Trauma

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revisión conceptual de trauma

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TRAUMA
Cuando uno vivió una situación que no pudo asimilar, que le superó, y le abruman
sensaciones o imágenes de insatisfacción, un diálogo interno angustiante, emociones
negativas como la culpa, la angustia o el miedo cada vez que recuerda aquel hecho, y
esto sucede más a menudo de lo dignamente soportable, entonces podemos hablar de
Trauma Psicológico.
Cuando disponemos de las capacidades necesarias para asimilar las situaciones que
la vida pone en nuestro camino, entonces “atravesamos” esas situaciones,
aprendemos y nos desarrollamos a través de ellas. Si, por el contrario, se nos
presenta una situación que no somos capaces de asimilar e integrar en nosotros
mismos, porque no disponemos de las capacidades suficientes – y las capacidades
requeridas para asimilar, pongamos por caso, un maltrato cuando somos niños, son
insuficientes o inadecuadas– entonces podemos decir que “la situación nos atraviesa”,
y con ser atravesado quiero decir que la experiencia deja una herida, una marca, una
brecha que rompe y desorganiza la integridad de nuestro ser e impide el desarrollo
sano de nuestra propia existencia. Entonces podemos hablar de Trauma Psicológico.
Aquello que forma parte de nosotros mismos pero no integramos, no asimilamos ni
aceptamos, no comprendemos, queda reprimido, sojuzgado, contenido en cierta
manera, aislado del resto. Todo Trauma conlleva una represión que consume energía
del organismo y resta capacidades al sujeto para afrontar el estrés diario. (BALÓN
SUMERGIDO)
Cualquier defensa que conlleve una evitación del Trauma Psicológico es, a largo
plazo, inefectiva. El enemigo está adentro, nos corroe las entrañas, no podemos
sacárnoslo de encima porque es parte de nosotros mismos, es como un cancer que
extiende sus ramificaciones imparablemente, un cancer que confundimos con un
organismo enemigo y que en realidad es una rebelión de nuestras propias células. La
persona pasa por la vida, pero también la vida pasa a través de la persona, y deja
rastro, a veces huellas indelebles y dolorosas por las que no pasa el tiempo (Traumas
Psicológicos).
FORMACIÓN DE LA FOBIA
La edad con que se vive la situación traumática condiciona el aspecto de la fobia.
Algunas características del contexto temporal y evolutivo, como pueden ser los miedos
típicos de la edad, tenderán a quedar asociados, a través del trauma, a la activación
emocional intensamente negativa, pudiendo instalarse en el futuro como
desencadenantes de la respuesta fóbica.
Es también común que el objeto fóbico tenga características del contexto espacial en
que se vivió la situación traumática (uno pudo vivir una situación traumática en la
oscuridad o en ausencia de un ser querido y desarrollar un miedo patológico a la
soledad o a la oscuridad, cuando el causante del trauma solamente estaba
relacionado
espacialmente
con
el
objeto
posteriormente
fobígeno).
Así el
fenómeno
del
desplazamiento
es
capaz
de
trasladar
el
miedo/repulsión/evitación de un objeto a otro a través de una asociación temporal o
espacial, es decir, contextual. La persona fóbica experimenta la reacción de
miedo/evitación ante un objeto/situación relacionado contextualmente con el
objeto/situación causante del trauma, y no necesariamente hacia el causante directo,
quedando así la relación en cierta medida enmascarada. Este fenómeno conocido
como desplazamiento permite al sujeto, en una situación en la que se ve sobrepasado
en sus recursos de afrontamiento para asimilar la experiencia, alejar su
miedo/repulsión desde un objeto que le produce mayor conflicto hacia otro sobre el
que percibe mayor capacidad y menor malestar. Esta estrategia de la psique que en
un momento determinado puede resultar adaptativa y hasta necesaria, con el tiempo
se convierte en el sostén principal del trastorno fóbico.

Otras defensas implicadas en el caso
La racionalización (hacia la MADRE) consiste en justificar las acciones
(generalmente las del propio sujeto) de tal manera que eviten la censura. Se tiende a
dar con ello una "explicación lógica" a los sentimientos, pensamientos o conductas que
de otro modo provocarían ansiedad o sentimientos de inferioridad o de culpa; de este
modo una racionalización o un transformar en pseudorazonable algo que puede
facilitar actitudes negativas ya sean para el propio sujeto o para su prójimo.
La represión es un concepto central del psicoanálisis que designa el mecanismo o
proceso psíquico del cual se sirve un sujeto para rechazar representaciones, ideas,
pensamientos, recuerdos o deseos y mantenerlos en el inconsciente. De acuerdo con
la teoría de Sigmund Freud, los contenidos rechazados, lejos de ser destruidos u
olvidados definitivamente por la represión, al hallarse ligados a la pulsión mantienen su
efectividad psíquica desde el inconsciente. Lo reprimido constituye para Freud la
componente central del inconsciente. Como decía Freud: "Lo reprimido se sintomatiza"
Retorno de lo reprimido describe el proceso o mecanismo psíquico mediante el cual
los contenidos que fueron «reprimidos», es decir expulsados de la consciencia,
tienden constantemente a reaparecer de alguna manera distorsionada o deformada
(retornando, por ejemplo, como síntomas, sueños, actos fallidos y lapsus o fantasías
oníricas diurnas). Estas formaciones del inconsciente, a través de las cuales opera el
retorno de lo reprimido, constituyen «formaciones transaccionales», es decir, son el
resultado de una suerte de negociación entre la instancia psíquica represora y las
representaciones reprimidas, representantes de la pulsión.

Desde Freud a la actualidad

Las fobias
Para Freud la conceptualización de las fobias, así como la de la angustia,
siempre constituyó un problema. Si bien con la segunda teoría de la angustia
recapituló y puso al día estos dos temas, nunca dejó completamente de lado su
anterior concepción sobre la angustia, y de alguna manera mantuvo también el
lugar de las fobias en su obra.
En los años 1894-95 Freud se interesó en diferenciar las neurosis de
defensa (histeria, neurosis obsesiva y algunas formas de paranoia) de
las neurosis actuales(neurastenia y neurosis de angustia). El contenido de las
neurosis de defensa tenía que ver con ideas inaceptables a la conciencia y que
por lo tanto eran reprimidas, o se efectuaba una "transposición de afectos". En
las neurosis actuales la característica más importante era la angustia.
El problema se presentaba con las fobias. Estas ocurrían en ambos tipos de
neurosis y en todos los subgrupos.
Fue entonces cuando Freud describió cuatro tipos de fobías:
a) Fobias típicas o primarias, que las consideraba como miedos heredados de
la humanidad en general (no constituían necesariamente una perturbación).
b) Fobias histéricas, que constituían miedos de estímulo relacionados con
recuerdos de situaciones traumáticas reprimidas.
c) Fobias obsesivas, que eran miedos que se basaban en el mecanismo de la
"transposición de afectos" de la neurosis obsesiva.
d) Agorafobia y otras fobias contingentes, que surgían de las crisis de
angustia, sin mecanismo psicológico definido, crisis que a su vez eran
elaboradas psíquicamente de manera secundaria. Además, en las agorafobias
habría una regresión a etapas anteriores, pero no aclaró acerca de cuáles eran
las etapas anteriores a las que se refería.
Freud consideró entonces las fobias como manifestaciones de desórdenes
mentales, sin constituir una entidad diagnóstica. Con el análisis de Juanito,
Freud (1905) describió la histeria de angustia como entidad nosográfica que
incluía todos los síndromes fóbicos predominantes y la angustia conectada a
estas fobias era independiente de la angustia difusa.
Juanito era un niño de 5 años que fue analizado por su padre y supervisado
por Freud. La enfermedad comenzó con un sueño de angustia en el cual "la

madre se iba" (4 años y medio). A los pocos días, yendo de paseo con su
niñera, hizo una crisis de angustia (se puso a llorar y quiso que lo llevaran de
vuelta a la casa diciendo que quería estar con su madre). Al día siguiente salió
con la madre, pero estaba asustado y al volver a la casa le dijo a la madre que
tenía miedo que "un caballo lo mordiera".
Al explicar el caso, Freud consideró que la crisis de angustia y la consiguiente
fobia era el resultado del exagerado amor hacia la madre y del consecuente y
reprimido conflicto con el padre. Fue la represión el origen de la angustia y la
fobia (proyección en el caballo) el resultado de su problemática edípica.
Con la segunda teoría de la angustia (1926) la explicación fue diferente. Si
bien se activaron una serie de pulsiones (el deseo de tener a la madre para sí,
el deseo de hacer desaparecer al padre como rival odiado, el deseo de ser
amado por el padre, el deseo de hacer desaparecer a su hermana menor, vivida
como rival), como en la explicación anterior, estas fueron percibidas como
pasibles de llevar a una situación de peligro: el peligro de castración por parte
del padre. La angustia ya no era consecuencia de la represión, sino que estaba
en el yo como señal de angustia. La señal de angustia activaría los
mecanismos defensivos (represión) que lo defenderían de estos deseos. De
esta forma, inconcientemente se produjo un desplazamiento y todos estos
deseos se proyectaron en un objeto externo simbólicamente apropiado: el
caballo. El temor a ser mordido por un caballo era el sustituto de ser devorado
por el padre.
Pero no se ha ganado nada, porque un peligro interno ha sido sustituido por
uno externo, aunque ahora este se puede evitar.
Con relación a la fobia del "Hombre de los Lobos", se trata también de una
fobia a los animales. Freud, a partir de un sueño, pretende probar que la
neurosis infantil tiene una causalidad traumática, a saber una escena de
seducción pasiva. En ambos niños, además de la aparición de la fobia animal,
la secuencia inmediata fue la manifestación de un cambio espectacular de
carácter.
Lo que Freud no vio en Sergei, al que además trató de adulto, fue la debilidad
de sus objetos narcisistas, reforzadores de su identidad (padres enfermos,
nodriza para la cual Sergei ocupa el lugar de un niño muerto, gobernanta
inglesa que lo separa de su nodriza). Su síntoma fóbico no obtuvo respuesta en
su ambiente, por lo cual su neurosis infantil tampoco pudo ser resuelta.
Para Freud la diferencia entre la fobia de ambos niños era que en el segundo
caso el animal que angustiaba no era de fácil percepción, como el caballo,
sino que era conocido a través del relato y la imagen. Esto hacía que fuera más
difícil de simbolizar y desplazar su conflicto en él (Birraux, 1997). Además el
episodio de ansiedad había surgido no después de una crisis de angustia, sino
de un sueño, más bien de una pesadilla. De acuerdo con la autora de

referencian eso plantea más precisamente la cuestión de la relación de la fobia
con la posibilidad de pensar. (Ver más adelante la posición de Birraux respecto
a las fobias).
Sin embargo, las tempranas ideas de Freud sobre la angustia y las fobias
persistieron a lo largo de su obra. En cuanto a las fobias, abordó
principalmente las fobias infantiles animales, y la agorafobia en menor grado.
La idea de la angustia como energía permaneció de modo central en su teoría,
a pesar de la revisión de 1926, y también el mecanismo de los síntomas
fóbicos. La raíz del porqué de las diferentes fobias y de su formación, así
como su relación con la angustia, nunca quedaron del todo aclaradas..
En la literatura psicoanalítica actual se distinguen las fobias del desorden
fóbico, que es una nosología diagnóstica. El desorden fóbico o neurosis fóbica
implicaría: 1) fobia o fobias que constituyen la manifestación más prominente
de dicho desorden; 2) no forman parte de una condición psicopatológica más
abarcativa (esquizofrenia, trastorno bipolar, organización
fronteriza); 3) produce algún tipo de incapacidad funcional. Cumpliendo estos
requisitos, se describen las fobias infantiles y el síndrome agorafóbico.
El miedo de ser envenenado, el miedo de volverse loco, el miedo a los
gérmenes o la suciedad, el miedo a volverse homosexual, a las ideas, a la
enfermedad, tendrían que ver con miedo o fobias pero no constituirían una
entidad diagnóstica, aun si persistieran a través del tiempo. Lo mismo sucede
con ciertos aspectos del sindrome obsesivo compulsivo que a menudo se
refieren como fobias, como por ejemplo el miedo a los gérmenes o a la
suciedad.
Volviendo a los desórdenes fóbicos, las fobias infantiles son un trastorno de
la niñez que aparece frecuentemente, tanto en varones como en niñas, así
como elsíndrome agorafóbico, en adolescentes o jóvenes adultos,
especialmente en mujeres.
Las fobias infantiles aparecen entre los 18 y los 24 meses, y surgen también
muy a menudo síntomas de angustia difusa, anteriores a la fobia propiamente
dicha. A medida que el desarrollo continúa, estas fobias pueden o no
desaparecer.
Constituyen formaciones de compromiso en las que la angustia aparece
asociada a la pérdida de objeto, pérdida de amor o angustia de castración, y el
que va a ser causa del acontecimiento temido cambia de la persona amada a
un objeto externo sustituto, junto a la angustia correspondiente.
No hay una explicación de por qué en los niños pequeños las fobias aparecen
frente a animales grandes, mientras que en niños mayores el objeto de la fobia
son animales pequeños.

Respecto de la fobia escolar, no se ha encontrado un espacio de definición.
(Birraux, ídem). Si otorgamos a las fobias de objeto identificable la
significación de alguna cosa en común, al menos mínimamente, vemos que la
escuela elude esa exigencia. La escuela es un espacio abierto, pero están
también los docentes, los alumnos, los objetos inanimados y muy
especialmente, un lugar donde se impone la obligación de pensar. La fobia
llamada escolar puede ser una agorafobia, o miedo al transporte, a la piscina,
al cuerpo exhibido durante la educación física, a algunos objetos inocentes, o
el miedo a pensar.
El síndrome agorafóbico se caracteriza por la angustia referida a una
cantidad de miedos concientes y medidas preventivas. Puede comenzar
gradualmente o con una crisis de angustia, y estas crisis pueden seguir
produciéndose o no a lo largo de la enfermedad. Aparece junto a estados
depresivos y el miedo a perder el control, de alguna forma. En general surge
cuando la persona, debido a las presiones sociales, se siente obligada a tomar
decisiones con respecto a su vida adulta (entrar a facultad, casarse, tener un
hijo). El fracaso de estos proyectos lo lleva a regresar a temores o estados
mentales anteriores, en los que se reactivan situaciones traumáticas de la
niñez, experimentadas como peligros reales. Se observan tendencias
masoquistas y un severo superyó.
La escuela kleiniana de psicoanálisis plantea en este síndrome, así como en
fobias muy limitantes, como el miedo al envenenamiento o a las
muchedumbres, que se reactivarían angustias paranoides tempranas y
mecanismos de defensa primitivos, como la disociación, la negación y la
identificación proyectiva masiva.
Varios autores (ver monografía de Weiss, 1964) mencionan la necesidad, en
algunos pacientes, de medidas protectoras como bastones, libros, carritos,
animales domésticos y anteojos oscuros, para hacerles más soportable salir a
la calle y que, de acuerdo con estos autores, constituirían un referente yoico.
Mientras que la claustrofobia puede ser integrada al síndrome agorafóbico,
no sucede lo mismo con la eritrofobia, la cual aparece como claramente
diferente de la agorafobia y de las fobias infantiles de la infancia.
En general se trata de pacientes socialmente inhibidos por el temor de que las
personas los observen y que por lo tanto se ruborizan. Tendrían importantes
rasgos narcisistas y a menudo presentan ideas muy cercanas a la paranoia.
También tienen una conflictiva exhibicionista/voyeurística importante.
La sudoración patológica de las manos y/o la cara es bastante similar a la
eritrofobia, ambas formando parte de la clasificación del DSM IV de las
"fobias sociales". Tendrían estos pacientes características similares a los
pacientes con eritrofobia, pero en grado menos severo.

La fobia social puede ser limitada o generalizada (Gabbard, 2002) y tiene una
alta tasa de comorbilidad (69% a lo largo de la vida), estando presentes los
principales trastornos comórbidos (otros trastornos de ansiedad, depresión,
rasgos paranoides, etc.) En ausencia de comorbilidad es raramente tratada por
profesionales de la salud mental. Lo que se describe de estos pacientes es que
han internalizado representaciones de padres, cuidadores o hermanos que los
avergüenzan, critican, ridiculizan, humillan o abandonan. El pudor y la
vergüenza son los estados afectivos centrales y el terapeuta que sintoniza
mejor estos afectos tiene mayor posibilidad de establecer una alianza
terapéutica con el paciente.
La fobia a las arañas, si bien surge en la niñez, parece tener un significado
diferente a otras zoofobias infantiles. Los casos informados de aracnofobia
aparecen en pacientes severamente perturbados, adultos fronterizos o
esquizofrénicos, a menudo con enfermedades psicosomáticas. En general la
araña sería una representación de una madre peligrosa (oralmente devoradora
y analmente castradora) y se piensa que estas fobias surgirían durante la etapa
anal.
Una investigación realizada por Birraux y col. (citada en el antedicho
trabajo de la autora, 1997) mostró que en los pacientes que manifiestan
trastornos fóbicos, las fobias aparecen en situaciones particulares en los cuales
existe un impedimento para poder pensar y sobrevivir.
Mallet (1961) plantea la hipótesis de un punto cero de la fobia, originada en el
terror nocturno y en la pesadilla.
Lo describe así: un estado de desamparo somato-psíquico inconmensurable,
una falla de la capacidad representativa, una función de la fobia que
participaría en lo que el sujeto puede hacer con su existencia cuando las
referencias interno/externas desaparecen.
De esta manera la fobia surgiría cuando aparece un sentimiento de
fragilización de la existencia, de manera crítica o por acontecimientos que
muestran al sujeto su precariedad frente a la vida.
En general los psicoanalistas concuerdan en que las fobias de la primera
infancia y de la adolescencia no dan lugar a evoluciones patológicas. Las
fobias participarían de un movimiento fundamental de estructuración
progresiva cuando el funcionamiento psíquico arcaico es requerido para una
buena evolución, aunque los resultados favorables no son una total garantía de
futuro (ejemplo del Hombre de los Lobos).
En los adolescentes, en la mayoría de los casos, las fobias son transitorias,
aunque en coyunturas excepcionales desencadenan una evolución posterior
severa. La fobia en la adolescencia podría verse como un paradigma de
cualquier negociación narcisista-libidinal, ilustrando los efectos de la

oscilación de los investimentos del yo en el objeto por intermedio de la
calidad y naturaleza del objeto perseguidor.
Las fobias en los adultos están todas parcialmente vinculadas con la amenaza
de la integridad narcisista; por ejemplo después de una enfermedad, de una
pérdida, de una separación, cuando no han sido metabolizadas estas
situaciones traumáticas
La fobia surge en todos los momentos críticos de la existencia, y en
particular cuando la amenaza que se cierne sobre el ser humano vuelve a
actualizar el riesgo de angustias primitivas y de abandono, es decir, cuando los
cimientos narcisistas se ponen en juego. "El fóbico", dice F. Perrier (1964)
"no tiene lugar en la constelación edípica. Se manifiesta en la neurosis infantil
cuando la triangulación y las amenazas de inexistencia se reactivan. De esta
manera la angustia en la fobia expresa un peligro que el yo siente.
¿De dónde proviene la angustia si no es de esta experiencia de omnipotencia
absoluta que se encuentra en el origen del sujeto psíquico? ¿Qué hacer con
ella? ¿Convertirla en temor, tratarla como amenaza externa, vincularla con una
representación que racionaliza su aparición?
La fobia para este autor francés es la expresión del deseo del sujeto de
encontrar representaciones para su vida pulsional peligrosa y amenazante y
que sin ellas se expresaría posiblemente en actos agresivos y en
destructividad.
Existe sin duda un gradiente de manifestaciones fóbicas que depende de la
relación existente entre los referentes del yo y los de los objetos significativos;
pero "el hecho fóbico es siempre una tentativa de elaboración de un conflicto
interno, la función fóbica como estructura da prueba de un deseo del sujeto
por mantener un sentimiento de continuidad y existencia que se le escapa,
buscando el recurso de imágenes de objetos que le permiten pensar sobre sí
mismo".
Tratamiento
Algunos de los casos de agorafobia muestran alivio del síntoma después de
unos meses, pero otros solo después de muchos años de análisis (Compton,
1002). Algunos presentaron otros tipos de síntomas durante el análisis, como
crisis histéricas, por ejemplo, mientras que otros luego desarrollaron
depresiones o neurosis obsesivas.
La impresión general sobre el tratamiento de estos pacientes en la literatura
psicoanalítica es que los síntomas tienden a mejorar durante el curso del
análisis, pero en períodos muy variables y con tendencia a recurrir. Los
estados depresivos son a menudo un problema antes, durante y después del
tratamiento.

Los cambios que ocurren en el tratamiento, por lo menos al comienzo, parecen
estar relacionados con la alteración del tono afectivo de la relación con el
analista; es decir, si el afecto que surge es predominantemente
afectivo/erótico: la "cura por transferencia" ocurre temporariamente. Sin
embargo, esto puede tener un significado más duradero de lo que sugiere el
término "cura por transferencia". La voz del terapeuta puede tener el mismo
efecto reasegurador que el psicofármaco.
El papel de la exposición a la situación temida solo lo mencionan Freud y
Katan, pero fue considerada esencial por ambos. La investigación de otros
informes futuros deberían clarificar más esta cuestión.
De acuerdo con Gabbard (2002), los pacientes con trastornos de angustia
(ataques de pánico, fundamentalmente) requieren una combinación de
famacoterapia y psicoterapia. Aun cuando los pacientes con crisis de angustia
y agorafobia tienen sus síntomas controlados farmacológicamente, suelen ser
renuentes a aventurarse de nuevo a salir al mundo y pueden requerir
intervenciones psicoterapéuticas para ayudarlos a sobreponerse a ese temor.
Ambas cosas pueden ayudar a reducir las recaídas en pacientes con estos
trastornos. Los pacientes del estudio de Wiborg y Dahl (1996) fueron
randomizados en tratamientos de nueve meses de clorimipramina sola y nueve
meses de clorimipramina combinada con quince sesiones semanales de terapia
dinámica breve. Al ser evaluados a las veinte semanas (libres de crisis de
angustia), los integrantes del grupo A, de "solamente medicación" tenían un
índice mayor de recaídas cuando fueron evaluados al final del tratamiento.
Los investigadores sugirieron que la terapia dinámica breve podía reducir la
vulnerabilidad psico-social relacionada con el trastorno de angustia.
Algunos pacientes se resisten a tomar la medicación por el temor a ser
estigmatizados como enfermos mentales, por lo que se necesita la
intervención psicoterapéutica para ayudarlos a entender y eliminar esa reserva
con respecto a la farmacoterapia.
La presencia de trastornos de la personalidad, particularmente en los del
grupo B (antisocial, fronterizo, narcisista, histriónico), ha demostrado que la
medicación afecta adversamente los resultados del tratamiento, y se requieren
siempre abordajes psicoterapéuticos además de la farmacoterapia.
En cuanto a las fobias, se benefician de un abordaje dinámico, además de la
medicación. Es común que los agorafobicos necesiten otra persona
significativa, progenitor o cónyuge, para concurrir a la terapia.
La evaluación de cómo la fobia encaja dentro de la red de relaciones del
paciente debe ser realizada y seguida cuidadosamente. Por ejemplo, en una
mujer agorafóbica, que necesita la compañía de su marido al salir, cuando el
síntoma desaparece, esto puede desestabilizar a la pareja, en tanto el marido se

sienta inseguro de que su mujer salga sola y busque así otros hombres. y
prefiera tenerla recluida en la casa.
.
Raquel Morató de Neme
REFERENCIAS
BIRRAUX, A. (1997) La fobia, estructura originaria del pensamiento. Rev. Urug. de Psicoanálisis, Nº 99
COMPTON, A (1992) The Psychoanalytic View of Fobias, Psychoanalytic Quarterly, LXI, 1992.
GABBARD, G. (2002) Psiquiatría dinámica en la práctica clínica.
FREUD, S. (1895) Neurosis de angustia, SE (1894-96). Psiconeurosis de defensa
(1905) Análisis de una fobia (Juanito), SE
" (1918) Análisis de una neurosis infantil (el Hombre de los Lobos), SE
" (1926) Inhibición, síntoma y angustia, SE
LAPLANCHE, J y J.B. PONTALIS(1971) Diccionario de psicoanálisis, Ed. Labor

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