XGR Giese SFI

Published on 5 days ago | Categories: Documents | Downloads: 0 | Comments: 0 | Views: 48
of x
Download PDF   Embed   Report

Comments

Content

 

~3 25 25    2  9

PAGE

SUPREM SUPRE ME CARER ERS S

15 15:: 32

NEBRASKA

POSTMAR K

 r

D AT AT I :

ACCOUNTABILITY AND DISC DI SCLO LOSU SURE RE CO COMM MMIS ISSI SION ON 11th F lo lo or or . S ta t a te te C a pitol P.o. Box 95086 Lin inco coln ln,, NE 68 6850 509 9 (402 (4 02)) 47 471 1-2522

ST

T

M

NT

NUMflf;S .

¥ r;.L i O f f fl~~ fl~~'' N ~ , r

f\t.L.,

i' if

 

F INA NCIA L INTERESTS

IJ

= 01(

~,940{63

MICR CRO OFILM

O

B E F O R E C OM O M PL P L E TI T IN G R EA E A D F IL I N G R EEQ Q U IR IR E M E N TS TS

 

 1

~ o n 9 1 1 ?  R 2 6

 ~    ~

p   l 4 . s~ v V

A rTn n f'f'  ..., ...,Ji Ji-ll1 'l   ;:J[' IIL   rT •...•tV • l  t    T Y &  liol   UV [. Ii  '  't'L t'L 'HilS l· L ./0· ' t'. '.' 'I' - SIO'l r, t H :   C· ,.tIit.. .

N AD A D C F O R M C -1

• C andi andidd a te te s f o r d es es ig ig na na te te d o ffff i c es es a nd nd h ol o lders o f d e s I g n a te te d o f fifi ce ce s a n d p o si sit io io n s m us u s t f i le le t h is is s ta ta te te m e nt nt , S e e S e ctions 1A a n d 1 B o f t h e i ns ns t ru ru c t io io n s . • • C an a n di di d at at es es ( in cl clu di di n g in cu cu mb m b en en ts ts ) s ub ub je je ct ct t o t hi h i s f ilil in in g r eq eq u irir em em e n t m u s t t ile w i t h t h e C om o m mi m i s s io n a nd nd w itit h t h e a pp pp ro ro p riria te te e le ct i o n o ffff ic ic ia ia l ( S e e In st st ru ru c tions) tions).. • D es e s ig ig na na te te d o ffff i o eh e h o ld ld er e r s a nd nd h o ld ld e rs rs o f d e s ig ig n a t~ t~ d p o s itit io io n s must fifill e this s ta ta te te m e nt nt w i t h t h e C o mmiss mmissio io n a nn nn ua ua llll y . • D ol oll a r v a l u e s n e ed ed n o t b e r e po po rtrt f o r a ny ny i t e m, m , e xc xc ep ep t I t em em 11. • P er e r s on on s w h o f a ilils t o f ile a s r e cu cu irir e d i s s ub ub ie ie ct ct t o a c iv iv ilil o en en ah ah v o f UD t o $ 2 0 00 00 . JTEM 1 1Y O U R N A M E , A D D R E S S A N D P H ON ON E N U M B E R  

Name

LAST

Add Ad dress

FIRST

500 B RO R O A DM DM O O R

T el e l e ph p h o ne ne N o .

J

ROBERT

GIESE

I O C C A S IO N

FIL..IN ING G (C (Che hec ck Ap Appr prop opri riat ate e F O R FIL

o A c a ndnd idid atat e

NE

SSIOUXCITY CITY

D R IV IV E

S TR E E T A DD D D RE R E S S OR ~ UR U R A L R O UT UT E

ITEM 2

40 2 - 4 94 - 4962

MIDDLE STATE

S8776 ZIP ZI P CO CODE DE

Box) Bo x)

o L efef t

f o r e le le ct ct i v e o ffff i c e

ce h o ld ld e r'r's or s t a t e e m p lo y e e 's r e p o r t D A n n u a l o f fifi ce

~

o ffff ic e o r p os os itit io io n N ew ew ly a p p o in t e d t o o f f ic e o r p o s i t i on

I O FFFF IC E

elec ecte tedf dfap apPo Poin intl tl d of offi fici cial als s and and state employees. H E LD LD & T E R M O F O FF F F I C E ( In c u m be be n t el IB of ins instru tructi ctions ons)) L iiss t t hh~~ o ffff ic ic e o r p o si sit io io n yo u c u rr rr en en t ly ly h O l d w h ic h requires th is f il in g. g. I f yo u h a v e le ftft o ffff ic ic e , l i s t t h e o f fifi ce ce y o u h e ld . IT E M 3

o s itit io io n : Office o r P os

S T A T E L E G IS L A T U R E

Term:

2

9

BEGINS

N am am e o f C ity , County, District, o r S ta ta te te A ge g e nc nc y:

D I S TR TR IC IC T

S ee

EN DS

17

I O FF F F IC E S OU O U GH G H T (Candidates o n ly . S e e 1 A of ins instru tructi ctions) ons)

I1l:M4

L is is t t h e o f f ic e s ou ou gh gh t w hi h ic h r e q ui ui r e s t h is is f ili n g . Offfice Of ice:: N am a m e o f C itit y , C ou o u nt nt y , D is is trtr i c t . o r S ta t a te te O fff f ic e: e: ITEMS

R I O D C O V E RE R E D B Y T H IS IS S TA TA TE TE ;M ;M I : N T I E RI

T h ls s ta ta te te m e n t m us us t coVElr a U financ financiia l in t e r e st st s f o r t h e e nt nt irir e p re re ce ce di din g c al al e nd nd ar ar y ea ea r a nd nd n ot ot ju st st a s o f y e ar ar - e nd nd . If y ou ou h av av e leftt of f ice lef ice,, t h is is s ta ta te te m en en t m u st st c ov o v er er a n f in in an a n ci cia l in te te re re st st s f r o m t h e e nd nd o f t h e c al a le nd nd ar a r y ea ea r f or or w h ic ic h y ou o u p re re vi vi o us us ly ly f ilil e d I.I.llP t o a nd nd includ in g t h e d a te te y o u le ftft o ffff ic ic e. e.

~

T h is is s t a t e m en e n t c o v e r s t h e pr prec eced edin ing g ca cale lend ndar ar year January1 t h ro ro u g h D e c e m be be r 3 1 ,

 

L e f t o f f ic e , t h is is s t a t e m en e n t C Ov O v e r s t h e p e r io d J a n u a r y 1 ,

2

8

to ( D AT A T E Y OU O U L E FT FT O F F1 F1 C ~ O R POSITION)

f

,

4

 

~3 26 2

9

I T E M 6   S O UR U R C ES ES O F I N C OM O M e O F O VE VE R

P AGE

SUPREME SUPREM E CAR CAR~ ~RS

16:32

1 .0 0 0

2

4

I

I nc nc om om e in cl cl ud ud e s m o ne ne v o r a n Y otMr f or or m o f r ec ec om om p en en se se e o ns ns titi lu lu titi nl nl l i nc nc om om e u nd nd e r t h e I n te te m al al R e v en en u e C o de de , ( S ee ee d e fifi ni ni titio n s} s} N a m e a n d a d dr dr e ss ss o f a n y s o ur ur ce ce * ( In In c ltlt A d in in ga ga n i nd nd iv iv id id u a l,l, b u si si ne ne s s, s, L is is t t h e n a tu tu re re o f t ilil e s ou ou rc rc e' e's b u si si ne ne ss ss a nd nd t h e n a tu tu re re o f t ilil e 9 ~ l'l'V ie ie e syo u b od od y o f g ov ov er er nm nm en e n t,t, p ol ol it ic ic al al s ub ub di dil l is io io n o r b od od y c or or p or or a te te ) f ro ro m r en en de de re re (l(l o r t ilil e c irir cu cu ms m s ta ta nc nc es es u nd nd er er w h iC iC h i n co co [email protected] m @w as as r ec ec ei ei v ed ed . N O T E: E: 0 0 n o t w h om om i n co co me m e o f o ve ve r  1 000 w a s r e ce ce iv iv e d, d, l i s t t h e a m ou ou nt nt o f t h e in co co ma ma . 1. H YN Y N E~ E ~ , I N C. C. ta) ta ) EMPLOYER 5820 W ES E S TO T O WN W N P KW KW Y

W ~S ~S T D ES E S M OI O I N E S, S , IA 50266 2, )

C IT IT I'I' O J: J : S O U T H S IO IO U X C IT IT Y

2 a .)

E M P LO YE R

1 6 1 51 51 $ 1 A V E S OU O U TH T H S IO IO U X C IT IT Y, Y, N E 6 8 7 76 76 3.

3a.  3a.

4. 

4a..) 4a

 

'- ~'

  N O T E: E : IF IN CO CO M E R ES E S UL U L T E D F R OM OM E M P L O Y M E N T B Y , O P E RA R A TI TIO N O F O R P A RT R T I C IP A TI TI O N I N A P R oP oP R IE IE TO TO R SH S H IP IP , P A RT R T N ER E R SH S H IP IP , C O R PO P O R AT A T I O N O R O T H ER E R P E RS R S ON O N . L I S T T H E S AM A M E A S T H E S OU OU RC R C E O F IN CO C O M J; J; : . B UT U T N OT O T T HE H E P AT A T RO R O NS N S , C U ST S T OM O M ER E R S, S , P A T I E N T S, S, OR C L IE IE N T S T H E R E OF OF .

I T E M 7 I B US U S I N E S S E S W IT IT H W HI H I C H Y O U A RE R E A SS S S O C IA TE TE D

S e e d ef ef i n i t i o n s )

N a m e a n d a d dr dr es es s o f a llll b u si si ne ne ss ss es es , o rg rg a ni ni za za titi on on s, s, o r a s so so c ia ia t io io n s ( p ro ro f itit a n d n O I 1 - p r o f i t)t) w itit h w h ic ic h y ou ou h e ld ld a p os os R lo lo n o f o ffff ic ic er er . d irir ec ec to to r,r, li mi mi te te d l ia ia bi bi lilit y c om om p an an y m e m be be r.r. p a rtrt n er er , o r s t O C kh kh o l de de r a nd nd en y e nt nt itit y i n w h ic ic h y ou ou n el eld a p os os itit io io n o f t ru ru st st ee ee . S u ch ch r e po po rtrt in in g i s r e qu qu irir e d b as as ad ad G99ocii   ticns wh ic h a re o n w h et et h er er in co co me m e WI I S re~ived re~ived.. Y o u n ee ee d n ot ot r ep ep o rtrt b u si si ne ne ss ss G99oc re o th th e rw rw is is e l is is te te d u nd nd e r I te te m 6 . N a m e a n d A d dl dl '1 t $s $so f B U $ i n e ss ss o r O r ga ga ni n i z:ation N a t u re re o f A s s oc oc ia ia t io io n I 1.)

13.

2.)

2a . )

3.

3a.

4.)

48..  48

5.

53.

S. )

ea.)

7,

7a).

01\

t h e p O S itit io io n h e ld ld , no t

 

~3 25 2

ITEM 8

I

9

1 5: 5: 3 2

S UP RE RE ME CAR

P AGE

E RS RS

3

4

REAL PROPERTY OF THE FILER IN NEBRASKA (Real property valued at legs than $1,000 and your personal residence need not be rep report orted. ed.))

L i s t a llll r e al al p ro ro p er er t y i n y ou ou r n am am e o r i n w hI h I c h y o u h av a v e a d irir ec ec t o w ne ne rs rs h ip ip i n te te re re st st . T h e d es e s cr cr ip ip titi o n r eq eq ui u i r ed ed m u st st b e s uf uf ftft O ie ie nt n t t o i dentify t h e l o c a t i o n o f t h e p r o p e r t y . E xc xc e p t i o n $ ; Y ou ou n e e d n o t r e p o r t r e a l e s t a t e o w ne ne d b y a b u s i n e s s l i s t e d i n I t e m 6 o r 7 , y o u r p e r s o n a l r e si si d en en ce ce o f r e al al p ro ro pe pe rtrt y v al al u ed ed a t l e ss ss t ha h a n  1 ,000, P e rs rs on on al a l r es es id id en e n ce ce r ef ef er er s t o y ou ou r p riri n ci c i p al al d w el el lili n gg- h ou ou se se a nd n d a dj d j a ce ce nt n t l a nd n d u se se d f ot ot h o us us ee- ho h o ld ld D ur u r oo oo se se s, s, s uc uc h a s l a wo wo s a nd nd n ar ar de de ns ns , N at a t u re re o f P ro ro p er er t y L o ca ca t io io n o f P r op op e rtrt y ( De scri scripp tio tio n O rA ddre ddress ss ( su su c h a s : a g riri cu cu ltlt ur u r a l,l, c o m m er er ci ci al al , industr industria' ia',, residen residential tial-rental -rental))

ITEM 9

I OT OTH HER FI FIN NAN ANC CIA IAL L IN INTE TERE RES STS AND PRO ROP PERT RTY Y HE HELD LD DU DURI RING NG THE PERI RIOD OD OF TH THIS IS STAT ATEM EME ENT

WHICH EXCEEDED A FAIR MARKET VALUE OF $1.000 AT ANY TIME DURING THE REPORTING PERIOD ( a ) L iiss t t hhee n a me m e s a nd nd a dd dd r e ss ss es es o f t~ i n st st itit ut ut io io ns ns i n w h ic ic h y ou ou h ad a d c he h e ck ck in in g a nd nd s av av in in gs gs a cc cc ou ou nt nt s a nd nd c er er titi f ic ic at at es es o f d ep ep os os it. it. Address

Financi.ellnstitution S I O U X L A N D F E D E R A L .C R E D I T U N I O N

87 76 76 S O U T H S I O U X CITY, N E 6 87

VANTUSaANK

S O U T H S I O U X C I T Y , N E 68776

MIDWESTHERITAGESANK

CHARITON, IA50049

PRINCIPAL. FINANC IAL.G R O U P

D E S M OI OI N ES E S , IA

( b) b) L is is t th e n a me m e s o f th e i s su su er er s o f a llll s to to ck ck s, s, b on on ds ds , a nd nd g ov ov er er n me m e nt nt s ec ec ur ur i t ie ie s, s, n ot ot o th th e rw rw is is e l i s te te d u nd nd er er I t e m s 6 o r 7 . HYNEE

INC.

( c ) D es e s cr cr ib ib e o th th e r p ro ro pe pe rtrt y o wn w n ed ed o r h e ld ld f or or t he h e p ro ro du du ct ct io io n o f i n co co me m e n ot ot o th th er e r wi wi s e d is is cl cl o se se d i n I t em em s 6 , 7 , 8 o r 9 (a (a )( )( b ).). I n cl cl u de de l e as as eh eh ol o l d s a nd nd o th th er e r i n te te re re st st s i n r ea ea l e st st at e , p ro ro m is is so so ry ry n ot o t es es a nd n d o th th e r O b lili g at at io io ns ns o w ed ed t o y ou ou , b en en ef e f ic ic ia ia l i n te te re re st st s i n t ru ru st st s a nd nd estates,, c as estates a s h v al al u e l i f e i n su s u ra ra nc n c e. e. I R A s, s, d ef e f er er re re d I nc nc om o m e a nd n d r et et irir em em e nt nt p la la ns n s . E x c e pt pt io io n : D o n o t:t: i nc nc lu lu d e a c co co u nt nt s r ec ec e iv iv a bl bl e, e, inventory , f ix ix tu tu re re s a nd nd e qu qu ip ip me m e nt nt o wn w n ed ed o r u se se d by a b us us in in es es s l i s te te d i n I t em em s 6 & 7 o r h o us u s eh eh o ld ld g oo oo ds d s , p er er so so na na l a ut ut om om o bi bi l e s a nd nd e th th e r t an an Q ib ib le le o er e r so so na na t o ro ro oe o e rtrt v u nl n l e ss ss s uc uc h prooe-rtv w as as h el e l d ~rimarilY fo r s al a l e o r e xc xc h an an ge ge . HV-V~~ T R U S T ~ U N O

 

~3 26 2

I1 EM 10

9

I

S UP U P RE R E ME ME

16:32

CREDITORS

PAGE

CAR   T E R S

TO W H O M $1,000 OR MORE WAS O W E D OR G U A R A N T E E D

Y O U R I M M ED ED IA T E

F A MI MIL Y .

BY YOU OR A ME MBE R

 4

4

OF

E xc xc e p t i o n ; L o a n s f r o m a r e l a t iv e O In In d la la n d c o n t r a c t s w hi h i c h h av av e b e e n re c o r d e d w i t h t h e C ou ou n t y C le le r k o r R eg e g i ~ t e r o f D e e d s MEld n o t b e r e p or or t e d , A cc cc o un un ts ts p ay ay a b le le . d eb eb ts ts a riri s i n g o uutt o f r e t a i l in st st a llllm en en t t r a n sa sa ct ct i o ns ns o r l o an an s m ad ad e b y a f i n a n ci ci a l i n st st i t ut ut i o n i n t he h e o rd rd in in ar ar y c o u r s e o f b u s in e s s n e e d n o t b e r e p o rt e d . Address

N am e

ITEM 11 : .: - ::

I

S O U R C E S O F GIFTS O F A V A L . U E OF M O R E THAN $100 R EC E C E IV IV E D (See (Se e defi definit nitioO ioO$) $)

N am am e a n d a d d r e s s o f D o n o r

BERT s LEONARD J A C K S O N , NE

GILL

O cc cc u p a t io n Donor

o r n a t u r e o f b u s in e s s o f

BUSINESS

OWNER

E XC XC E P T

G I F T S FROM R E L . ATIVES.

V al alu e o f G ifif t ( S ee e e K ey e y B el elo w )

· D es es c riri p titio n o f G ifif t a nd nd C irir c u m st st a nc nc e s o r O cccc a si si o n f o r Gift

B

DINN DI NNER ER ME MEET ETIN ING G

C h oo oo se se V al al u e: e: C h oo oo se se V al al u e: e: C h oo oo se se V al al u e: e:

Choose Value Value:: Choose

Value:: Value

C h oo oo se se V al alu e: e: Choose T h e m on on e t a r y

v a l u e o f e a c h g i f t s h al al l b e c a t e g o r i z e d

V a lu e c o l u m n t h e l e t t e r w h ic ic h c o r r e s p o n d s A ) $ 1 0 0 .0 1 t o $ 2 0 0 '

IT E M 1 2

t o t h e v a lu e c a t e g o r y o f t h e g i f t . T he h e v a l u e c a te te go go r i e s

F o r e a c h r e p o r t e d g if t in s e r t in t h e a re :

O F F IL E R A N D D A T E .

I h er e r e by by s t a te te t h at a t I h av a v e u se se d a l l r e a so so n ab ab le le a n a c om om p le le te te .

(S i g n< n< ltlt ur ur e o f Filer)

b a s e d o n t h e g o o d f a it h e s t i m at at e of t h e f il e r .

B ) $ 2 0 0 .0 1 t o $ 5 0 0 ' C ) $ 5 0 0 .0 1 t o $ 1 0 0 0 · D } $ 1 0 0 0 .0 1 o r m o re .

I S IG N A T U R E

~~

Value:

d ilil ig en en ce ce i n t h e p re re p ar ar a t i o n

o f t h i s Statement a n d t h a t t o t h e b e s t o f m y kn know owle ledg dge e It is t ru ru e

;;J~Z6 ~ ;;J~Z6  ~  7 (bate)

Sponsor Documents

Or use your account on DocShare.tips

Hide

Forgot your password?

Or register your new account on DocShare.tips

Hide

Lost your password? Please enter your email address. You will receive a link to create a new password.

Back to log-in

Close