Battle )

• Piso medio

Otorragia

TRAUMA

CRANEO

TRAUMA

CRANEO

TRAUMA

CRANEO

TRAUMA

CRANEO

TRAUMA

CRANEO

TRAUMA

CRANEO

TRAUMA

CRANEO

TRAUMA

CRANEO

Que tipo de lesiones podemos encontrar el
la TAC de cráneo
• Contusiones simples, edema cerebral
• Hematomas intracraneales
• Subdurales - 40%
• Epidurales
- asociados a sangrados arteria





meningea media
Daño axonal difuso
Hemorragia subaracnoidea
Hemorragia parenquimatosa
Cuerpos extraños:
• balas, fragmentos óseos, arma blanca

TRAUMA
Hematoma
subdural

CRANEO

TRAUMA
Hematoma
epidural

CRANEO

TRAUMA

CRANEO

TRAUMA

CRANEO

TRAUMA

CRANEO

TRAUMA

CRANEO

TRAUMA

CRANEO

TRAUMA

CRANEO

TRAUMA

CRANEO

TRAUMA

CRANEO

TRAUMA

CRANEO

TRAUMA

CRANEO

MANEJO EN URGENCIAS

ABC
• Controlar la vía aérea,
• si Glasgow < 8 = Intubación VMC
• Iniciar revisión primaria y secundaria
• Es importante revisar Glasgow, respuesta pupilar,
movimientos extraoculares cada 5 minutos.
• Colocar la cabecera del paciente a 30 grados.
• Tomar muestras de sangre
• NO colocar SNG en pacientes con sospecha de fractura de piso
anterior

TRAUMA

CRANEO

TRAUMA

CRANEO

TRAUMA

CRANEO

TRAUMA CRANEO
MANEJO Y SIGNOS CLINICOS
• LEVE:
• asintomático o cefalea leve, despierto, alerta, Glasgow 14 - 15.







Observación de 12 a 24 hrs.
TAC de cráneo ( si hubo perdida del estado de alerta)
Placas simples de cráneo
Analgésicos
Opcional: Rx columna cervical, perfil toxicológico.

TRAUMA CRANEO
MANEJO Y SIGNOS CLINICOS
• MODERADO:
• Confusos, somnolientos, déficit focal, 10 - 20% caen en
coma, Glasgow 9 - 13.






ABC
TAC cráneo con ventana ósea
Hospitalización
Valoración por neurólogo

TRAUMA

CRANEO

MANEJO Y SIGNOS CLINICOS
• GRAVE:
• Glasgow 3 - 8

• ABCDE
• Intubación orotraqueal y VMC

FiO2 100%

Hiperventilación

• TAC de cráneo
• Lavado peritoneal
• Reanimación con soluciones salinas

TRAUMA

CRANEO

TRATAMIENTO
• SISTEMICO:
• Mantener signos vitales
• Estabilización metabólica:
• glucosa, Na, K, PFH
• Corrección de coagulopatias (PG, PFC)
• Hipotermia

• NEUROLOGICO:
• PIC
• PPC

TRAUMA

CRANEO

TRATAMIENTO
PRESION INTRACRANEANA (PIC)
• El estandar de “ oro “ es la Colocación de “ catéter de
ventriculostomía “ o colocación de catéter de “
Codman “ en parenquima cerebral (previa
calibración).
• Esto nos permite monitorizar la PIC y drenar LCR

TRAUMA

CRANEO

TRATAMIENTO
• Administrar
• Analgésicos
• sedantes
• relajantes

• Manitol (1 gr / kg )
• Hiperventilar al paciente ( PaCO2 30 - 35 mmHg )
• Vasoconstricción mejora FSC y PPC.

TRAUMA

CRANEO

TRATAMIENTO
• OTRAS MEDIDAS
• Anticonvulsivantes
– DFH 20 mg / kg (impregnación)

• Antibióticos de forma empírica
– ( solo si hay heridas abiertas o el TCE es penetrante)
• Cefalosporinas de 3a generación + Aminoglucosidos.

• LAMAR DE INMEDIATO AL
NEUROCIRUJANO

TRAUMA

CUELLO /
ESPINAL

• Cualquier lesión por arriba de la clavicula es indicación
para investigar lesion de la columna cervical
• Se debe buscar lesión de columna con o sin déficit
neurológico en pacientes con trauma múltiple

• FRECUENCIA





55% cervical
15% torácica
15% toracolumbar
15% lumbosacra

TRAUMA

CUELLO /
ESPINAL

LESION MEDULAR
• Causas comunes
• Accidentes vehiculares 40 %
• Caídas 20 %
• Herida por arma de fuego 17 %

• Efecto en otros órganos
• Parálisis de músculos respiratorios
• Parálisis de diafragmas
• Falta de dolor

TRAUMA

CUELLO /
ESPINAL

• Clasificación
• Nivel
• C1 – T1
cuadriplejía
• Abajo de T1
paraplejía
• Severidad del déficit neurológico
• Completa, incompleta
• Movimientos voluntarios
• Reflejo de esfínteres
• Síndrome de cordón espinal
• Morfología
• Fractura
• Fractura-luxación
• Lesión medular sin anormalidades radiográficas
• Penetrantes

TRAUMA

CUELLO /
ESPINAL

• Síndrome de cordón espinal
• Central :
• Perdida de la motricidad de extremidades superiores, comunmente por
hiperextención cervical
• buen pronostico

• Anterior :
• Paraplegia, perdida de sensación de dolor y temperatura, asociado a infarto
medular
• la de peor pronostico.

• Sx de Brown - Sequard :
• raramente visto, hemidisección de la médula
• pérdida motora ipsilateral y pérdida de la propiocepción
• pronostico moderado

TRAUMA

CUELLO /
ESPINAL

• TIPOS ESPECIFICOS DE LESION DE
COLUMNA VERTEBRAL








Sobrecarga axial
Flexión
Extensión
Rotación
Flexión lateral
Distracción

TRAUMA

CUELLO /
ESPINAL

• DIAGNOSTICO
• Evaluación clínica





sensibilidad
motricidad
reflejos osteotendinosos
esfínteres

• Evaluación Radiológica :
• Columna cervical AP y lateral
• TAC
• RNM

TRAUMA

CUELLO /
ESPINAL

TRAUMA

CUELLO /
ESPINAL

TRAUMA

CUELLO /
ESPINAL

TRAUMA

CUELLO /
ESPINAL

TRAUMA

CUELLO /
ESPINAL

TRAUMA

CUELLO /
ESPINAL

TRAUMA

CUELLO /
ESPINAL

TRAUMA

CUELLO /
ESPINAL

TRAUMA

CUELLO /
ESPINAL

• TRATAMIENTO

INMOVILIZACION Y
TRACCION
• Collarin blando
• Collarin rígido
• Filadelfia
• Miami
• Tabla rígida

TRAUMA

CUELLO /
ESPINAL

• TRATAMIENTO
• FARMACOLOGICO
• Antiinflamatorios
• Analgésicos
• Esteroides: Solo si hay evidencia clínica y Rx
de lesión medular,
– En las primeras 8 hrs
• Metilprednisolona:

30mg / kg / en bolo
5.4 mg / kg para 23 horas

TRAUMA

CUELLO /
ESPINAL

CUELLO
• Se divide básicamente en dos tipos:
• Sangrantes
• Penetrantes
QUE TIPO DE LESIONES PODEMOS
ENCONTRAR
• Lesiones de estructuras vasculares
• Cuerpos vertebrales
• Lesión del aparato respiratorio
• Lesión de tejidos blandos

TRAUMA

CUELLO /
ESPINAL

• MECANISMOS DE LESION







Flexión
Extención
Compresión
Machacamiento
Destrucción: Punzo-cortante, Penetrante
Rotación

TRAUMA

CUELLO /
ESPINAL

QUE HACER

ABC
INMOVILIZACION DE CUELLO







Control de la hemorragia
Identificación de lesiones vasculares y tejidos blandos
Buscar enfisema subcutáneo, hemoptisis
Buscar pulsos y hematomas
No colocar sonda nasogástrica, si sospechan lesión de tubo
digestivo
• Sedación y analgesia

TRAUMA

CUELLO /
ESPINAL

• TRATAMIENTO
• ESPECIFICO
• Lesión de via aérea
– Cricotomía / traqueostomía
– Neumokit / Sello pleural

• Sangrado
– Sol. Cristaloides o productos hemáticos
– Interconsultar a Cirugía vascular
– Compresión y pinzamiento

• Lesion de estructuras no vasculares
– Laringoscopía directa
– Aspiración activa
– Endoscopía

TRAUMA

CUELLO /
ESPINAL

• METODOS DIAGNOSTICOS






TAC de cuello
TAC de cráneo
Broncoscopía
Endoscopía
Angiografía de vasos de cuello

TRAUMA

TORAX

• Mortalidad en el año 1800 > 60 %
• Actualmente la mortalidad < 10 %
• Menos del 15 % requieren toracotomía
• La mayoría de los pacientes pueden ser tratados por
procedimientos y tecnicas que están al alcance de
cualquier medico

TRAUMA

TORAX

• REVISION PRIMARIA

ABC
• Evaluación de respiración, venas del cuello, parilla
costal, heridas visibles hematomas, deformidad ósea
• Historia: Antecedentes patológicos
Mecanismos de lesion

TRAUMA

TORAX

TIPOS ESPECIFICOS DE LESION TORACICA

Parilla costal
Hemo - Neumotórax
Diafragma
Esófago

Pulmón
Corazón
Grandes vasos
Miscelánea

TRAUMA

TORAX

TRAUMA

TORAX

TRAUMA

TORAX

TRAUMA
Contusión
pulmonar

Hipoxia

TORAX
Lesion del árbol
traqueobronquial

No hipoxia`
Intubación bronquial selectiva
Colocación de tubo pleural

O2
VMC

O2
Cirugía de urgencia

TRAUMA
Contusión
pulmonar

TORAX

TRAUMA
Contusión
pulmonar

TORAX

TRAUMA

TORAX

TRAUMA

TORAX

• LESIONES CARDIACAS CERRADAS
• Contusión miocárdica
• Dolor torácico
• Arrítmias: Taquicardia, FA, BRHH, Contracciones
prematuras ventriculares, Bloqueo AV
• Hipotensión
• Ecocardiograma: disminución en la movilidad

• Ruptura ventricular / auricular:
• Tamponade
• Estado de choque

TRAUMA

TORAX

• LESION DE GRANDES VASOS
• Ruptura traumática de la aorta: Muerte súbita
• Laceración aórtica
• Manejo: vigilar Hipotensión, cristaloides, sangre,
Valoración por Cirugía vascular
• Métodos Dx
• Placa simple de tórax
• TAC de tórax
• Ecocardiograma

TRAUMA

TORAX

TRAUMA

TORAX

TRAUMA

TORAX

• LESION DE PARILLA COSTAL
• Contusion muscular simple
• Fracturas
Fx costal
Neumotórax, Contusion pulmonar
Fx 1eras 3 costillas Lesion de via aérea y grandes vasos
Fx costal 9-12
Lesion abdominal
2 o más Fx en dos o más
TORAX INESTABLE
lugares
Fx de escapula
Lesion de grandes vasos y plexo
braquial
Fx de esternón
Contusion cardiaca

TRAUMA
Asimetría de
tórax

TORAX

TRAUMA

TORAX

TRAUMA

TORAX

TRAUMA

TORAX

TRAUMA

TORAX

TRAUMA

TORAX

TRAUMA

TORAX

TRAUMA

TORAX

TRAUMA

TORAX

TRAUMA

TORAX

TRAUMA

TORAX

TRAUMA

TORAX

MANEJO INICIAL







Instalación de O2
Signos vitales
Vías venosas periféricas
Analgesia
Toma de muestras para laboratorios
Toma de estudios de imagen

TRAUMA

TORAX

• RESUCITACION INICIAL
Neumotórax

Tamponade

Neumokit
Sello pleural

Choque

Soluciones

Pericardiocentesis

Paro cardiorespiratorio

RCP avanzado

TRAUMA

TORAX

• LESION DE ESOFAGO Y MEDIASTINO
• Son más comunes en trauma penetrante
• Raras en trauma cerrado
• Pueden ser fatales
• Causadas por expulsion forzada de contenido gástrico
• Iatrogénica

• CUADRO CLINICO
• Dolor intenso fuera de proporción
• Neumotórax / Neumomediastino
• Drenaje torácico con restos alimentarios

• MANEJO
• Toracotomía
• Drenaje de espacio pleural y mediastinal

TRAUMA

ABDOMEN

Existen 2 tipos de lesion
• Trauma cerrado





Compresión o lesión aplastamiento
Desgarramiento
Desaceleración
Organos afectados
– Bazo
– Hígado
– Hematoma retroperitoneal

40 – 45 %
35 – 45 %
15 %

TRAUMA

ABDOMEN

• Herida penetrante
• Arma blanca
– Organos afectados
• Hígado 40 %
• Intestino delgado 30 %
• Diafragma
20 %
• Colon 15 %

• Arma de fuego
– Organos afectados
• Intestino delgado 50 %
• Colon 40 %
• Higado 30 %
• Estructuras vasculares

25 %

TRAUMA
• Anatomía externa
• Abdomen anterior
• Flanco
• Espalda

• Anatomía interna
• Cavidad peritoneal
• Cavidad pélvica
• Espacio retroperitoneal

ABDOMEN

TRAUMA

ABDOMEN

• Tiempo de evaluación
• El mecanismo lesión
• Localización
• Estado hemodinámico
• Las lesiones abdominales no reconocidas continuan siendo la
causa de muerte prevenible

TRAUMA
EVALUACION

• Pacientes hipotensos
• Examen físico rápido
• Distención y dolor

• Lavado peritoneal
• Cirugía inmediata
• Laparoscópica
• Laparotomía exploradora

ABDOMEN

TRAUMA

ABDOMEN

EVALUACION

• Pacientes estables
• Exámen físico más prolongado
• Inspección, auscultación, percusión, palpación
• Tipo de herida
– Arma blanca
– Arma de fuego

• Estabilidad pelvica
• Pene, región perianal, recto, vagina
• glúteos

TRAUMA

ABDOMEN

ESTUDIOS RADIOLOGICOS
• En trauma cerrado
• Rx tórax de pie
• Aire estraluminal o subdiafragmático
• Pérdida del psoas (lesión retroperitoneal)

• En trauma penetrante
• Paciente estable
• Rx de tórax
– Hemotórax o neumotórax

• Rx abdomen supina
– Determinar trayectoria del proyectil
– Aire retroperitoneal

TRAUMA
ESTUDIOS CONTRASTADOS
1.
2.
3.

Urografía excretora
Gastrointestinal
Cistografía

ESTUDIOS ESPECIALES
1.
2.
3.

Lavado peritoneal
Ultrasonido
TAC

ABDOMEN

TRAUMA
Ruptura
diafragma

ABDOMEN

TRAUMA

Ruptura
diafragma

ABDOMEN

TRAUMA

ABDOMEN
Ruptura
diafragma

TRAUMA

Gastrotórax

ABDOMEN

TRAUMA
Lesión renal

ABDOMEN

TRAUMA

ABDOMEN
Lesión renal

TRAUMA
Lesión renal

ABDOMEN

TRAUMA

ABDOMEN
Lesión de bazo

TRAUMA

ABDOMEN
Lesión de bazo

TRAUMA

ABDOMEN

Lesión de
hígado

TRAUMA

Lesión de
hígado

ABDOMEN

TRAUMA
Lesión de
hígado

ABDOMEN

TRAUMA

ABDOMEN

TRAUMA

ABDOMEN

TRAUMA

ABDOMEN

TRAUMA

ABDOMEN

TRAUMA

ABDOMEN

TRAUMA

ABDOMEN

TRAUMA

ABDOMEN

TRAUMA

ABDOMEN

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO





Reestablecer los signos vitales
Optimizar oxigenación y perfusión tisular
Delinear el mecanismo de lesión
Exámen físico inicial meticuloso y repetido a intervalos
regulares
• Seleccionar las maniobras diagnósticas
• Mantener alto indice de sospecha de lesiones vasculares
• Intervención quirúrgica inmediata

TRAUMA
MANEJO
• Iniciar el

ABDOMEN

ABC

• Toma de muestras sanguíneas y de orina
• BH, QS, tiempos coagulación, tipo de sangre, amilasa, lipasa,
PFH, HGC (mujeres)
• Niveles de etanol, perfil toxicológico

• Sonda nasogástrica
• Catéter urinario
NUNCA introducir el dedo o isopos en los orificios de entrada y salida

TRAUMA

ABDOMEN

MANEJO
• Líquidos
Cristaloides

Productos hemáticos

Hartman, fisiológica

Paquete globular
Plasma fresco congelado

TRAUMA

ABDOMEN

MANEJO
Indicaciones de laparotomía en adultos


Basadas en evaluación clínica

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Trauma de abdomen cerrado con LPD o USG positivos
Trauma cerrado con hipotensión recurrente a pesar de resucitación
Datos tempranos de peritonitis
Hipotensión con herida abdominal penetrante
Sangrado de estómago, recto o tracto genitourinario por trauma penetrante
Heridas por arma de fuego
Evisceración

TRAUMA

ABDOMEN

MANEJO
Indicaciones de laparotomía en adultos

1.
2.

Basadas en evaluación radiológica
Aire libre en retroperitoneo o subdiafragmático
TAC contrastada que demuestra ruptura de:
1. tracto gastrointestinal
2. Lesión de vejiga intraabdominal
3. Lesión de pedículo renal
4. Lesión severa de parénquima viceral

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