TRAUMA
TATA LAKSANA AWAL/PREHOSPITAL - Di tempat kejadian
1. Bernafas / ga ga pertahankan jalan nafas + bag mask ventilation
2. Nadi dan detak jantung ? ga CPR
3. Berdarahab eksternal ? ada elevasi (kalo memungkinkan) + kompresi
(kalo ada pake torniquet)
4. Apa ada cedera sinal ? ada protek leher dan spine sebelum di pindah
5. Fraktur ? fiksasi
EVALUASI PASIEN TRAUMA
waktu masuk rumah sakit/ dalam perjalanan harus ditanya riwayat trauma |
misalnya kecelakaan kendaraan : ditanya keadaan cedera kecepatan
kendaraan? Gimana kondisi kendaraan ?posisinya waktu jatuh kehilangan darah
ga? Terapi yang diberikan selama perjalanan ? kalo tau mekanisme kecelakaan
untuk mengarahkan kecurigaan trauma yang tersembunyi + memilih
pemeriksaan lanjutan.
korban trauma harus dilakukan pendekatan sistematis ATLS (advanced
trauma life support) primary survey ( identifikasi + treat lifethreatning),
resusitasi, secondary survey (pemeriksaan fisik yang komperhensif u/ deteksi
cedera + prioritas life threatning) , menegement definitif.
PRIMARY SURVEY
ABCDE airway, breathing, circulation, disability, exposure/environment
1. Airway kasih Oksigen dengan high flow nasal canula (10-12 L/min)| 100
nonbreath mask| bag mask ventilation + pulse oxymetry (harus segera
dikasih) | u/ pertahanan jalan udara harus dipikirkan dia ada cedera
cervikal/ ga curiga kalo terjadi penurunan kesadaran dan trauma (blunt
trauma) di atas klavikula. | penilaian u/ liat ada ga obstruksi dr sal nafas
inspeksi benda asing yang menyumbat? Ada ga fraktur di facial, jaw
dan trakelaring – menyebabkan kehilangan patensi dr jalan nafas? | teknik
u/ pertahankan jalan nafas chiblift/jaw trust.
klo korban cedera kepala berat + penurunan kesadaran dengan GCS
<8 perlu definitif airway orotrakeal/ nasotrakeal kalo ada gagal
nafas/ pernafasan ga adekuat secepatnya surgical cricothyroidotomy.
2. Breathing oksigenasi dan ventilasi harus adekuat liat ekspansi
dinding dada, suara nafas, takipneu, krepitasi dari fraktur kosta,
empisema subkutan, penetrasi/ luka terbuaka? harus diseteksi lifetreatening pulmonary injury pneumotorax, open pneumotorax, flail
chest, masive hemotorax.
tension pneumotorax udara erperangkap di cavum pleura bahaya
merubah posisi mediatinum, mengganggu VR, oklusi jalan nafas.|
temuan klinis distensi vena jugular, penurunan suara nafas pada daerah
yang terkena, perkusi hipersonor, trakea menjauh dr daerah yang
cedera. Cianosis manifestasi lambat| harus segera dekompresi
large bore needle/plastic intervenous cannula intercosta 2 midclavikula.
ubah tensien jadi simple boleh dilepas kalo uda toracostomy.
Open pneumotorax luka terbuka hubungan bebas atmosfer dan
rongga pleura gangguan thoracis bellows dan ekspansi paru
hipoventilasi | Terapi emergency menutup luka sterille dressing tape
3 side/ yang lain klo gadayang steril| definitif chest tube untuk
reekspansi paru + surgical u/ tutup defect. Masif pneumotorax intubasi
+ ventilasi positif.
Flail chest fraktur tulang iga 3 | gerakan paradok krn gangguan
ekspansi| kalo segmen besar buuh ET + ventilasi mekanik | kecil
segmen yang kena suplement oksigen dan analgesik.
3. Circulation
Biasanya cukup elevasi/kompresi local| kompresi di mayor arteri axilla,
antecubital space, wrist, proin, poplitea space, ankle kontrol – klo
perdarahan di bawahnya. | klo gagal (perdarahan mayor) bisa pake
torniquet tapi bisa bikin irreparable vaskular/ kerusakan neurologik
harus dibuka tiap 20 menit selama 1-2 menit. (dikasih tau – TK – plus
waktu pake TK + tempatnya ditanai)
Vascular Access and resusciation
Trauma segera pasang large caliber peripheral IV cateter u/ kasih
cairan kristaloid | shok kasi min 2 14-16 gauge peripheral IV line
fossa antecubital | sampel darah harus diambil untuk liat gol +
crossmatch kalo belum ada.
Kristaloid harus segera dikasih dewasa 2 L RL/normal saline|| anak
20 ml/kgBB | respon + RL 2 L | pasien yang TD ga respon/ respon
tapi jatuh lagi infus kristaloid segera diganti dengan darah (transfusi)
| awal 2 PRBC | klo transfusi masive >10 unit pRBC perlu kasih
plasma FFP buat menghindari koagulopathy | perbandingan - 1:1/2:3 ||
platelet juga dapat mengurangi mortalitas dikasih/5 PRBC.
Monitoring __. Kontinus cardia EKG | TD noninvasive| pulse oxymetry |
vital sign (temperatur crucial) akral.
4. Disability
GCS (Glasgow coma Scale)
5. Exposure/Environment
Semua pakaiannya harus dilepas (dipotong klo perlu) hindari
pergerakan yang ga penting| lepas helem/proteksi lain u/ cegah trauma
lebih| semua permukaan kulit harus diliat identifikasi apa ada trauma
lain|
RESUSCITATION PHASE
> SHOCK
Perfusi jaringan yang ga adekuat | manifestasi pucat, keringat dingin, lemah,
pusing, takikardi, hipotensi, haus, air hunger, kehilangan kesadaran. | derajat
shock harus dinilai u/ panduan resusitasi.
SHOCK HIPOVOLEMIK
karena kehilangan darah/plasma | awalnya dipertahankan dengan
vasokonstriksi| penyebab tersering perdarahan masiv + lama, severe crush
injury, mayor fracture, extensive burn.
CLASS I ringan mekanisme konpensasi perfusi adekat gada perubahan
kulit/fisiologi
CLASS II moderate kulit + ekstremitas pucat + dingin karena release
epinefrin| tekanan darah sistolik masih dipertehankan mendekati normal tp UO
berkurang.
CLASS III severe diphoresis, UO berkurang signifikan, hipotensi || gangguan
fungsi cerebral agitasi, disorientasi, kehilangan memeori.
CLASS IV hipotensi + kehilangan kesadaran + anuria.
Pada pasien shock harus segera dikasih balanced salt solution RL
sampai tanda shock hilang + urin output normal| jika shocknya karena
kehilangan darah kasih transfusi darah| muali 2 unit uncrossmatch O (-) kalo
ga ada yang crossmatch| resusitasi tambahan dengan kristaloid/darah
tergantung penyebab kehilangan vol + responnya||
Resusitasi sukses hangat, kering perfusi baik | urin output 30 – 60
mL/h / 0,5-1ml/kgBB/jam| perubahan sensorium| improve pH, minimization base
deficit AGD.
prinsip u/ mengukur drajat shock TD dan pulsasi kurang reliable dari
UO|| pada pasien muda/ atletik mampu mempertahankan tekanan darah
ketika moderate compensatory shock |
ga oliguria belum tentu ga shock pada pasien osmotik diuresis alkohol,
glukosa, manitol, IV kontras.
TES LABORATORIUM
Setelah IV cateter blood typing + crossmatching | pasiennya punya riwayat
penyakit ginjal, hepar, jantung pake diuresis/antikoagulan cek elektrolit +
koagulasi parameter| AGD u/ liat asidosis + base difisit PO2 dan PCO2 |
blood gross urin perlu abdominal CT scan – kasus tertentu cytogram,
uretrogram |
IMAGING STUDIES
Foto polos torax abdomen | cervical injury lateral C-spine film, CT scan
bagian leher | FAST (focused assessment with sonography for trauma) u/
tentuin hemoperitoneum/ cardiac temponade | kalo ada hemoperitoneum (+)
indikasi laparostomi eksplorasi| Pasien stabil/FAST (-) indikasi CT scan.
pasien mekanisme blunt aortic injury + abnormal dr chest radiograph CT
scan /aortografi
pasien ga sadar, nyeri daerah servical, neurologic deficit cervical spine CT
lebig parah CT scan di head.
cedera critical torax dan abdomen uda stabil baru dilakukan radiografi
long bones, noncervical spine.
SECONDARY SURVEY and PATTERNS OF INJURY
crushed pelvis laserasi post uretra, bladder, vagina, rectum.
crush chest ruptur spleen, liver, diafragma.
luka penetrasi chest isi vicera abdomen + torax
TRAUMA ABDOMEN
sepsifik tipe blunt/penetrating? | Blunt area rural lebih banya;
penetrating banyak di urban || Blunt mekanisme rapid deceleration
potensi noncompliant organ liver, spleen, pankreas kidney fraktur
parenkim; penyebab terbanyak kecelakaan penggunaan pengaman
mengurangi cedera kepala, dadad dan organ solid tp berhubungan dengan
cedera pankreas, mesentric dan intestinal krn kompresi kolumn spinal
misalnya seat belt releated contusio of abdominal wall|| Penertating banyak
di bowel|| Hemoperitoneum kadang ga menimbulkan manifestasi klinis dr
iritasi peritoneum khususnya yang distracting injury + penurunan status
mental.
kematian karena cedera abdomen kebanyakan karena perdarahan berat
dan koagulapathy, sepsis. || setelah pem fisik FAST + portable radioraph pelvis
+ chest liat tempat perdarahan --> pada pasien unstabil + FAST ga adekuat u/
liat perdarahan peritoneal lavage|| setelah di FAST (-) + stabil CT scan || klo
dia FAST (+) /peritoneal lavage + hipotensi persisten laparotomy eksplorasi.
TRAUMA PENETRASI perlu eksplorasi ada tanda shock + ga respon cairan
resusitasi 2L, cedera organ berongga (dapat menjadi sepsis klo ga segera
ditangani abdominal tenderness + WBC meningkat+ demam), pasien dengan
tanda peritonitis/sepsis, luka tusuk di bawah chest, gunshot.
perdarahan masiv laserasi pembuluh darah mayor/hepar| ga masif
spleen, pankreas, ginjal kecuali kalo kena arteri mayor ex: arteri renalis.
BLUNT TRAUMA FAST cepat, akurat dan bisa diulang u/ identifikasi
pengumpulan darah dan cairan yang abnormal fokus cavum peritoneal tp
juga diliat di pericardim dan pleura area : RUQ, subxipoid, LUQ, pelvis.
awalna kebanyakan RUQ ½ + | pasien ga stabil + FAST (+) laparotomi
eksplorasi.|| ga indikasi laparotomi peritoneal lavage, CT scan, laparoscopy
diagnostik.
PERITONEAL LAVAGE
U/ deteksi ada ga perdarahan di intraperitoneal |
Indikasi Nyeri abdomen/tenderness, fraktur iga bawah, hipotensi yang ga
bisa dijelasin, fraktur spinal/pelvis, paraplegia/quadriplegia, penilaian terlambat
+penurunan status mental karena cedera neurology/intoksikasi.
cara insisi infraumbilikal (hamil supra) masukin kateter (pendekatan
tertutup trocars) kasih salin 1 L biarin keluar karena gravitasi
minimal u analisis 200 mL.
COMPUTED TOMOGRAFI
noninvasive, qualitative, sensitif dan akurat u/ diagnosis cedera intra dan
retroperitoneal| ga boleh dilakukan pada keadaan unstabil|
LAPAROSCOPY stabil pasien dengan trauma penetrasi | terapi perbaiki
cedera di bowel dan diafragma| screening pasien stabil dengan abdominal blunt
trauma|
LAPAROTOMY EKSPLORASI indikasi utama peritonitis (krn blunt trauma) |
perdarahan intraabdominal| cedera lain sering berhubungan dengan cedera
intra abdemon.
Eksplorasi abdomen emergency pasien shock hipovolemik (curiga perdarahan
inraabdomen). |cedera lain yang berhubungan trauma intraabdomen fraktur
iga, pelvis, cedera dinding abdomen, fraktur torakolumbal spine.